Introdução

O antebraço e o pulso fornecem a base para os movimentos habilidosos dos dedos e do polegar. Objetos e ferramentas devem ser mantidos em uma orientação particular para o seu uso funcional. Uma xícara cheia de café logo será derramada se não puder ser segurada na vertical. Isto depende não só da preensão dos dedos e do polegar na pega da chávena, mas também da posição do antebraço e da estabilidade do pulso. A mão também deve ser orientada com precisão sobre as superfícies quando a mão explora o ambiente.

Muitas tarefas manipulativas envolvem a actividade bilateral das duas mãos trabalhando juntas. As duas mãos podem estar executando movimentos similares, como em massa rolante ou pressionando as teclas de um teclado de computador. Em outros momentos, uma mão pode proporcionar estabilidade enquanto a outra faz movimentos precisos, por exemplo, mexendo o conteúdo de uma panela, desaparafusando a parte superior de um frasco ou costurando.

Os movimentos finos dos dedos e do polegar são realizados pelos músculos intrínsecos da mão. Estes músculos também dependem dos músculos do antebraço para a sua força e para a fixação das suas fixações proximais. Juntos, o antebraço, pulso e mão formam um sistema interdependente para a realização de movimentos manipulativos.

Funções do antebraço e punho

O antebraço e o punho cooperam na orientação da mão no espaço.

O antebraço:

• permite à mão agarrar cabos e segurar objectos em qualquer orientação no desempenho de actividades funcionais;
• permite à mão funcionar como um órgão táctil pelo contacto com todas as superfícies.

Punho:

• eleva a mão para uma posição funcional, neutralizando o efeito da gravidade que tende a puxar a mão para a flexão ou desvio ulnar;
• estabiliza as posições relativas da mão e do antebraço durante os movimentos manipulativos.

A combinação dos movimentos do antebraço e do pulso significa que a mão está unida ao braço por uma articulação virtual que se move em todos os eixos.

O antebraço

Na posição anatómica, o raio e a ulna são paralelos. Quando o movimento ocorre no antebraço o raio gira e atravessa o cúbito. Este movimento do raio carrega a mão com ele.

Quando o cotovelo é flexionado, o raio e a ulna são paralelos, e a palma da mão está voltada para cima. Os movimentos do antebraço são:

• pronação: vira a mão para baixo e o raio e o cúbito são cruzados;
• supinação: vira a mão para cima e o raio e o cúbito são novamente paralelos.

A posição média é quando a mão está virada para dentro ou medialmente. Esta é a posição funcional da mão.

Quando a pronação e a supinação são limitadas, por exemplo após fraturas do antebraço, há uma perda considerável da função da mão.

Articulações radioulnares

Os movimentos de pronação e supinação ocorrem nas articulações sinoviais pivô encontradas nas extremidades proximal e distal do rádio e ulna. No meio, os eixos dos dois ossos são mantidos juntos por uma membrana interóssea, uma articulação fibrosa do tipo sindesmose (Figura 6.1a).

A articulação radioulnar superior (proximal) encontra-se entre a cabeça do rádio e o entalhe radial na ulna. A articulação encontra-se dentro da cápsula da articulação do cotovelo, mas os seus movimentos são totalmente independentes. O rádio é mantido em contacto com o cúbito pelo ligamento anular (revestido por uma fina camada de cartilagem), que envolve a cabeça do rádio e está firmemente preso às margens do entalhe radial no cúbito (Figura 6.1b). A cápsula da articulação do cotovelo se mistura com o ligamento anular para que o rádio possa girar independentemente dentro deste anel, qualquer que seja a angulação da articulação do cotovelo.

A articulação radioulnar inferior (distal): a extremidade inferior do rádio gira em torno da cabeça do ulna, e é mantida em contato com ela por um disco de fibrocartilagem. Este disco une o processo estilóide da ulna ao entalhe ulnar do rádio (Figura 6.1c). A articulação tem uma fina cápsula solta, mas os ossos são mantidos juntos pelo disco articular e a membrana interóssea acima.

Todos os músculos envolvidos na pronação e supinação são inseridos no rádio, que então se move em torno da ulna fixa. Os supinadores, inseridos no rádio, também podem ajudar outros músculos a mover o cotovelo, por exemplo, o bíceps braquial é também um flexor do cotovelo, e o supinador ajuda na extensão do cotovelo.

Pronação coloca a palma da mão plana sobre uma superfície, ou pontas para a frente de um vaso segurado na mão (Figura 6.2a). São necessários movimentos fortes de pronação e supinação para usar uma chave de fenda ou um saca-rolhas (Figura 6.2b).

A supinação é mais poderosa do que a pronação, e assim a maioria dos parafusos tem uma rosca direita.

