Xiphodyni är ett potentiellt försvagande syndrom som kännetecknas av uttalad xyphisternal smärta som replikeras vid palpation. Historiskt sett har standardbehandlingen inneburit en kombination av steroid- och/eller bedövningsinjektioner, även om långtidseffekten har diskuterats.1 I denna artikel granskar vi ett fall av xiphodyni och diskuterar användningen av pulserad radiofrekvensablation (RFA) som en ny potentiell behandlingsmetod för tillståndet, som syftar till att ge en mer långsiktig lindring jämfört med konventionella behandlingsalternativ.

Om xiphodyni

Xiphodyni är ett överkänslighetssmärtsyndrom som tros orsakas av en irriterad eller inflammerad xiphoid process. Det kännetecknas av uttalad xyphisternal smärta som replikeras vid måttlig palpation, med möjlig hänvisning till bröstet, buken, halsen, armarna eller huvudet.2 Det första fallet som diskuterades i litteraturen dokumenterades 1712, vilket rapporterades av Lipkin, et al.3 Tyvärr har den verkliga förekomsten av detta tillstånd sedan dess inte klargjorts. Vissa anser att det är ett sällsynt tillstånd,4-6 medan Lipkin et al. uppskattade att det förekommer hos cirka 2 % av den allmänna världsbefolkningen.3

Det råder allmän enighet om att xiphodyni kan vara ett potentiellt försvagande tillstånd som allvarligt påverkar funktionen. Syndromet har förblivit en uteslutningsdiagnos, eftersom det kan efterlikna smärtan vid akut koronart syndrom (ACS),1,2,5,6 och kan vara komorbid med ett antal andra tillstånd, inklusive artrit, gastroesofageal refluxsjukdom, kolecystit och magsårssjukdom.3,6 Trauma tros vara en bidragande faktor till utvecklingen av xiphodyni,2,7 inklusive accelerations-/decelerationsskador, trubbigt trauma,2 ovana tunga lyft,4 och arbetsskador.7

Smärtanfallens varaktighet är vanligen minuter till flera timmar, med flera dagliga återfall. Om syndromet inte behandlas kan det pågå i veckor eller månader och varar sällan i flera år, även om det i allmänhet förväntas försvinna spontant.3 Behandlingen av refraktära fall har till stor del inneburit en kombination av lokalbedövning och/eller steroider.2-4 Andra behandlingar med varierande framgång i litteraturen är NSAID,7 laserbehandling på låg nivå,2 och i vissa fall xiphoidectomi.1,3

RFA, ett förfarande som får ökad popularitet i den medicinska litteraturen, innebär användning av växlande elektromagnetiska vågor för att modulera överföringen av smärtsignaler utan att orsaka neurolys.8 Den exakta verkningsmekanismen för pulsad RFA har inte påvisats, men en mycket omdiskuterad teori innebär modulering av genuttryck genom en markör för neuroaktivitet, c-Fos.8,9 Potentiella fördelar med denna modalitet är bland annat minskad sannolikhet för vävnadsdegeneration och neurit som förknippas med konventionell RFA.10 Pulserad RFA har studerats mest som ett behandlingsalternativ för axial-, ansikts- och radikal smärta.8,9

Kan radiofrekvensablation (RFA) ge bättre långsiktig smärtlindring? (Källa: 123RF)

Patientfall

En man i 40-årsåldern med en historia av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), ångest, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och alkoholberoende klagade över att ha haft smärta i bröstkorgen i cirka 20 år. Han har inte haft något direkt trauma mot xyphisternalregionen, men har varit utsatt för sprängningar under sin tid i militären. Tidigare utredning för att hitta smärtans etiologi inkluderade att utesluta ACS, vilket visade på ett normalt kardialt stresstest, och negativ avbildning av bröstkorgen för någon signifikant patologi.

Patienten berättade att alkoholkonsumtion tidigare hjälpt honom med hans kroniska smärta. Han hade genomgått flera xiphoid-injektioner med lidokain och metylprednisolon som gav ungefär 100 % smärtlindring i två till tre månader vardera. På smärtkliniken var hans undersökning anmärkningsvärd med ömhet längs det nedre bröstbenet, och diagnosen xiphodyni ställdes. Med tanke på detta svar och de positiva fördelarna med injektionerna genomgick han pulserad RFA vid xiphoiden. Vid patientens två månaders uppföljning hade han fortsatt 100 % ihållande smärtlindring, vilket han ansåg underlättade hans återhämtning från alkoholberoendet.

