Desempenho do teste Widal e da cultura de fezes no diagnóstico da febre tifóide entre pacientes suspeitos em Dar es Salaam, Tanzânia
Métodos
Desenho do estudo e área de estudo
Este foi um estudo transversal realizado de junho a setembro de 2018 nos Hospitais de Referência Regionais Amana, Temeke e Kinondoni em Dar es salaam, Tanzânia. Foram inscritos consecutivamente 158 pacientes com pedidos de exames Widal de médicos após a obtenção do consentimento informado verbal e escrito.
População estudantil
Pacientes entre 5-82 anos de idade que freqüentavam a clínica do Hospital de Referência de Dar es Salaam, suspeitos de ter febre tifóide por seus médicos assistentes.
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Recolha e processamento de amostras
Tecnologista bem treinado coletou 5-10 mls de amostras de sangue venoso assepticamente, dependendo da idade do participante. 3-8 mls, dependendo da idade, foram inoculados diretamente no caldo e 2-3 mls foram coletados em tubos vacutainer simples para widal.
Uma colher de amostra de fezes foi coletada em recipientes limpos.
Tifóide de teste laboratorial
Testeidal
Utilizamos soro para detectar antígenos O e H específicos. Uma gota de antígenos O e antígenos H foi adicionada nos tubos de ensaio, quantidade igual em todos. Com base no manual do fabricante, um título de anticorpos de 1:80 ou superior para anticorpos anti TO e 1:160 ou superior para anticorpos anti TH foi tomado como valor de corte para indicar infecção recente de febre tifóide.
Cultura de ferramentas
Inoculamos em placas de ágar MacConkey e xilose, deoxicolato de lisina e incubamos a 37 °C durante 48 h. Submetemo-nos a colónias suspeitas de Salmonella por coloração de Gram e presumivelmente identificadas usando Ágar Ferro Kligler (Difco™), teste de urease (Himedia ltd. India), Indole, Citrato de Oxidase, Motility.
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Culturas de fuligem
O caldo foi preparado a partir de 10% de ágar-ágar-croto de oximetria/Columbia em água destilada. (Adicionar 5 ml de sangue total a 50 ml de meio biliar de boi estéril. Após a incubação nocturna, sub-cultura e identificação bioquímica foi realizada a partir do ágar XLD (OXOID, Inglaterra) a 10% de ox-gall/Columbia.
Em ágar XLD: H2S produzindo salmonela formou colónias de cor vermelha rosa de 3-5 mm de diâmetro com centros pretos.
Em ágar MacConkey: salmonela produziu colónias de cor pálida em fermentação sem lactose. Todos estes meios e caldo utilizados serão preparados de acordo com as instruções do fabricante.
Identificação bioquímica
Salmonella foi presumivelmente identificada usando Agar Ferro Kligler, (Difco™), teste de urease (Himedia ltd. India), Indole, Citrato de Oxidase, Motility.
Controle de qualidade
Procedimentos operacionais padrão foram seguidos durante o processamento de cada amostra. Todos os instrumentos utilizados para o processamento das amostras foram verificados todas as manhãs quanto ao seu bom funcionamento.
E. coli ATCC 25922 foi utilizado como estirpe de referência.
Análise e gestão de dados
Cruzamos e codificamos os dados dos resultados laboratoriais antes de entrar no software do computador. Os dados foram limpos e analisados usando o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 23.0 (SPSS software Chicago Inc., EUA). A compactação dos dados foi feita usando distribuição de freqüência e tabelas de duas vias; a associação entre outras variáveis independentes e dependentes foi determinada usando o teste qui-quadrado ou kappa. O valor de kappa, < 0,09; 0,1-0,19; 0,2-0,49; e > 0,5 foram considerados pobres, moderados, fortes e concordância quase perfeita, respectivamente. p valor de < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Características dos participantes
Enscrevemos 158 pacientes. A mediana da idade foi de 34 anos, média de 31 e as mulheres 62%. Os participantes tinham ou o ensino secundário 43,8% ou o nível mais baixo 41,2%. A maioria dos participantes era casada 62 (40%) ou divorciada 42 (27,1%). Resposta dos pacientes ao não uso de antibióticos em 2 semanas, 1 semana, 3 dias respectivamente, 93 (58,5%), 47 (28,9%), 13 (8,2%). No tempo de 2 semanas, 1 semana e 3 dias respectivamente, a resposta à doença foi 74 (46,4%), 47 (29,6%) e 7 (4,4%) (Tabela 1).
