Okulära manifestationer av Wyburn-Masons syndrom
av Mary Elizabeth Hartnett, MD den 04 januari 2021.
Wyburn-Mason syndrom (även känt som Bonnet-Bechaume-Blanc syndrom, Congenital Unilateral Retinocephalic Vascular Malformation Syndrome, Racemose Angiomatosis). ICD 10: Q28.2.
Sjukdom
Wyburn-Masons syndrom är en ytterst sällsynt, icke-ärftlig medfödd medfödd neurokutan sjukdom som leder till arteriovenösa missbildningar (AVM). Spädbarn som drabbas av Wyburn-Masons syndrom uppvisar artärer som direkt ansluter till vener utan kapillärer och leder till en bräcklig massa av onormala blodkärl som återfinns i mellanhjärnan, ögonen, orbita och sällsynta kutana nevi. Wyburn-Mason-syndromet ingår ofta i phakomatosesyndromen, som orsakar tumörer eller massor i hjärnan, ryggmärgen och andra organ.
Figur 1: Färgfundusfotografi som visar dilaterade arteriovenösa missbildningar i näthinnan vid Wyburn-Masons syndrom
Etiologi
Den exakta etiologin för Wyburn-Masons syndrom är för närvarande okänd. Inget specifikt genetiskt eller ärftligt mönster har identifierats. Hypotesen är att det orsakas av en sporadisk abnormitet i utvecklingen av blodkärl under embryonal eller fetal tillväxt. Den exakta mekanismen som orsakar de vaskulära missbildningarna är dock inte känd.
Riskfaktorer
Wyburn-Masons syndrom är en mycket sällsynt sjukdom med mindre än 100 rapporterade fall. Incidensen och prevalensen av detta syndrom är för närvarande okänd. Sjukdomen har ingen ras eller könspredilektion, och kvinnor och män drabbas lika mycket.
Allmän patologi
Patofysiologi
Wyburn-Masons syndrom kännetecknas av förekomsten av AVM som varierar i storlek och läge. Dessa lesioner är direkta arterie-till-ådra-kommunikationer utan ett kapillärsystem däremellan för att mildra det arteriella blodet med högt flöde. Den turbulens som uppstår i kärlet kan orsaka skador på kärlväggen, vilket kan leda till trombos och ocklusion. Obstruktion av kärlen kan leda till ischemi nedströms från ocklusionen.
Histologisk analys av AVM kan avslöja ett oregelbundet tjockt muskulaturskikt i de arteriella och venösa väggarna med eller utan stromal blödning.
Utbredningen av AVM i målorganen är associerad med kliniska symtom. Lesioner i ögat eller orbita är nästan alltid unilaterala och kan leda till synförlust. Detta kan bero på att AVM:erna skymmer synfältet, choroidala infarkter, vaskulära ocklusioner, optikusödem eller optikusatrofi.
I näthinnan tenderar AVMs att växa långsamt, men graviditet, menarche och trauma kan påskynda tillväxten. Retinala AVM:er är förknippade med vaskulära ocklusioner som kan leda till synförlust. Venerocklusioner kan kompliceras av ytterligare patologier som rubeosis iridis, retinal neovaskularisering och neovaskulärt glaukom. Även om det är mindre vanligt har rhegmatogen näthinneavlossning som en komplikation till AVM rapporterats. Retinala blödningar och retinala venocklusioner är två av de vanligaste okulära komplikationerna vid detta syndrom.
Retinala AVMs kan också orsaka intraretinalt ödem som inte är förknippat med en vaskulär ocklusion. Den exakta mekanismen för makulaödemet är omdiskuterad. Det har tidigare föreslagits att de troliga läckageplatserna är antingen de kapillärer som gränsar till missbildningen eller från de anastomoserande kärlen. De venösa shuntkärlen kan inte motstå det höga intraluminala trycket från artärerna utan ett lindrande kapillärsystem. Detta förhöjda venösa tryck orsakar ett mottryck i de kapillärer som omger missbildningen och dessa kapillärer börjar läcka. Den exakta mekanismen för hur anti-VEGF minskar makulaödemet är okänd, men hypotesen är att den minskar kärlpermeabiliteten och ökar mängden tight junction-proteiner, vilket minskar kärlens läckage.
Nervsystemets manifestation av Wyburn-Masons syndrom involverar oftast medelhjärnregionen. AVM har dock även rapporterats i maxilla, pterygoidfossa, mandibeln, baso-frontalregionen och den bakre fossa. Hög vaskulär flödeshastighet och hög blodvolym i dessa kärl kan minska väggarnas elasticitet, vilket leder till sklerotisk vaskulatur och en högre predisposition för aneurysm. Spontanblödning av intrakraniella lesioner är ett bekymmer och därför krävs korrekt bildtagning av huvudet om AVM ses i näthinnan.
AVM i cortex kan ha visuella manifestationer. Om de finns i occipitalloben kan visuella symtom och huvudvärk förekomma. De visuella symtomen är vanligtvis korta och övergående. Hemisfäriska AVM kan orsaka homonyma synfältsdefekter. Även om det är sällsynt kan visuella auror som scintillerande skotom förekomma, precis som vid migrän. Dessa intrakraniella missbildningar kan leda till ”stöld”-fenomen, där shuntning av blod till missbildningen resulterar i minskat blodflöde till de omgivande artärerna och hjärnvävnaden. Minskat blodflöde till cerebrala visuella territorier kan visa sig i form av övergående synförlust.
Primär prevention
Det finns ingen rekommenderad prevention för Wyburn-Masons syndrom. Dessutom finns det inga kända genetiska orsaker eller riskfaktorer som är förknippade med sjukdomen.
Diagnos
Diagnosen av Wyburn-Masons syndrom ställs genom en grundlig klinisk undersökning. Dilaterad funduskopisk undersökning kan avslöja det typiska utseendet hos arteriovenösa missbildningar i näthinnan. MRT av hjärnan kan fastställa förekomsten och omfattningen av intrakraniella AVMs. Diagnosen av syndromet fördröjs vanligen till sen barndom på grund av de sällsynta kutana manifestationerna.
För att diagnostisera Wyburn-Mason måste grupp 3 AVMs med samtidiga intrakraniella AVMs föreligga för att diagnostisera syndromet. Svårighetsgrad och egenskaper hos AVMs delades in i tre grupper av Archer et al.
Grupp 1: Definieras som en retinal arteriovenös missbildning som innehåller en större artär och ven med ett onormalt kapillärplexus däremellan. Dessa lesioner förblir vanligtvis symtomfria.
Grupp 2: Definieras som en retinal arteriovenös missbildning mellan en artär och en ven utan något kapillärnätverk däremellan. Dessa har en risk för retinala komplikationer.
Grupp 3: Definieras som komplexa och omfattande AVM med stora kärl utan ett kapillärplexus däremellan. Dessa har hög risk för komplikationer i näthinnan och större sannolikhet för intrakraniella missbildningar.
Historia
Konstellationen AVM i näthinnan och hjärnan med kärlförändringar i ansiktet beskrevs första gången 1932. År 1937 publicerade Bonnet, Dechaum och Blanc ytterligare två patienter med dessa fynd. År 1943 beskrev R. Wyburn-Mason nio kliniska historier med detta syndrom. I litteraturen kallas syndromet vanligen Bonnet-Dechaum-Blanc-syndromet eller Wyburn-Mason-syndromet.
Fysisk undersökning
Synskärpan hos patienter med AVM i näthinnan kan vara normal till lätt nedsatt när AVM uppträder lokalt i motsats till mer omfattande AVM som orsakar betydligt nedsatt syn. Synfältsavvikelser inklusive homonym hemianopi kan tyda på förekomst av cerebrala AVMs.
Orbital AVM är vanligt förekommande och kan visa sig som unilateral proptos. Unilateral proptos kan också förekomma hos personer med intrakraniella AVM utan orbitalt engagemang. Orbitalt ultraljud bör övervägas för personer med misstanke om orbital AVM. Avvikelser i den okulära rörligheten, inklusive nystagmus eller strabism, kan också vara ett tecken på orbitalt engagemang vid Wyburn-Mason-syndromet.
Dilaterad funduskopisk undersökning avslöjar retinala AVM, som kan förekomma diffust eller vanligare som lokaliserade lesioner i en eller flera kvadranter av näthinnan. Komplikationer av AVMs, inklusive retinala blödningar, glaskroppsblödning och makulaödem, kan ses vid undersökningen. Optisk atrofi kan också förekomma.
Även om Wyburn-Mason klassificeras som en av phakomatoserna är hudmanifestationer inte lika vanliga som vid andra phakomatoser. Om de är närvarande kan neurokutana nevi hittas i ansiktet. Sällan kan kärl hittas på huden i ansiktet eller på läpparna.
Figur 2: Retinala arteriovenösa missbildningar bestående av dilaterade, snirkliga kärl på fluoresceinangiografi
Signaler och symtom
Signifikant heterogenitet finns i presentationen av Wyburn-Mason-syndromet och beror på antalet, läget och typen av förekommande arteriovenösa missbildningar. Trots att de är närvarande vid födseln kan spädbarn presentera eller inte presentera symtom i ögonen, centrala nervsystemet, orbita och huden. I vissa fall har symtom beskrivits i det andra eller tredje levnadsåret. Små AVM kan vara symtomfria medan större AVM kan orsaka betydande synförlust på grund av ischemi i näthinnan. Om AVM:er diagnostiseras i tidig ålder finns det en högre risk för systemisk inblandning.