O braquioradialis, já descrito com os flexores de cotovelo no Capítulo 5, pode mover o antebraço para a posição média a partir da pronação completa ou supinação completa.

Músculos produzindo pronação e supinação

Dois músculos do antebraço são ativos na pronação: o pronador teres e o pronador quadratus.

Figure 6.1 Articulações radioulnares direitas: (a) vista média, anterior; (b) proximal; (c) distal.

Figure 6.2 Activites envolvendo pronação e supinação: (a) verter de um jarro – pronação; (b) girar um parafuso – supinação.

O pronador teres (Figura 6.3a), que cruza o antebraço anterior do lado medial do cotovelo para a metade do eixo lateral do rádio já foi descrito no Capítulo 5, com os flexores do cotovelo.

O pronador quadratus (Figura 6.3a) é um músculo profundo do antebraço logo acima do punho. Suas fibras passam transversalmente entre os eixos anteriores inferiores do rádio e ulna. O músculo é profundo até aos tendões flexores que passam para a mão. Quando se aplica força na mão estendida, empurrando ou caindo, o pronador quadrado impede a separação do rádio e do cúbito. Muitos movimentos de pronação são feitos apenas com o pronador quadrado, sendo os pronadores teres recrutados para poder extra contra a resistência.

Figure 6.3 Músculos e movimentos de (a) pronação e (b) supinação. Antebraço direito e mão.

Os dois músculos ativos na supinação são o bíceps braquial e o supinador.

O bíceps braquial (Capítulo 5, Figura 5.13) faz todos os movimentos de supinação contra a resistência. Seu tendão puxa a tuberosidade radial logo abaixo do cotovelo para girar o raio até a posição paralela à ulna. As fixações e ação do bíceps já foram descritas no Capítulo 5 com os flexores do cotovelo.

O supinador (Figura 6.3b) é um músculo posterior profundo do antebraço que está envolvido em movimentos lentos e sem oposição de supinação, como quando o braço fica pendurado ao lado. Este músculo é coberto pelos extensores longos do punho e dos dedos. A origem do supinador é do epicôndilo lateral do úmero e áreas adjacentes da ulna. Um músculo curto e achatado, suas fibras envolvem a extremidade proximal do rádio próximo ao osso e inserem-se na extremidade superior da haste.

Punho

A região do punho preocupa-se com os movimentos do carpo da mão nas extremidades distais do rádio e ulna do antebraço. O alcance do movimento é aumentado pelo movimento dos ossos do carpo uns sobre os outros, particularmente entre as linhas proximais e distais.

Juntos e movimentos do pulso

A articulação do punho é composta pelas articulações entre os ossos do carpo (articulações intercarpais) e a articulação radiocarpal entre o antebraço e a fila proximal das carpas. A articulação intercarpal entre as duas filas de carpas é conhecida como articulação intercarpal. O movimento principal no punho ocorre na articulação radiocárpica e midcarpal.

A articulação radiocárpica é formada pela extremidade distal côncava do rádio e um disco articular sobre a ulna articulando-se com uma superfície reciprocamente convexa formada pelos três ossos do carpo na fila proximal, ou seja, escafóide, lunar e triangular (triquetral). Esta articulação é do tipo elipsóide permitindo o movimento em duas direcções (ver Capítulo 2, Figura 2.3c). A superfície articular do rádio e ulna é mostrada na Figura 6.1c.

A articulação carpal média situa-se entre a fileira proximal e distal das carpas, ou seja, superfícies distais do escafóide, lunar e triquetral, com superfícies proximais do trapézio, trapezoidal, capitel e hamato. A cavidade articular é contínua entre as duas fileiras de carpas e estende-se entre os ossos individuais. (O quarto osso da fila proximal, o pisiforme, não participa de nenhuma das articulações)

A cápsula da articulação radiocárpica, reforçada por ligamentos, estende-se para cobrir a articulação do trapézio médio. Ambas as articulações são reforçadas de cada lado pelos ligamentos colaterais ulnar e radial (Figura 6.4).

Os movimentos nas articulações do punho são flexão, extensão, abdução (desvio radial) e adução (desvio ulnar).

Figure 6.4 Articulação direita do punho (radiocarpal), aspecto anterior.

Não há rotação ativa do punho em torno de um eixo longitudinal. Lembre-se que a rotação da mão sobre o antebraço ocorre nas articulações radioulnares do antebraço, ou seja, movimentos de pronação e supinação.

Radiografias do punho em ação mostram que todas as carpas se movimentam, assim como a articulação radiocarpal. Em alguns movimentos, o escafóide, por exemplo, pode se mover até 1 cm. A articulação radiocarpal contribui mais para a extensão e a adução, enquanto a articulação carpal média se move mais em flexão e abdução. Todas as articulações atuam juntas como um único mecanismo para o movimento do pulso.

