Os planos de cuidados de enfermagem são inevitáveis na escola de enfermagem e nos locais de trabalho de enfermagem. É por isso que você deve aprender como escrever planos de cuidados de enfermagem. O seu professor precisa de planos de cuidados de enfermagem detalhados. Eles querem que você aprenda a processar informações e a pensar como um enfermeiro profissional. Isso explica porque é que o seu professor quer que você escreva sempre tarefas de enfermagem. Você vai escrever planos de cuidados de enfermagem, quer a turma seja de cuidados comunitários ou de saúde mental. Aprender a escrever planos de cuidados de enfermagem é extremamente importante para quem quer se tornar um enfermeiro.

O que são Planos de Cuidados de Enfermagem e Porque São Importantes?

Porquê aprender a escrever planos de cuidados de enfermagem, trabalhos práticos baseados em evidências entre outros planos de cuidados de saúde? Planos de cuidados de enfermagem são documentos escritos ou registos médicos que fazem parte integrante do processo de enfermagem. Locais diferentes podem usar formatos ligeiramente diferentes, mas o documento final atinge os mesmos objectivos em todos os locais. Os planos de cuidados de enfermagem orientam como os enfermeiros prestam cuidados de enfermagem aos pacientes. Os documentos ajudam os enfermeiros que trabalham em diferentes turnos a conhecer as ações exatas que outros enfermeiros tomaram para cada paciente. Estes registos são uma forma consistentemente fiável de organizar e comunicar as acções de todos os envolvidos no cuidado ao paciente. Especificamente, os planos de cuidados de enfermagem documentam a avaliação, diagnósticos, intervenções planejadas e avaliação. Cada aspecto é um processo preciso que os enfermeiros tratam com facilidade. Assim que você aprender a escrever planos de cuidados de enfermagem, a sua confiança aumentará. E você provavelmente verá melhores notas.

Os 5 Passos que Levam a Planos de Cuidados de Enfermagem bem desenvolvidos

Os planos de cuidados de enfermagem não seguem exatamente o mesmo formato em todos os lugares. Dito isto, os cinco passos seguintes devem dar-lhe um documento que satisfaça o seu professor. Aqui estão os passos sobre como escrever planos de cuidados de enfermagem: Avaliação, Diagnóstico, Planejamento, Implementação/Ordens de Enfermagem, e Avaliação. Vamos considerar cada passo e ver como cada um contribui para o documento final.

Passo 1: Escreva a Seção de Avaliação do Seu Plano de Cuidados

Durante a preparação de um plano de cuidados, a avaliação é o primeiro passo do processo. Ao preencher esta parte do modelo, há algumas perguntas críticas que você precisa responder. Por que o paciente está aqui? Por que eles estão procurando cuidados? Qual é a aparência geral do paciente? Você precisa ser capaz de fazer uma avaliação precisa e abrangente. A avaliação é sobre a coleta e registro de diferentes tipos de dados.

De acordo com a Associação Americana de Enfermeiros, você deve reunir dados fisiológicos, econômicos, socioculturais e espirituais. Você também deve coletar informações sobre o estilo de vida. A avaliação procura entender as causas físicas da dor, como a dor se manifesta, e como o paciente responde. A sua avaliação pode ser parecida com esta: Raiva dirigida à família e ao pessoal do hospital, recusa a comer, pedido de mediação de dor. Talvez a pele do seu paciente esteja fria e úmida. A secção de avaliação deve ser breve, tal como qualquer outra secção incluída num plano de cuidados de enfermagem bem escrito.

Passo 2: Preencha a parte de diagnóstico do modelo do plano de cuidados

A parte de diagnóstico centra-se no “O quê” da condição do paciente. Aqui, você está tentando responder a esta pergunta: “Qual é o problema do paciente?” As informações registradas nesta seção ajudam os enfermeiros a determinar os cuidados que o paciente receberá. A parte de diagnóstico de um plano de cuidados de enfermagem lista as condições e problemas de saúde que um paciente está enfrentando. O objetivo é desenvolver uma declaração de diagnóstico de enfermagem.