Omkring 10 månader efter ingreppet började smärtan återkomma, och patienten fick en ny xiphoid-injektion med lidokain och metylprednisolon. Ungefär ett år efter det första ingreppet genomgick patienten en andra pulsad RFA mot xiphoidprocessen och har sedan dess (mer än 12 månader till dags dato) förblivit fri från xyphisternal smärta (se figur 1).

Diskussion

Av de muskuloskeletala etiologierna till bröstsmärta kan xiphodyni övervägas hos patienter som är refraktära för andra behandlingar. Som nämnts kan diagnosen xiphodyni ställas baserat på fysisk undersökning som visar på markerad ömhet vid palpation av xiphoidprocessen, med möjlig hänvisning av smärta till bröstet, buken, halsen, armarna eller huvudet.2

För patienten här var injektionen övergående terapeutisk och efter att ha uteslutit annan patologi ställdes diagnosen xiphodyni när hänsyn togs till fynden av ömhet vid palpation i regionen. Uppkomsten av denna smärta kan vara förknippad med ett tidigare trauma mot, eller nära, xyphisternalregionen.

Yapici Ugurlar, et al, postulerade att upprepade mikrotrauman kan resultera i stressfrakturer, ytterligare benbildningar och xiphoidprotrusion och smärta.7 Det är möjligt att en sådan omstrukturering kan förklara den karakteristiskt reproducerbara smärtan vid xiphoidprocessen. Även om verkningsmekanismen inte är helt klarlagd, tror man att pulserad RFA kan utöva sina analgetiska effekter genom en temperaturoberoende väg som involverar ett snabbt växlande elektriskt fält.8

Baserat på en genomgång av litteraturen tycks det här fallet vara det första i sitt slag som rapporterar om användningen av pulserad RFA för xiphodyni. Tillvägagångssättet kan inducera en mer effektiv och långsiktig smärtlindring än konventionella behandlingsmetoder för xiphodyni. Av denna anledning anser vi att vårdgivare bör överväga pulserad radiofrekvensablation för dem som presenterar xiphodyni när andra behandlingar visar sig vara ineffektiva.

Visa källor

1. Tanaka Y, Sakata K, Waseda Y, et al. Xiphodynia mimicking acute coronary syndrome. Intern Med. 2015;54(12):1563-1566.
2. Simpson JK, Hawken E. Xiphodynia: a diagnostic conundrum. Chiropr Osteopat. 2007;15(1):13.
3. Lipkin M, Fulton LA, Wolfson EA. Syndromet med överkänslig xiphoid. N Engl J Med. 1955;253(14):591-597.
4. Howell JM. Xiphodynia: en rapport om tre fall. J Emerg Med. 1992;10(4):435-438.
5. Koren W, Shahar A. Xiphodynia masking acute myocardial infarction: a diagnostic cul-de-sac. Am J Emerg Med. 1998;16(2):177-178.
6. Sklaroff HJ. Xiphodynia – en annan orsak till atypisk bröstsmärta: sex fallrapporter. Mt Sinai J Med. 1979;46(6):546-548.
7. Yapici Ugurlar O, Ugurlar M, Ozel A, Erturk SM. Xiphoid syndrom: en ovanlig arbetssjukdom. Occup Med (Lond). 2013;64(1):64-66.
8. Byrd D, Mackey S. Pulsed radiofrequency for chronic pain. Curr Pain Headache Rep. 2008;12(1):37-41.
9. Van Zundert J, de Louw AJ, Joosten EA, et al. Pulserad och kontinuerlig radiofrekvent ström intill det cervikala dorsalrotsganglionet hos råttan inducerar sen cellulär aktivitet i dorsalhornet. Anesthesiology. 2005;102(1):125-131.
10. Choi EJ, Choi YM, Jang EJ, et al. Neural ablation and regeneration in pain practice. Korean J Pain. 2016;29(1):3-11.

Fortsätt läsa: