Diskussion

Dynamiska ingrepp för att återställa axelfunktionen efter kronisk vingad scapula på grund av nervförlamning hos yngre, aktiva personer är för närvarande standardbehandling. Vi beskriver våra föredragna metoder för att behandla trapezius och serratus anterior palsy, det modifierade Eden-Lange-förfarandet respektive den delade pectoralis major-överföringen utan fascialtransplantat. Vi frågade oss sedan om dessa två förfaranden effektivt behandlade vingar och återställde funktionen. Andra mål var att identifiera vanliga orsaker till trapezius eller serratus anterior palsy och belysa svårigheter att få diagnosen scapular winging och ville kategorisera komplikationer som är förknippade med dessa två senöverföringsförfaranden.

Den största begränsningen i denna studie är att den handlar om en mycket liten patientpopulation. Detta beror på att scapular winging är ett sällsynt tillstånd som är underdiagnostiserat. Som ett resultat av detta organiserades den som en retrospektiv fallserie. Sju patienter fyllde inte i preoperativa ASES-frågeformulär och fem fyllde inte i postoperativa frågeformulär och ansågs vara förlorade för uppföljning, vilket gör det olämpligt att utföra en statistisk analys.

Sannolikheten för återhämtning av den spinala accessoriska nerven efter trubbigt trauma är god, medan återhämtning efter förlamning från kirurgiska ingrepp är mindre än 15 % . Patienter med neurapraxisk skada kan behandlas icke-operativt (t.ex. observation, fysioterapi för att stärka kompensatoriska muskler) och följas med seriell elektromyografi. Neurolys, nervreparation eller nervtransplantation övervägs i allmänhet vid skador orsakade av kirurgi eller penetrerande trauma, helst inom 6 till 12 månader efter skadan . En patient i Eden-Lange-gruppen hade genomgått en misslyckad transplantation av en spinal accessorisk nerv. Icke operativ behandling har också förespråkats hos äldre personer som är stillasittande, har minimala symtom eller kan modifiera sina dagliga aktiviteter. Rehabilitering som behandling (t.ex. förstärkning av accessoriska muskler, antiinflammatoriska medel, akupunktur, elektrisk stimulering, nervblockeringar eller steroidinjektioner) vid kronisk trapeziuspares har haft dåliga resultat . En studie rapporterade att sju av åtta patienter som behandlades med icke operativ rehabilitering hade ett otillfredsställande resultat .

Genomgång av serratus anterior palsy till följd av trauma tar vanligtvis 6 till 9 månader, medan återhämtning av icke-traumatiska orsaker kan ta upp till 2 år. Ungefär 25 % av patienterna med kronisk serratusparalys svarar inte på icke-operativ behandling som består av periskapulär förstärkning, rörelseomfång och stöd . Det finns rapporter om god återhämtning med icke-operativ behandling vid icke-traumatisk palsy samt hos idrottare med traumatisk palsy , även om en stor serie med 6 års uppföljning av Kauppila och Vastamaki rapporterade persisterande symtom och begränsningar vid kronisk serratus anterior palsy som behandlades icke-operativt . Historiskt sett har man inte försökt reparera, transplantera eller neurolysera den långa bröstnerven. Ingen av våra patienter som genomgått delad pectoralisöverföring hade genomgått operation av den långa bröstnerven. På senare tid finns det dock fallrapporter om framgångsrik överföring av den thorakodorsala eller mediala pectoralnerven när den utförs inom 6 månader efter skadan.

Det första dynamiska ingreppet för behandling av trapeziusförlamning beskrevs av Dewar och Harris , som överförde insatsen för levator scapulae lateralt och skapade en fasciell slinga mellan den mediala gränsen av scapula och kotpelarnas ryggradsproteser. Även detta förfarande misslyckades dock på grund av att den lilla levator scapulae inte kunde ersätta den stora muskeln trapezius och på grund av att slingan sträcktes ut. Eden beskrev för första gången 1924 ett förfarande där man lateralt överförde insatserna av rhomboiderna major och minor och levator scapulae för behandling av trapeziusförlamning. Lange rapporterade sedan om framgångsrika resultat av detta förfarande 1951 och 1959.

