4 DISCUSSÃO

Nesta coorte retrospectiva, a prevalência de respostas de pacientes refletindo a LV a consultas padronizadas – foi de 35.9%. A sensação de inchaço e vento vaginal foram os únicos sintomas de disfunção do assoalho pélvico que foram significativamente correlacionados com a LV. A idade avançada e o histórico de parto cesáreo foram protetores. Não houve correlação com o estágio de prolapso. Também não houve correlação com as medidas de PB, GH e TVL.

A principal limitação do nosso estudo, além da sua natureza retrospectiva, é que não captou o “escore de incômodo” da LV e seu impacto na qualidade de vida nos domínios sexual e não sexual. A extensão da contribuição da insatisfação sexual masculina também não foi registrada, nem a presença de um parceiro masculino durante a entrevista. A ausência de documentação do nível de escolaridade e status socioeconômico são limitações adicionais em vista de seus papéis estabelecidos na sexualidade.

Em uma avaliação baseada em questionário de 1194 mulheres que freqüentavam clínicas de ginecologia e uroginecologia no Reino Unido, a prevalência de sintomas relacionados ao sexo foi de 37%, mas apenas 2% reclamaram da LV.5 Em contraste, uma pesquisa online dirigida a mulheres parosas entre 25-55 anos revelou que 48% dos entrevistados estavam pelo menos “um pouco” preocupados com o laxismo da introdução vaginal.6 A ampla faixa de prevalência na literatura (2% a 48%) poderia ser parcialmente explicada pela diversidade das populações estudadas em termos de idade, cultura, ambiente clínico e viés de referência. Em nossa opinião, esta inconsistência reflete mais importante se o sintoma foi voluntariamente declarado ou solicitado, se foi aludido pelo parceiro masculino, e seu real impacto na qualidade de vida sexual. De fato, 31% dos médicos pesquisados membros da IUGA acreditam que a frouxidão é uma condição masculina.10 No entanto, há evidências de subnotificação da LV, já que 80% das mulheres com LV afirmaram não ter discutido o tema com seu ginecologista,6 e 83% dos médicos pesquisados pela IUGA acreditam que a LV é subnotificada por seus pacientes.10

Em nosso estudo, a idade foi inversamente relacionada à presença da LV. A cada ano o aumento da idade parece proteger contra a LV em 11% quando comparado com a idade de referência de 23 anos. Esse achado é consistente com os resultados de McLennan et al.7 que relataram que a LV, capturada por uma pesquisa com mulheres da comunidade, era mais comum na faixa etária mais jovem: 8% em mulheres de 18 a 44 anos de idade, comparado com 2,9% em mulheres com mais de 44 anos de idade. Também é consistente com os resultados de Dietz et al.8, que encontraram uma maior incidência de LV entre as mulheres mais jovens que se apresentam em uma unidade terciária de uroginecologia. Não há indicação se a maior ocorrência em mulheres mais jovens é limitada à LV ou se isso também é válido para outros sintomas de disfunção sexual. Em um grande estudo populacional de mulheres que vivem nos EUA, a insatisfação sexual atingiu seu pico na meia-idade, mas foi menor em mulheres com mais de 65,11

VL não é uma condição peculiar a mulheres paróticas. Foi relatado por 4,8% de 1484 mulheres nulíparas que completaram o questionário validado do Pavimento Pélvico Australiano antes das 15 semanas de gravidez.12 Curiosamente, a LV pré-existente não piorou após o parto; entretanto, novos casos de LV foram significativamente mais comuns após o parto vaginal em comparação com o parto cesáreo.13 Neste estudo, o impacto real da LV na vida sexual não foi investigado.

Nossa análise de dados não fez diferença entre mulheres que haviam sido submetidas exclusivamente ao parto cesáreo e aquelas com histórico de parto vaginal e cesárea. Entretanto, é importante ressaltar que, na análise multivariada, uma história de parto cesáreo conferiu alguma proteção (P=0,027), enquanto a paridade não foi encontrada significativamente diferente entre as mulheres com e sem LV. Apesar de uma suposição pública comumente aceita de que o parto vaginal comparado ao parto cesáreo pode impactar negativamente a função sexual secundária ao laxismo, o modo de parto não foi encontrado pela maioria dos pesquisadores para afetar a sexualidade no período pós-parto precoce.14, 15 Em um estudo bastante singular, destinado a testar a validade do conceito de “vagina solta” após o parto vaginal, foi utilizado um novo dispositivo dimensionado para se aproximar do pénis humano para comparar as pressões intravaginais entre mulheres primíparas que tiveram um parto vaginal ou cesárea, com mais de 1 ano pós-parto.16 Enquanto as pressões no grupo do parto vaginal foram significativamente menores, não houve diferença nos escores de satisfação sexual usando questionários validados entre os dois grupos. Entretanto, o sintoma de frouxidão não foi investigado.16

