Diskussion

Impakterade visdomständer står för 98 % av alla impakterade tänder.1 Kirurgiskt avlägsnande av impakterade tredje kindtänder utförs i stor utsträckning i rutinmässig tandläkarpraktik. Väldefinierade riktlinjer har fastställts för avlägsnande av patologiskt symtomatiska impakterade tredje kindtänder.3 I en stor andel av fallen avlägsnas dock asymtomatiska tredje kindtänder universellt av olika skäl. I några rapporter har man uppskattat att 18 % och 50,7 % av impakterade tredje molarer avlägsnas när det inte finns någon kliniskt hållbar motivering för kirurgi.14 Indikationer för profylaktisk kirurgi är bl.a. att förhindra trängsel i tänderna, behovet av att minimera riskerna för utveckling av cystor och tumörer, att förhindra resorption av angränsande tänder, att det blir svårare att genomföra kirurgi med åldern, att minska risken för vinkelfrakturer i underkäken och att det inte finns någon betydande roll för tredje molarer i munnen. Faktorer som påverkar den tredje molarens eruption är skelettets tillväxtmönster, tandens eruptionsriktning, tandutdragningar samt rotkonfiguration och mognad hos den tredje molaren.9 Utvidgningen av storleken på den perikoronala radiolucensen är ett viktigt fynd för avlägsnande av en asymtomatisk impakterad tand. Vid förekomst av patologiska förändringar och/eller allvarliga symtom, såsom infektion, icke-restaurerbara kariösa lesioner, cystor, tumörer och förstörelse av intilliggande tänder och ben, finns det inga invändningar mot behovet av tandextraktion.

Hashemipour et al visade att det var 1,9 gånger vanligare att en impakterad tredje molare uppträdde i underkäken än i överkäken, medan Capelli noterade en preponderans i överkäken.15,16 Medan Dachi och Howell när de undersökte röntgenbilder av 1685 studenter vid University of Oregon fann 63,7 % av impaktering av kindtänder i överkäken och 36,5 % i underkäken.17 Resultaten i den aktuella studien liknade Shah et al och Van der Linden et al som rapporterade en högre prevalens i underkäken.13,18 Denna förkärlek för impaktering av tredje kindtänder i underkäken har inte rapporterats i studier av andra etniska grupper. Kliniskt sett kräver en kombination av erupterade övre och impakterade nedre tredje molarer särskild uppmärksamhet på grund av risken för övereruption av ”oopponerade” övre tredje molarer. Ytterligare eller redan existerande perikoronit i samband med de nedre tredje molarna kan förvärra det obehag som patienterna upplever, såvida man inte försöker extrahera eller göra en ocklusal justering av de övre tredje molarna.

Förekomsten av stora cystor och tumörer som uppträder runt impakterade tredje molarer skiljer sig mycket åt i olika studier. Prevalensen av cystbildning uppvisar en stor variation från 0,001 % när en biopsi var indicerad till 11 % när diagnosen var kliniskt fastställd.5 Dachi och Howell rapporterade en hög incidens på 11 % av cystor runt impakterade tredje molarer.17 Bruce et al rapporterade en incidens på 6,2 % av cystor och tumörer som utvecklades runt impakterade tredje kindtänder, där incidensen var särskilt hög (13,3 %) i den äldsta åldersgruppen (medelålder 46,5 år) och lägst (1,5 %) i den yngsta åldersgruppen (medelålder 20 år).19 Den aktuella studien visade en incidens av cystbildning i samband med impakterade tredje kindtänder på 2,24 %. Dessa resultat stämde överens med resultaten från Lysell och Rohlin, Samsudin och Mason och Guven et al som rapporterade att incidensen var 3 %, 3,3 % respektive 2,31 %.20-22 Incidensen av cystor och tumörer i samband med impakterade tredje kindtänder har rapporterats av Osborn et al som 3 %, vilket också liknar resultaten från den föreliggande studien.23 I ingen av dessa studier bekräftades cystdiagnosen på nytt genom histologisk undersökning. Diagnosen berodde förmodligen på godtyckligt definierade röntgenfynd i samtliga fall. Den enda studie där diagnosen av en dentigerös cysta bekräftades genom histologisk undersökning av den borttagna vävnaden var den epidemiologiska studien av Shear och Singh, som rapporterade en mycket lägre incidens på 0,001 % av cystor och tumörer i samband med impakterade tredje kindtänder.24 Det har rapporterats att utvecklingen av stora cystor kring impakterade tredje kindtänder tog 2-13 år.25 Det förefaller därför som att ju längre en impaktion existerar, desto större är risken för utveckling av cystor och tumörer. Majoriteten av patienterna i den aktuella studien var i åldersgruppen 19-30 år. Detta kan återspegla en ökad tandvårdsmedvetenhet i denna patientgrupp.