Desde que exista uma variação na amplitude de movimento em indivíduos normais, a avaliação de um pulso lesionado deve ser feita comparando-o com o pulso normal da mesma pessoa e não com o pulso “médio”.

Uma queda na mão com o punho em extensão total pode fraturar o escafóide. As fraturas do escafóide atravessam a cintura, e o fragmento proximal pode morrer devido ao mau suprimento de sangue. Essa necrose avascular pode produzir dor persistente e fraqueza do punho.

Músculos movendo o punho

Os músculos dispostos ao redor do punho combinam-se de diferentes maneiras para produzir os movimentos de flexão, extensão, abdução e adução. Se o punho for visto em secção transversal, os tendões flexores e extensores envolvidos no movimento do punho podem ser vistos em torno da forma oval do carpo. Os tendões puxam o carpo em diferentes combinações, como as cordas de uma marionete, para produzir todos os movimentos do punho.

Os dois músculos anteriores, ativos na flexão do punho, são o flexor do carpo ulnaris e o flexor do carpo radialis. O palmaris longus é outro flexor do pulso que se encontra entre os outros dois, mas que está ausente em 15% das pessoas. Os três músculos têm uma origem comum no epicôndilo medial do úmero, e formam a camada superficial dos músculos do antebraço anterior.

O carpo flexor ulnaris está ligado ao osso pisiforme e à base do quinto metacarpo. O flexor radial do carpo está profundamente apoiado nos músculos da base do polegar ao cruzar o punho e termina nas bases dos metacarpos 2 e 3 (Figura 6.5a).

O palmaris longus tem um longo e fino tendão que se insere na aponeurose palmar, uma camada de tecido fibroso denso abaixo da pele da palma, considerado com mais detalhes mais adiante no capítulo.

Figura 6,5 Flexores do punho: (a) posição na camada superficial do antebraço anterior direito; (b) pentear o cabelo.

Um uso funcional dos flexores do punho pode ser visto na Figura 6.5b, onde são usados para neutralizar a resistência oferecida pelo cabelo no pente.

Três músculos posteriores, ativos na extensão do punho, são o extensor ulnaris do carpo e o extensor radialis longo e brevis do carpo (Figura 6.6a). O extensor longo radial tem origem na crista acima do epicôndilo lateral do úmero com braquioradialis, já descrito no Capítulo 5. Os outros dois músculos são ligados ao epicôndilo lateral, que é a origem comum do extensor. Os três músculos passam pelo lado posterior do antebraço e inserem-se no punho seguindo o mesmo padrão dos flexores: extensor carpi radialis longo em metacarpo 2; extensor carpi radialis curto em metacarpo 3; e extensor carpi ulnaris em metacarpo 5,

Figure 6,6 Extensores do punho: (a) posição no antebraço posterior direito; (b) mão segurada com o pulso estendido para usar um teclado.

No uso da mão pronunciada, por exemplo, pressionando teclas de uma máquina de escrever ou piano (Figura 6.6b), os extensores do pulso são ativos para levantar o peso da mão contra a gravidade. A fraqueza destes músculos leva à “queda do pulso”. Em forte agarramento por toda a mão, os extensores de punho actuam como sinérgicos para neutralizar a flexão do punho pelos flexores de dedos longos.

Abduction and adduction of the wrist is achieved by contraction of the flexor and extensor muscles on the radial and ulnar sides, respectively. Ver Figura 6.7 para a posição dos tendões ao redor do punho. A contracção dos músculos flexor ulnar e extensor ulnar do carpo adução do pulso, muitas vezes conhecida como desvio ulnar. Da mesma forma, a contração dos músculos flexor radial do carpo e extensor radial do carpo e brevis juntos resultará em abdução do punho ou desvio radial.

Figure 6.7 mostra as posições dos tendões dos flexores do punho e extensores dispostos ao redor do punho. Observe que os flexores se inserem no lado anterior ou palmar, e os extensores se inserem no lado posterior ou dorsal. Um pulso forte e estável na posição média do antebraço é utilizado na operação de muitas ferramentas, por exemplo, uma serra. Quando os músculos ao redor do pulso são fracos, a mão cai em desvio ulnar ao segurar a ferramenta.

Figure 6.7 Posição dos flexores e extensores do pulso ao redor da extremidade distal do raio e ulna, vista inferior.

Funções da mão

A mão realiza movimentos finos dos dedos e do polegar para operar pequenas ferramentas e teclados. Os músculos intrínsecos da mão combinam-se para fazer os pequenos movimentos dos dedos e do polegar necessários em actividades habilidosas, por exemplo, escrever, enviar mensagens de texto usando um telemóvel, pintar e tocar instrumentos musicais.