Våra två ändringar av Eden-Lange-förfarandet är avsedda att bättre anatomiskt rekonstruera trapezius funktion; rhomboiderna major och minor separeras för att återskapa de mellersta och nedre delarna av trapezius, och höjning av supraspinatus och infraspinatus i deras respektive grottor för att överföra rhomboiderna mer lateralt hjälper till att närma sig trapezius insättning och ger teoretiskt sett en mekanisk fördel. Att flytta rhomboid minor cefalad till scapulära ryggraden i supraspinatus fossa bidrar också till att stabilisera den övre vinkeln på scapula och stänger gapet mellan levator scapulae (överförd till den laterala scapulära ryggraden) och rhomboid minor (överförd till infraspinatus fossa).

Vi visade goda förbättringar med avseende på funktion, smärtlindring och tillfredsställelse i vår kohort av patienter som genomgått det modifierade Eden-Lange-förfarandet vid en genomsnittlig uppföljning på 4 år. Langenskiold och Ryoppy rapporterade 1973 gynnsamma resultat av Eden-Lange-förfarandet i en serie på tre patienter . Bigliani et al. visade i två separata studier utmärkta eller tillfredsställande resultat på kort och medellång sikt hos majoriteten av de patienter som behandlades med det modifierade Eden-Lange-förfarandet. Romero och Gerber rapporterade nyligen goda resultat och inga komplikationer med Eden-Lange-förfarandet vid en imponerande genomsnittlig uppföljning efter 32 år. Även om de postoperativa ASES-poängen låg under det normala, uppvisade de en förbättring jämfört med de preoperativa poängen och patienterna var alla nöjda med sitt resultat, vilket tyder på att scapular winging är ett extremt handikappande tillstånd.

Den första kirurgiska behandlingen av serratus anterior palsy beskrevs av Tubby 1904 , som överförde flera fascikler av sternhuvudet av pectoralis major till det dysfunktionella serratus anterior. Tyvärr sträckte sig den atrofierade serratus med tiden, vilket ledde till ett misslyckande. Olika andra fasciella slingtransplantationer som användes för att stabilisera skulderbladet mot bröstkorgen misslyckades också. Dynamiska senöverföringar för serratus-anterior-löshet har genomgått olika iterationer, med början i överföringen av rhomboidmusklerna som beskrevs 1951, följt av tekniker som involverade pectoralis minor, och slutligen överföringar av teres major, levator scapulae, eller kombinationer av dessa två muskler. Överföring av den nedre tredjedelen av pectoralis major till skulderbladets nedre vinkel med en förlängning av fascia lata-transplantatet beskrevs för första gången av Durman 1945, följt av en efterföljande beskrivning av överföring av sternalhuvudet av pectoralis major med en liknande metod av Marmor och Bechtol 1963 .

Flera fallserier visade goda resultat med den metod som beskrevs av Marmor och Bechtol och nu förespråkar många författare sternal head of pectoralis major transfer med antingen fascia lata eller hamstringsautogransplantat som komplement vid kronisk serratusparalys . En nyligen genomförd kadaverstudie har visat att längden på sternala pectoralishuvudet är lämplig för direkt överföring till skulderbladets nedre vinkel . Även om det har funnits litteratur som beskriver tekniken för överföring av pectoralis major med två snitt utan fascialtransplantat är denna studie den första som visar på gynnsamma kliniska resultat med denna metod. I likhet med de patienter som genomgick Eden-Lange-förfarandet förbättrades ASES-poängen, men de var inte helt normala, även om alla patienter var nöjda. Genom att eliminera behovet av ett transplantat elimineras risken för att transplantatet sträcks ut och att behandlingen misslyckas, vilket drabbade de tidigare stabiliseringsförfarandena. Autograftskörd utsätter patienten för ett andra operationsställe, vilket har en viss grad av morbiditet, även om den är låg. Allograftanvändning är inte heller utan bekymmer.

Iatrogen skada har historiskt sett varit den främsta orsaken till skador på den spinala accessoriska nerven. Operationer i den bakre cervikala triangeln, t.ex. lymfkörtelbiopsi, excision av godartad massa eller radikal halsdissektion, utsätter nerven för risk. Endast ett fall av trapeziusparalys i vår kohort inträffade efter radikal halsdissektion, vilket delvis kan bero på förändringar i kirurgiska tekniker för att bevara den spinala accessoriska nerven . Den spinala accessoriska nerven är också känslig för skador av traumatiska orsaker. Ett direkt trauma från en lacrosse- eller hockeyklubba ovanför nyckelbenet kan skada nerven. Hälften av våra patienter med spinal accessorisk paralys var resultatet av akut trauma (fotboll, vattenskidåkning och bilolycka) och en hade en historia av nyckelbensfraktur.

