Vi läste Maloufs och Kamms fallrapport (Gut 2001;48:728-9) med intresse. Vi håller dock inte med om en del av vetenskapen och föreslår en alternativ förklaring till deras fynd.

För det första finns det mycket data som tyder på att den sympatiska innervation av den inre analsfinktern i själva verket är excitatorisk. Den artikel som de citerar1 (från deras egen institution) visade att noradrenalin, den viktigaste postganglionära neurotransmittorn i det sympatiska nervsystemet, orsakade kontraktion av denna vävnad in vitro. Operativa in vivo-studier av presakral nervstimulering har faktiskt varit motsägelsefulla och visat både en ökning2 och en minskning3 av den inre anala sfinkterns tonus; detta återspeglar förmodligen inte mycket mer än skillnader i stimuleringsparametrarna. Sympatikblockad som åstadkoms antingen genom infusion av α-adrenoceptorantagonisten phentolamin4 eller genom hög spinalbedövning5 ger dock en betydande minskning av tonen i den inre analfinktern. Detta är ett bevis för tonisk, excitatorisk, sympatisk innervation av den inre analfinktern, inte för ”extrinsisk sympatisk drivkraft som slappnar av i sfinktern”, som Malouf och Kamm beskriver.

För det andra slappnar acetylkolin av i den inre analfinktern in vitro,6 en verkan som blockeras både av atropin och av kväveoxidsyntasinhibitorer. Detta innebär att acetylkolin, den viktigaste postganglionära neurotransmittorn i det parasympatiska nervsystemet, är hämmande och verkar via muskarinreceptorer och att dess effekter medieras av kväveoxid. Låg spinalbedövning har liten effekt på vilotrycket i analkanalen, vilket tyder på att det finns ett försumbart toniskt parasympatiskt utflöde till den inre analfinktern.5 Vi känner inte till några övertygande uppgifter som gör det möjligt för Malouf och Kamm att göra det orefererade påståendet att det finns ”normal extrinsisk parasympatisk excitatorisk drivkraft till den inre analfinktern”.

Slutligen förblir analkanalen normalt stängd i vila på grund av tonus i den inre analfinktern, som bidrar med cirka 80 % av det anala vilotrycket.7 Större delen av denna sammandragning kan tillskrivas intrinsisk myogenisk tonus, även om det finns en viss tonisk sympatikutladdning, enligt vad som beskrivs ovan. Malouf och Kamm beskriver anus hos en ryggmärgsskadad patient som hade ”gapat efter digital undersökning i flera minuter” och anger att detta kan återspegla förlusten av ”normal extrinsic parasympathetic excitatory drive to the internal anal sphincter”. En mycket enklare och farmakologiskt korrekt förklaring skulle vara att digital undersökning av denna patient framkallade den rektoanal hämmande reflexen och framkallade relaxation av den inre sfinktern. Vi skulle faktiskt bestrida att ”analkanalen normalt är stängd före, under och efter undersökningen”. När fingertoppen förs in i rektum hos en patient utan ryggmärgsskada känner man ofta en tydlig avslappning av den inre analfinktern. Detta är normalt inte ihållande i flera minuter, och det är denna avvikelse som är intressant i det fall som de rapporterar. Högt vilotryck ses ofta hos ryggmärgsskadade patienter och många av dem använder digital rektalstimulering för att underlätta avföring.8