4 Tipos de Diagnóstico de Enfermagem

North American Nursing Diagnosis Organization-International classifica os diagnósticos de enfermagem em quatro categorias. Aqui estão eles: Diagnóstico real, diagnóstico de risco, diagnóstico de promoção da saúde, e diagnóstico de síndrome. Cada tipo de diagnóstico pode levar a uma declaração de diagnóstico eficaz, que é o principal objectivo da secção de diagnóstico. Cada declaração de diagnóstico tem três partes. A primeira parte é a declaração do problema ou etiqueta de diagnóstico. Por exemplo, o problema pode ser náusea ou ansiedade. A segunda parte é a parte “relacionada a” ou RT. Esta parte foca a causa do problema. A terceira parte apresenta as características que definem o problema. Definindo características, geralmente expressas como “…como evidenciado por…” significa os sinais ou sintomas que suportam o seu diagnóstico.

Actual Diagnosis

Segundo a NANDA-I, um diagnóstico real faz um julgamento clínico sobre como um paciente experimenta ou responde a condições de saúde ou processos de vida. Os diagnósticos reais são problemas existentes que uma enfermeira pode identificar. Essas condições e processos de vida podem existir no paciente, na sua família ou na comunidade. Eis um exemplo de um diagnóstico real de enfermagem: Desobstrução ineficaz das vias aéreas. Ou, angústia espiritual. Outro exemplo: Privação do sono.

Diagnóstico de risco

Um diagnóstico de risco descreve respostas humanas a processos de vida ou problemas de saúde que podem desenvolver-se num indivíduo, família ou comunidade. Aqui, a família, indivíduo ou comunidade não está enfrentando nenhuma condição, mas eles permanecem vulneráveis. Certos fatores de risco podem aumentar a vulnerabilidade para diferentes condições. Os diagnósticos de risco são problemas de saúde, condições ou situações que não existem atualmente, mas que podem ocorrer. Por exemplo: Risco de choque.

Diagnóstico de promoção da saúde

Este diagnóstico refere-se a um julgamento clínico sobre a motivação ou desejo de um indivíduo, família ou comunidade de aumentar o bem-estar. É também sobre o desejo ou motivação de “atualizar o potencial da saúde humana”, de acordo com a NANDA-I. Esse desejo ou motivação é expresso como uma prontidão para comportamentos de saúde específicos.NANDA-I afirma ainda que uma declaração de diagnóstico de promoção da saúde normalmente começa com a frase “Expressa o desejo de melhorar….”. Por exemplo, “Exprime desejo de melhorar”: Expressa desejo de melhorar a nutrição.

Diagnóstico de síndrome

Um diagnóstico de síndrome é um julgamento clínico que descreve um grupo particular de diagnósticos de enfermagem que normalmente ocorrem juntos. Tais diagnósticos normalmente são abordados em conjunto e requerem intervenções semelhantes. Ao escrever este diagnóstico, você deve usar pelo menos dois diagnósticos como características definidoras. Por exemplo: síndrome de stress de realocação.

Aqui está como você escreveria uma declaração completa de diagnóstico de enfermagem para a sua tarefa:

Desobstrução ineficaz das vias aéreas: Etiqueta de diagnóstico

Fadiga ineficaz das vias respiratórias RT: “relacionado com”

Declaração completa: Fadiga ineficaz da desobstrução das vias aéreas RT como evidenciada pela dispneia em repouso.

Nota: As partes “relacionadas a” e “como evidenciada por…” são importantes quando você está escrevendo tarefas escolares de enfermagem. No entanto, nem sempre são necessárias em locais de trabalho de enfermagem onde os enfermeiros usam computadores para preparar planos de cuidados. Mais uma coisa: mantenha à mão o livro de diagnóstico de enfermagem recomendado pela sua escola. Ele promove a precisão e facilita um pouco a escrita de diagnósticos.