Det finns också en kontrovers i litteraturen om kriterierna för att fastställa differentialdiagnosen mellan tidig dentigerös cysta och hyperplastisk tandfollikel. Enligt vissa kan en definitiv diagnos av dentigerös cysta endast ställas baserat på identifiering av ett patologiskt hålrum mellan tandkronan och den ektomesenkymala delen under en operation. De betonar vidare att differentiering mellan de två entiteterna inte kan fastställas genom histomorfologisk analys. Ett fåtal författare anser att differentialdiagnosen kan ställas främst utifrån den typ av epitel som patologen identifierar. Medan vissa betonar att närvaron av skivepitelmetaplasi i tandfollikelns slemhinna inte är tillräcklig för att diagnostisera en dentigerös cysta, anser andra att det är det initiala stadiet av lesionen eftersom den uppvisar större cellproliferation jämfört med frisk follikelvävnad.26

I en liknande studie av 120 impakterade tredje molarer hos 115 friska och asymtomatiska patienter förekom dentigerösa cystor hos 1,1 % av patienterna, förkalkande odontogena cystor hos 6,6 % av patienterna och keratocystiska odontogena tumörer hos 2,5 % av patienterna. Hos de återstående patienterna var det follikulära epitelet normalt.27 Incidensen av en tumör i samband med en impakterad tredje molar var 1,16 % i den aktuella studien. Lysell och Rohlin rapporterade att incidensen för utveckling av en tumör kring impakterade tredje molarer var lägre än 1 %.20 Incidensen av ameloblastom i samband med impakterade tredje molarer har rapporterats vara 0,14 % av Regezi et al 2 % av Shear och Singh och Weir et al24,28,29 Incidensen på 0,58 % i den aktuella studien liknar dessa resultat. Förekomsten av unicystiskt ameloblastom i en dentigerös cysta runt en impakterad tredje kindtand har rapporterats tidigare.22 Ameloblastom och KOT tenderar att uppträda i de bakre delarna av käkarna, inte på grund av att de utvecklas från fodret i en tandfollikel, utan från pre-funktionell tandlamina som kvarstår i den regionen och att när den utvecklar ett ameloblastom, är chansen att denna neoplasm omger en impakterad tredje kindtand extremt hög. Även om det är ovanligt rapporterades odontogena fibromer (8 fall) oftare i den aktuella studien. Den exakta orsaken till denna höga prevalens kunde inte fastställas. Detta kan möjligen tillskrivas det faktum att det råder förvirring mellan odontogena fibromer och hyperplastiska dentala folliklar, där det senare är vanligare. Den slutliga diagnosen baseras enbart på den histopatologiska och mikroskopiska analysen, med Picrosirius röd och polariserande mikroskopi.30 Efter en noggrann genomgång och mikroskopisk analys med hjälp av Picrosirius röd omklassificerades dock 5 av dem som hyperplastisk dentalfollikel.

Incidensen av maligna tumörer kring impakterade tredje kindtänder rapporteras vara ganska låg. Det finns dock fall som rapporterar utveckling av skivepitelcancer från en dentigerös cysta runt en impakterad tredje molar. Yoshida et al rapporterade ett fall av oralt skivepitelcancer som utvecklades från en keratocystisk odontogen tumör i samband med en impakterad tredje kindtand.31 Eversole et al rapporterade att cirka 50 % av de centrala mucoepidermoidkarcinomerna är associerade med en cysta eller en impakterad tand.32 Verrucös karcinom som utvecklas i en odontogen cysta har också rapporterats.33 Förekomsten, den multipla presentationen och återfallet av aggressiva käkcystor samt malign omvandling av cystor har diskuterats av Stoelinga och Bronkhorst.34 Enligt deras studie verkar det motiverat att uppskatta incidensen av malign förändring, inklusive skivepitelcancer och mucoepidermoid tumör, till att variera mellan 1 och 2 %. De rekommenderade dock ytterligare epidemiologiska studier för att ompröva denna siffra. Den aktuella studien visade också att skivepitelcancer och mucoepidermoidkarcinom utvecklades från en associerad cysta eller tumör runt den impakterade tredje molaren.

För närvarande finns det cirka 60 väldokumenterade fall rapporterade i litteraturen av SCC som utvecklas i en odontogen cysta.35 Många författare menar att SCC som uppstår i en odontogen cysta är vanligare i underkäken än i överkäken, med en predilektion för den bakre delen av underkäken.22,35 Det kan vara mycket svårt att skilja mellan en enkel odontogen cysta och en malign lesion genom röntgenundersökning. Studien av Stoelinga och Bronkhorst visade att de flesta keratocystor som uppträder i området kring tredje molar egentligen inte är förknippade med follikeln av en impakterad tredje molar.34 De patologiska förändringarna av rester av den dentala lamina eller epitelproliferationer i den överliggande slemhinnan resulterar i bildandet av keratocystorna.

Fynden från de olika studierna i litteraturen tyder på att cystor och tumörer faktiskt utvecklas hos en relativt liten, men ändå betydande minoritet av patienterna. Med ökad ålder ökar sannolikt morbiditeten i samband med infektion, lokalbedövning och kirurgi. Dessa faktorer måste beaktas när patienterna får råd om för- och nackdelar med avlägsnande av tredje molaren. Ett fåtal författare har föreslagit att ett datorbaserat neuralt nätverk skulle kunna spela en användbar roll som stöd för kliniker som fattar beslut om remittering av tredje molaren.12 De föreslog att en stark indikation för avlägsnande bör kompletteras med en stark kontraindikation för att behålla den och vice versa.

Det finns inget universellt accepterat behandlingskoncept för asymtomatiska, impacterade tredje molaren. Diskussionen om avlägsnande av impakterade tredje kindtänder i avsaknad av symtom pågår fortfarande, medan andra har föreslagit ett inte så nödvändigt profylaktiskt avlägsnande av dessa bibehållna och icke upphöjda tredje kindtänder mot bakgrund av att risken för utveckling av cystor och tumörer är ganska låg. Inga riktlinjer har ännu fastställts för att i ett enskilt fall förutsäga om cystutveckling är sannolik. En nyligen genomförd studie visade att perikoronala förändringar i tredje molarer verkar vara oförutsägbara och att det inte är lätt att fastställa riktlinjer.36 Den kirurgiska behandlingen av dessa stora cystor är ofta förknippad med betydande morbiditet. Kirurgi av tredje molaren är inte riskfri, komplikationerna och lidandet efter operationen kan vara betydande. Risken för permanenta skador på mandibularnerven ökar, och ofta kan bentransplantationer eller immobilisering av mandibeln i flera veckor vara nödvändigt.

Det kan dras en slutsats av ovanstående resultat att incidensen av cystor och tumörer som utvecklas runt tredje molaren är relativt låg, men det tyder ändå på att betydande patologi kan förekomma hos en relativt liten andel av patienterna, vilket nämns i litteraturen. Det faktum att ett visst antal av patienterna inte hade några tecken eller symtom som tyder på patologi är säkert värt att beakta. Enbart detta faktum ger tillräckliga bevis för att en regelbunden röntgenuppföljning är nödvändig för att kunna ingripa kirurgiskt när patologi uppstår. Röntgenfynden är dock inte ensamma tillräckliga för att fastställa den faktiska frekvensen av de olika patologiska enheter som är förknippade med de impakterade tredje kindtänderna, och därför bör en klinisk-patologisk analys utföras. Yrkeskåren måste ta hänsyn till alla associerade faktorer när de formulerar en evidensbaserad policy för asymtomatiska tredje kindtänder.