8 de 93 usuários de não-antibióticos 2 semanas antes da visita hospitalar, 8 foram hemocultura positiva. 1 dos 13 usuários de antibióticos 1 semana antes de chegar ao hospital foi positivo em hemocultura e 2 dos 46 que usaram antibióticos em 2 semanas antes de chegar ao hospital foram positivos em hemocultura.
A média (desvio padrão) de duração da doença foi de 6 (4). Entre 74 pacientes que adoeceram em 1 semana, apenas oito eram hemocultura positiva, 47 em 2 semanas apenas seis eram positivos e entre 25 que começaram a se sentir doentes em 3 semanas apenas 3 eram hemocultura positiva.
Sensibilidade, especificidade e valores preditivos de Widal e fezes no diagnóstico de febre tifóide usando hemocultura como método padrão
Das 158 amostras de sangue cultivadas, 16 (10,1%) foram positivas para S. typhi. Assim, a prevalência geral de febre tifóide na população estudada foi de 10,1%. A prevalência segundo Widal foi de 80,5% enquanto a prevalência segundo cultura de fezes foi de 11%, onde os isolados nas fezes não foram serotipados (Tabela 2).
Comparada com a hemocultura, a cultura de fezes teve sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VNP) de 31.25%, 91, 5%, 29,4% e 92,2%, respectivamente, enquanto o teste Widal teve sensibilidade, especificidade, VPP e VPL de 81,5%, 18,3%, 10,1% e 89,6%, respectivamente (Tabela 2).
Discussão
Quando o mundo continua lutando contra a resistência antimicrobiana, o diagnóstico correto, rápido e preciso é necessário para o arquivamento da meta. Na Tanzânia, doenças febris que apresentam febre tifóide estão entre as doenças que são comumente diagnosticadas. Portanto, foi feito um experimento para avaliar a precisão diagnóstica do teste Widal e da cultura de fezes comumente realizados, mantendo a cultura de sangue como padrão dourado.
A prevalência real da febre tifóide foi de 10,1%, ou seja, para cada 10 pacientes que são testados positivos, e apenas um estava realmente sofrendo de febre tifóide. A prevalência relatada neste estudo também foi relatada em outros estudos realizados nos Camarões.
As consequências dos resultados falso-positivos incluem uso indevido de antibióticos, perigo provável de aumentar a resistência aos antibióticos, aumento do custo do tratamento devido ao aumento da internação hospitalar para pacientes internados e ausência de doença fatal de doenças febris.
A sensibilidade, especificidade, VPP e VNP da titulação Widal neste estudo foi de 81,2% 18,3%, 10,1 e 89,7 respectivamente. O teste Widal teve uma sensibilidade justa e valor preditivo negativo; também teve uma especificidade muito baixa e valor preditivo positivo. Isto pode ser devido à reação cruzada de anticorpos de outras enterobactérias. Baixa especificidade significa que os doentes podem estar a sofrer de outras causas de doença e baixo valor de VPP significa que a maioria daqueles que testaram para ter a doença não estão verdadeiramente doentes pela causa suspeita.
Uma revisão sistemática encontrou a sensibilidade média, especificidade, VPP e VPP de 73,5 com DP 12,6 mínimo de 45,2 e máximo de 98, 75,7 com DP de 20,2, mínimo de 13,8 e máximo de 98, 75,2 com DP 24,8 mínimo de 31 máximo de 100 e 60 com DP de 29 mínimo de 5,7 e máximo de 91 respectivamente . Os resultados deste estudo estão dentro dos limites da revisão sistemática.