Den huvudsakliga orsaken till serratus anterior paralys i den aktuella serien var trauma, vilket stämmer överens med tidigare litteratur . Blunt trauma mot thorax eller plötslig depression av axeln är tidigare beskrivna traumatiska orsaker till förlamning av den långa bröstnerven . Iatrogena orsaker är bl.a. skador under radikal mastektomi, resektion av första revbenet och transthorakal sympatektomi . En av våra patienter med serratuspares hade genomgått en resektion av första revbenet, men det är oklart om detta var orsakande eftersom patienten började få symtom 12 år tidigare efter en skidolycka. Icke-traumatiska orsaker inkluderar Parsonage-Turner-syndrom, immunisering och virussjukdom . Flera av våra patienter förvärvade paralysen av idiopatiska orsaker, vilket kan bero på dessa orsaker.

Vi rekommenderar utvärdering av alla periskapulära muskler med elektromyografi. Avvikelser som kan förknippas med dessa neuropatier inkluderar minskad amplitud och förlängd distal latens. Vikten av omfattande elektromyografi understryks av patienten i denna serie som hade två tidigare negativa elektromyogram och den andra patienten med kombinerad nervparalys som misslyckades med att få den spinal accessoriska paralysen ursprungligen diagnostiserad. Denna patient med spinal accessorisk och lång thorakal paralys gynnades av en kombinerad delad pectoralis major-överföring och Eden-Lange-förfarande. Denna kombinerade paralys är inte ovanlig; i själva verket har man antagit att paralysen av den långa bröstnerven kan utvecklas som en dragskada till följd av en ostödd scapula hos patienter med samtidig paralys av den spinala accessoriska nerven . Romero och Gerber noterade sämre resultat hos patienter med flera nervförlamningar . Specifika elektromyogram visade sig också vara viktiga hos patienten med fascioscapulohumeral dystrofi eftersom det visade intakt pectoralis major-funktion så att den kunde användas som substitut för serratus anterior.

En större andel av patienterna med winging sekundärt till serratus anterior-paly var feldiagnostiserade än de med trapezius-paly (tabell 3). Båda dessa diagnoser är sällsynta och presenteras ofta med vaga symtom. Bigliani et al. har tidigare rapporterat att 14 av 22 patienter med trapeziuspares hade en felaktig initial diagnos. En felaktig diagnos kan inte bara leda till att behandlingen fördröjs utan också till onödiga och ibland extremt invasiva operationer. I vissa fall kan de alternativa diagnoserna, såsom impingementsyndrom och adhesiv kapsulit, ha varit ett resultat av instabilitet i axelbältet. Det är värt att notera att en patient med serratus anterior palsy hade genomgått en cervikal discektomi, och i en nyligen publicerad fallserie identifierades C7 cervikal radikulopati som en möjlig orsak till serratus anterior palsy .

De två mindre komplikationerna hos våra patienter var ytliga sårinfektioner som sannolikt var relaterade till dränerande serom. Vi tror att skiktad stängning och användning av ett dränage bidrar till att minska dödutrymmet och avlägsna eventuell kvarvarande vätska. I en nyligen genomförd studie som beskriver en teknik för Eden-Lange-förfarandet föreslogs att man skulle använda två sugdränage . Den patient som fick ett kombinerat Eden-Lange-förfarande och en delad pectoralis major-överföring kan ha löpt högre risk att utveckla ett serom eftersom flera kirurgiska plan utvecklades under samma operation. Det är också värt att notera att en av de kvinnliga patienterna som genomgått split pectoralis transfer överväger kosmetisk bröstkirurgi på grund av asymmetri i bröstkonturen. Detta visar att även hos patienter där en delad pectoralisöverföring (i motsats till fullständig pectoralisöverföring) utförs kan det finnas kosmetisk bröstasymmetri.

Den delade pectoralisöverföringen och det modifierade Eden-Lange-förfarandet är effektiva metoder för att behandla serratus anterior- respektive trapeziusförlamning hos noggrant utvalda patienter som har haft en misslyckad ickeoperativ behandling. Vi anser dock att icke-operativ behandling bör försöka i situationer där någon av operationerna kan övervägas, och neurolys, nervtransplantation eller reparation av den spinala accessoriska nerven kan försöka om den utförs inom 6 till 12 månader. Äldre patienter, mer stillasittande patienter och patienter med minimala symtom kan vara bättre betjänta av icke-operativ behandling. Scapulothorakal fusion är fortfarande lämplig som ett räddningsingrepp, vilket visas av det goda resultatet hos en patient som inte lyckats med en delad pectoralisöverföring.