Okulära tecken eller symtom inkluderar:
● Proptos
● Blepharoptos
● Onormalt dilaterade kärl i bindhinnan
● Nervpalsar
● Nystagmus
● Strabismus
● Minskad synskärpa eller total blindhet (retinal ischemi, intraokulära lesioner)
● Glaskroppsblödning
● Venerocklusioner
● Näthinneavlossning
● Sekundärt glaukom (Neovaskulärt glaukom)
● Rubeosis Iridis
● Optic Disc Edema
● Optic Atrophy
Neurologiska symtom inkluderar:
● Svår huvudvärk
● Kräkningar
● Kramper
● Förlamning (från kranialnerverna)
● Nuchal rigiditet
● Epistaxis
● Blödning
● Hydrocephalus
● Hemiparesis, Hemiplegi eller död
Kutana och andra organsystem Tecken är bl.a.:
● Angiom i ansiktet
● Oral blödning (överdriven blödning vid tandvård)
● Hematuri
● Hemoptysis
Diagnostiska förfaranden
Dilaterad funduskopisk undersökning: visar unilaterala, tortuösa, dilaterade retinakärl
Fluoresceinangiografi: visar snabb fyllning av vaskulära anomalier utan signifikant läckage (figur 2)
Magnetisk resonanstomografi: visar snabb fyllning av vaskulära anomalier utan signifikant läckage (figur 2)
Magnetisk resonanstomografi:
Cerebral angiografi: Visar egenskaperna hos matande artärer och dränerande vener, visar den exakta arkitekturen hos anomalin
Optisk koherenstomografi: visar den exakta arkitekturen hos anomalin
Optisk koherenstomografi: visar den exakta arkitekturen hos anomalin: Förstorade förtjockade näthinnekärl och näthinneödem, om sådant finns, kan visualiseras
Differentialdiagnos
- Sturge-Webers syndrom
- Von Hippel- Lindaus sjukdom
- Rendu-Osler-Webers sjukdom (ärftlig hemorragisk telangiektasi)
- Kapillära retinala hemangiom
- Familjär retinal arteriolär tortuositet
Medicinsk behandling
Traditionellt, en patient med Wyburn-Masons syndrom följs av en grupp läkare (oftalmologi, primärvård, radiologi, neurologi och/eller neurokirurgi och hematologi) samt en genetiker och en socialarbetare. Majoriteten av de retinala AVM-fallen är stabila. Behandling reserveras för patienter som har nedsatt syn och för dem som upplever obehag på grund av symtomen. Behandlingen av Wyburn-Masons syndrom är konservativ även om det finns kirurgiska alternativ. Patienter med retinala AVM rekommenderas att få hjärnavbildning för att utesluta intrakraniella AVM. Regelbundna oftalmologiska utvärderingar krävs för att övervaka AVMs och deras potentiella komplikationer.
Kirurgisk behandling
Vissa AVM i hjärnan kan, beroende på lokalisering, avlägsnas kirurgiskt. För AVM som inte är mottagliga för kirurgi kan alternativa åtgärder, såsom embolisering och strålbehandling, övervägas. Strålbehandling, t.ex. Linac, Gamma knife, Cyberknife, och embolisering, som är en kateterteknik som levererar en ocklusiv substans till det onormala kärlet kan övervägas. Embolisering av AVM utförs av neuroradiologer eller neurokirurger.
Komplikationer av retinala AVM, inklusive neovaskularisering av näthinnan in i glaskroppen eller neovaskulärt glaukom från retinala venocklusioner, kan behandlas med panretinal fotokoagulering. Makulaödem till följd av venösa ocklusioner kan också behandlas med intravitreala anti-VEGF-medel. Pars plana vitrektomi kan övervägas vid massiv glaskroppsblödning som inte försvinner efter några veckor. En annan indikation för pars plana vitrektomi är traktion av näthinneavlossningar.
Komplikationer
Retinala AVM kan kompliceras av retinala blödningar (28,1 %), retinala veneocklusioner (17,5 %), glaskroppsblödning (10 %) och sekundärt glaukom (sekundärt till neovaskularisering eller förhöjt episkleralt venöst tryck). Retinal ischemi som leder till neovaskulärt glaukom är förknippad med en dålig prognos. Mekanisk kompression av synnerven kan förekomma och leda till gradvis eller fullständig blindhet. Retinalödem och näthinneavlossningar har också rapporterats.
Prognos
Patienter med Wyburn-Mason-syndromet kan förbli asymtomatiska; vissa patienter har dock betydligt nedsatt syn eller total blindhet på grund av sena okulära komplikationer, särskilt ischemiska komplikationer. Långsiktiga resultat visar att återfallsfrekvensen för extrakraniella AVM efter kirurgisk resektion är 81 % och 98 % med embolisering. Noterbart är att detta tillstånd är förknippat med hög morbiditet och mortalitet på grund av den höga risken för spontana cerebrala AVM-blödningar. AVM i näthinnan kan förbli stabila under flera år. Spontan upplösning har rapporterats, men det är sällsynt. På grund av okulära komplikationer till AVM, inklusive ischemiska kärlocklusioner, måste patienterna övervakas regelbundet.