Estudos encontrados na Tanzânia, Mtove em Teule Hospital Muheza, sensibilidade, especificidade, VNP e VPP 75%, 98%, 100% e 26%, respectivamente. Todos estes estudos concordam com os achados da revisão. O estudo constatou que a cultura de fezes teve sensibilidade específica, VPP e VNP 31,3, 91,5, 29 e 92,2, respectivamente. A baixa sensibilidade pode estar associada ao tempo de coleta da amostra. As fezes não são sensíveis na infecção precoce . A sensibilidade pode ser aumentada quando a amostra é colhida na 3ª semana. Em cultura de fezes, o crescimento de Salmonella não significa infecção, pois o método pode ser usado na identificação de portadores. É positivo em 35% dos casos em infecções precoces .
Revisão sistemática , a cultura de fezes teve sensibilidade, especificidade, VPP e VNP de 71,4%, 66,7, 83 e 50 respectivamente. Estes achados estão correlacionados com os achados do presente estudo. Isto se deve ao fato de ser propenso a contaminação que pode resultar em diagnósticos errôneos.
Testes comparativos, fezes com melhor desempenho em termos de especificidade e valor preditivo negativo. A cultura de fezes teve bom VPL de 92,2 e especificidade de 91,5% enquanto o teste Widal teve especificidade de 18,3 e VPL de 89,7%. Por outro lado, o Widal teve melhor desempenho em termos de sensibilidade em comparação com a cultura de fezes. O teste Widal teve sensibilidade de 81,2 e a cultura de fezes teve sensibilidade de 31,3%. Isto significa que o teste Widal pode ser útil para excluir casos livres de doença e fezes podem ser usadas para confirmar casos suspeitos.
Estatisticamente, houve uma concordância justa (kappa = 0,33) entre a cultura de fezes e a hemocultura, má concordância (kappa = 0,01) entre a titulação Widal e a cultura de fezes. Um resultado semelhante foi observado num estudo realizado por Abebe e seu colega . O achado atual discorda de um estudo conduzido em Adis Abeba, que indicou concordância moderada (kappa = 0,41) entre o teste Widal e a hemocultura. Outro estudo na Etiópia obteve o achado, que discorda deste estudo, a concordância entre o teste de aglutinação do tubo Widal (titulação) e a cultura de fezes foi de 0,33 (kappa = 0,32) enquanto este estudo encontrou uma concordância muito pequena. Isso indica que o resultado do teste Widal no diagnóstico de febre tifóide provavelmente não concorda com a cultura de fezes.
Nakhla et al. fizeram um estudo para encontrar o teste que pode substituir o teste Widal. Ela comparou o teste de aglutinação de látex Dri-Dot e o teste de fluxo lateral de IgM, com a hemocultura. A sensibilidade do Dri-Dot foi de 71,4%, e a especificidade foi de 86,3% para amostras colhidas no momento do primeiro diagnóstico. A sensibilidade e especificidade do fluxo lateral de IgM foi de 80% e 71,4%, respectivamente, embora tenha havido aumento da sensibilidade para 84,3%, mas diminuição da especificidade para 70,5% quando ambos os testes rápidos foram realizados em paralelo .
Conclusão
Do estudo, o teste Widal tem baixa especificidade e PPV, mas tem alta sensibilidade e bom NPV com cultura de fezes. Usando o teste Widal único como o único teste laboratorial para o diagnóstico de febre tifóide, produzirá um diagnóstico errado. O teste Widal tem má concordância com a hemocultura e a cultura de fezes; a cultura de fezes tem boa concordância com a hemocultura. Isto significa que o teste Widal não deve ser usado sozinho, mas em combinação com o teste de hemocultura/ferramenta.
O alto valor do VPL significa que o teste Widal só pode ser útil para o conhecimento de pessoas não mortas na população. O baixo valor do VPP significou que o teste Widal só poderia ser útil para excluir as doenças da população. A cultura de fezes teve alta sensibilidade, uma especificidade e o VPP, cultura de fezes teve melhor desempenho que o teste Widal.