A mão é o mecanismo para agarrar pegas e ferramentas grandes enquanto o membro superior as move no espaço. Em todos os movimentos de agarrar, o polegar é colocado em oposição aos dedos de diferentes maneiras, dependendo do tamanho e da forma do objecto. O pulso é importante para agarrar, fornecendo uma base estável para a mão e dirigindo a tracção dos tendões dos músculos do antebraço que actuam sobre os dedos e o polegar. As atividades de agarrar também envolvem movimentos de soltura para soltar ou colocar para baixo, usando o grupo de músculos opostos aos que fazem a agarrar.

A mão também é um órgão dos sentidos. A pele da mão, particularmente a palma da mão e a ponta dos dedos, é rica em receptores, e uma grande área do córtex somatosensorial no cérebro (ver Capítulo 3) processa a informação a partir deles. Todas as actividades de agarrar envolvem a monitorização contínua da actividade nos receptores tácteis e de pressão na mão. Por exemplo, na escrita, a formação precisa das letras depende da pressão correta dos dedos em uma caneta, e da mão no papel. A resposta dos receptores na pele da mão é importante para protegê-la de lesões. Trauma ou alterações patológicas nos ossos e articulações do pulso podem danificar as fibras sensoriais dos nervos que passam sobre elas e afectar a sensação da mão.

Outro processamento de toda a informação sensorial no cérebro permite-nos ‘reconhecer’ objectos segurados na mão sem os ver. Isto é conhecido como estereognose (ver Capítulo 3).

Finalmente, a mão é usada na comunicação e na expressão da emoção. Observe como as pessoas usam as mãos enquanto se cumprimentam, ou conversam em grupo. As mãos são usadas para complementar e reforçar a palavra falada de uma forma consciente, ou podem ser usadas inconscientemente na ‘linguagem corporal’.

Em resumo, as funções da mão são:

• a realização de movimentos manipuladores finos;
• para agarrar e libertar objectos e ferramentas;
  >
• asa órgão dos sentidos para a exploração do ambiente e reconhecimento de objectos;
• na comunicação e expressão da emoção.

Movimentos da mão: dedos e polegar

Os movimentos da mão são realizados por músculos que têm origem em parte na mão (músculos intrínsecos) e em parte no antebraço (músculos extrínsecos), passando sobre o pulso para a mão. A mão realiza movimentos complexos e precisos na manipulação de utensílios, ferramentas e equipamentos na vida diária. O uso crescente de equipamentos eléctricos em casa e no local de trabalho reduziu a necessidade da mão exercer grande potência, mas introduziu uma maior variedade de movimentos de precisão necessários para operar interruptores e controlos.

Um grande número de músculos, com origem tanto no antebraço como na mão, é inserido nos dedos e no polegar. A maioria dos tendões destes músculos passa sobre várias articulações, e as combinações de diferentes direcções de tracção dos tendões permitem que os dedos se movimentem de várias maneiras.

• Os cinco dígitos são numerados de 1-5 da lateral (polegar) a medial.
• Os dedos são identificados pelo nome: dedo indicador, dedo médio, dedo anelar, dedo pequeno.
• O eixo central da mão estende-se através do terceiro metacarpo e do terceiro (médio) dedo.
• Quando os dedos se separam, os outros dedos afastam-se do eixo central (Figura 6.8).
• Os nomes dos músculos que movem os dedos incluem ‘digitorum’, enquanto que os que movem o polegar incluem ‘pollicis’. Os músculos do polegar estão associados ao polegar, e os músculos hipotenares estão associados ao dedo mindinho.

Juntas dos dedos e polegar

As articulações principais são identificadas na Figura 6.9.

As articulações dos metacarpofalângicos (MCP), comumente conhecidas como articulações dos nós dos dedos, são formadas pelas articulações das cabeças dos metacarpos com concavidades ovais na base das falanges proximais. O polegar, assim como os quatro dedos, tem uma articulação de MCP. As articulações dos dedos do MCP são elipsóides sinoviais, articulações biaxial. Cada articulação de MCP dos dedos tem um ligamento palmar forte, que está firmemente preso à falange, mas solto ao osso metacarpal. Os ligamentos palmares destas quatro articulações estão ligados por um profundo ligamento transvervical, que mantém as cabeças dos metacarpos juntas para formar o corpo da palma da mão. Os ligamentos colaterais são bandas presentes em cada lado das articulações (Figura 6.9). Os movimentos das articulações do MCP permitem que os dedos flexionem e se estendam, sequestram e adutam. Na abdução, os dedos afastam-se do dedo médio, que forma o eixo central da mão.

Figure 6.8 Vista palmar da mão direita; localização das articulações.