Kära redaktör:

Xanthoma disseminatum (XD) är en sällsynt, godartad, normolipidemisk mukokutan xanthomatos av okänd etiologi1. Många terapeutiska alternativ som kirurgisk excision, laserablation, elektrodessication, systemiska läkemedel och strålbehandling finns tillgängliga, men behandlingen är utmanande2. Vi presenterar en manlig XD-patient som visade markant förbättring med en kombination av lipidsänkande medel.

En 37-årig asiatisk man presenterades med en femårig historia av många asymtomatiska gulbruna papler fördelade på ansikte och böjningsområden (Fig. 1). Laboratorieundersökningar visade normala lipidnivåer. Tre år innan han besökte vår klinik diagnostiserades han som XD i samband med central diabetes insipidus på annat sjukhus och behandlades med daglig cyklofosfamid och desmopressin acetateg. Medan diabetes insipidus förbättrades fanns det dock ingen effekt på XD. Intermittent CO2-laserablation och elektrodessication minskade antalet lesioner tillfälligt, men nya lesioner dök ständigt upp. På grund av de ihållande och spridda refraktära kutana lesionerna inleddes en kombination av rosiglitazon 4 mg dagligen, simvastatin 10 mg dagligen och fenofibrat 200 mg dagligen behandling på vårt sjukhus. Åtta veckor efter det att medicineringen påbörjades rapporterade patienten en förbättring av de kutana lesionerna såsom märkbar minskning av storleken, brunaktig färgförändring och utplaning. Efter 1 år förbättrades lesionerna mer än till hälften och den markanta förbättringen kvarstod 2 år därefter (fig. 2).

De flesta xanthomatösa sjukdomar speglar förhöjda lipidnivåer. Man tror att lipoproteiner tränger igenom kärlväggarna och sedan utvecklar skumceller. I motsats till andra xanthomatösa sjukdomar har dock XD-patienter normala serumlipidnivåer. En föreslagen hypotes är att de sekundära ackumuleringarna av kolesterol utvecklas efter primär proliferation av histiocyter1. Detta stöds av de histopatologiska fynden av XD i och med att skumcellerna är sällsynta och att skalliga makrofager dominerar i det tidiga stadiet, men välutvecklade lesioner visar en blandning av skalliga celler, skummiga celler och inflammatoriska celler3. Skummande celler kan induceras av ökat upptag, syntes och minskat utflöde av lipid, och cytokiner från den inflammerade intima kan också vara utlösande faktorer4. Att minska inflammationen i lesionen och hämma den efterföljande bildningen av skumceller skulle därför kunna vara ett viktigt terapeutiskt mål vid XD. Av dessa skäl har vi tidigare försökt använda lipidsänkande medel i monoterapi hos ett litet antal XD-patienter, men vi såg ingen förbättring. Därför försökte vi använda en kombination av tre lipidsänkare, PPARγ, statiner och fenofibrat, genom att modifiera förslag från Eisendle et al.5. PPAR γ hämmar produktionen av makrofaginducerade inflammatoriska cytokiner samt minskar makrofagens adipogena verkan genom att inducera omvänd kolesteroltransport6. Statiner är kända för att minska inflammation och hämma produktionen av prekursorer till kolesterolsyntesen4. Fenofibrat, det sista kombinationsmedlet, aktiverar PPARα och förbättrar funktionerna hos högdensitetslipoproteiner, t.ex. omvänd kolesteroltransport och antiinflammatorisk aktivitet7. Även om användningen av kombinationsbehandling av lipidsänkande medel fortfarande är sällsynt inom dermatologiska områden förutom i ett rapporterat fall av XD med partiell remission5, finns det flera artiklar som rapporterar en överlägsen effekt av kombinationsbehandling vid behandling av hyperlipidemi7,8. Mekanismen för kombinationsbehandling av XD är fortfarande oklar; vi trodde att den kan bero på minskad inflammation och minskad bildning av skumceller.

För att besöka vår klinik uppvisade vår patients lesioner liten förändring efter behandling och nya lesioner dök upp kontinuerligt. Men efter endast 8 veckors kombinationsbehandling med lipidsänkare blev lesionerna utplattade, minskade i storlek och inga nya lesioner dök upp längre. Därför trodde vi att denna patient förbättrades med kombinationsbehandling. Såvitt vi vet är detta ett unikt fall av ett lyckat resultat med kombinationsbehandling av lipidsänkare vid behandling av XD. Enligt vår mening är detta en lovande terapi för behandling av XD som är recalcitrant för andra behandlingar.