Em nosso estudo, o lifting não foi um fator de risco para a LV. Isto é, sem dúvida, consistente com os resultados de Almeida et al.17 que constataram que a incidência de uma vagina “solta” ou “larga” não foi significativamente diferente quando comparamos mulheres atletas e não-atletas (13,8% vs 19,2%).

Em nossa coorte, o vento vaginal (passagem audível de gás inodoro da vagina) foi o único sintoma coexistente com associação significativa com LV (P<0,001). A teoria do ar de aprisionamento da LV, levando assim ao vento vaginal, é plausível. Em um estudo com o objetivo de avaliar esse sintoma, verificou-se que o vento vaginal compartilhou muitas das características da LV reveladas em nosso estudo, principalmente sua maior prevalência em mulheres mais jovens e a falta de associação com POP.18

Embora o bulge, geralmente um sintoma de POP, tenha sido associado à LV em nosso estudo, a presença de POP clinicamente significativo não foi um fator predisponente significativo. Isto contrasta com os achados de Dietz et al.8 que concluíram em um grande estudo retrospectivo que a LV está associada ao prolapso objetivo no exame e imagem da POP-Q. As diferenças étnicas e culturais entre as duas populações estudadas poderiam explicar, pelo menos em parte, os achados discordantes. Isto é especialmente plausível considerando que, enquanto ambos os estudos avaliaram mulheres em uma unidade de uroginecologia terciária, nossa prevalência de 35,9% é muito maior do que os 24% relatados pelo outro grupo.

Não encontramos correlação entre as medidas vaginais, incluindo GH, e o sintoma da LV. Isso também contrasta com os achados de Dietz et al.8, onde a LV foi correlacionada com o maior GH. Vale ressaltar que em um estudo, incluindo 505 mulheres heterossexuais com mais de 40 anos de idade, não foi constatado que TVL e GH afetaram a atividade sexual e não foram diferentes em mulheres com disfunção sexual, embora o sintoma da LV não tenha sido avaliado.19 Além disso, tomando como base as intervenções cirúrgicas para POP, não foi constatada diminuição do calibre vaginal para melhorar a função sexual.20 Consequentemente, é tentador supor que a LV reflete um estado “dinâmico” ao invés de “estático”, ou seja, que a LV se correlaciona com o tônus muscular fraco do assoalho pélvico. Infelizmente, não capturamos a força muscular do assoalho pélvico em registro nem subjetiva nem objetivamente.

Uma questão convincente é se os sintomas da LV estão exclusivamente relacionados ao coito. É possível que uma sensação incômoda de “vagina solta” possa estar presente fora do domínio da atividade sexual, e na ausência de prolapso demonstrado objetivamente. Pretendemos explorar este assunto no futuro. É obrigatório observar que a LV, conforme explorada neste estudo e na literatura, representa um sintoma que, embora não “verificado” objetivamente, não deve ser descartado. Entretanto, é importante diferenciar este termo de “laxismo fascial anatômico vaginal” como descrito e quantitativamente avaliado durante reparos cirúrgicos no compartimento posterior.1, 21

Nosso estudo está entre os primeiros a avaliar a associação, ou ausência, entre a LV e os sintomas de PFD coexistentes, juntamente com as medidas objetivas padronizadas relacionadas ao assoalho pélvico. Isso poderia permitir uma melhor compreensão da LV e provavelmente desafiar algumas teorias sobre sua fisiopatologia. Pesquisas futuras contribuirão para uma melhor caracterização desse sintoma.

Em conclusão, a LV foi um sintoma bastante comum em mulheres que se apresentaram ao departamento de uroginecologia do CMK. Semelhante aos achados de outros investigadores, a LV foi encontrada mais comum em mulheres mais jovens. O sintoma da LV não se correlacionou com as medidas de TVL, GH e PB. A presença de POP clinicamente significativo não afetou a probabilidade de LV.