Um Diagnóstico de Enfermagem é diferente de um Diagnóstico Médico: Escreva o Diagnóstico Certo

Não confunda um diagnóstico de enfermagem com um diagnóstico médico. North American Nursing Diagnosis Organization-International (NANDA-I) esclarece a diferença entre um diagnóstico de enfermagem e um diagnóstico médico. De acordo com a NANDA-I, um diagnóstico de enfermagem descreve as respostas de um paciente a problemas de saúde reais ou potenciais problemas de saúde. Em contraste, um diagnóstico médico define um processo de lesão ou doença. Apenas um médico pode escrever um diagnóstico médico. Portanto, evite listar diagnósticos como “Diabetes”, “Doença cardíaca”, ou “Câncer”. Com base em um diagnóstico de enfermagem, um enfermeiro pode facilmente selecionar um método de intervenção eficaz.

Passo 3: Escreva a parte de planejamento do seu plano de cuidados de enfermagem

Neste ponto, você precisa estabelecer metas específicas, mensuráveis e alcançáveis que orientem os cuidados com o paciente. Você precisa decidir quais metas de curto e longo prazo os cuidados do paciente irão perseguir. Então, que metas você quer estabelecer para o paciente? Suponha que você tenha um paciente imobilizado. Você pode estabelecer uma meta que o paciente se mova da cama para a cadeira 3 vezes por dia. Outro objetivo pode ser: O paciente tolerará líquidos transparentes dentro de 18 horas sem vomitar e sem náuseas. Ou, o paciente estará livre de dor dentro de 3 horas. Vamos escrever mais um objectivo: O paciente irá relatar uma diminuição da náusea dentro de 12 horas. As metas são claras e mensuráveis, e todos os envolvidos sabem o que cada meta significa.

Passo 4: Complete a Parte de Implementação/Intervenções

A parte de Intervenções concentra-se em ajudar o paciente e os prestadores de cuidados a alcançar os resultados esperados. O registro de cada paciente revela as ações específicas que os enfermeiros precisam realizar. Portanto, anote as ações reais que requerem atenção, incluindo a freqüência e o tempo de execução. Por exemplo: Enfermeira para avaliar a náusea do paciente a cada 6 horas. Exemplo 2: A enfermeira irá administrar medicação para a dor conforme pedido ou necessário.

Passo 5: Finalmente, Avalie o Plano de Cuidados de Enfermagem; Decida se o Plano necessita de modificação

As enfermeiras devem continuar a avaliar o bem-estar ou o estado de saúde dos seus pacientes. Elas também precisam continuar avaliando a eficácia dos cuidados de enfermagem prestados. A seção de avaliação considera cuidadosamente cada meta estabelecida para o paciente. Para esta seção, uma meta foi “Cumprida” ou “Não Cumprida”. E se uma meta ficar “Não Cumprida”? Você pode precisar revisitar a etapa de diagnóstico. Você também pode modificar as metas ou adicionar intervenções.

Nursing Rationales: Nem sempre incluído mas o seu professor pode pedir-lhe para o incluir

O seu professor pode pedir-lhe para incluir uma fundamentação de enfermagem no seu plano de cuidados de enfermagem. As razões de enfermagem podem ser confusas, e escrevê-las pode dar-lhe problemas. Você entenderá melhor os fundamentos se você puder ver como eles interagem com os diagnósticos, metas de cuidados e intervenções de enfermagem. Basicamente, um raciocínio explica porque uma enfermeira estabeleceu um objetivo específico ou escolheu uma intervenção específica. Toda intervenção de enfermagem precisa de uma lógica de enfermagem. Aqui está um exemplo de como você pode escrever um racional de enfermagem:

Controle de enfermagem ajudará o paciente a melhorar sua vida, permitindo-lhe participar de exercícios de fisioterapia.

Comentários finais sobre Como Escrever Planos de Cuidados de Enfermagem

Escrever planos de cuidados de enfermagem pode ser bastante confuso. Os alunos de enfermagem podem nem sempre compreender claramente as diferenças entre os vários elementos de um plano de cuidados. É fácil confundir “Planejamento” e “intervenções”, por exemplo. Além disso, alguns alunos podem não saber como os diagnósticos de enfermagem diferem dos diagnósticos médicos. Mais uma coisa: o seu instrutor decide o formato específico que você deve seguir para a sua tarefa de enfermagem. Esperamos que este posto tenha descrito cada parte de um plano de cuidados de enfermagem de forma clara e útil.

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