Definitie

Wondverzorging verwijst naar specifieke soorten behandeling voor doorligwonden, huidzweren en andere wonden die de huid beschadigen. Drukzweren, ook wel “doorligwonden” genoemd en medisch decubituszweren, zijn wonden die zich meestal ontwikkelen op drukpunten op het lichaam wanneer het gewicht van een geïmmobiliseerd persoon continu rust op een hard oppervlak zoals een matras of rolstoel. Ononderbroken druk is de oorzaak van decubitus en het verlichten van de druk is de belangrijkste pijler van de wondverzorging. Andere wonden die baat kunnen hebben bij gespecialiseerde wondverzorgingstechnieken zijn diabetische voetzweren, traumatische zweren veroorzaakt door letsel, arteriële en aderzweren veroorzaakt door gebrek aan circulatie, en brandwonden.

Doel

Het doel van wondverzorging is tweeledig: 1) het verlichten van de druk op een gewichtdragend deel van het lichaam, zoals een botvormig deel (hand, arm, knie, hiel, heup of bil) dat rust op een bed, rolstoel, een ander lichaamsdeel, een spalk of een ander hard voorwerp, en 2) het behandelen van de ulcererende wond zelf wanneer de huid verzwakt, ontstoken en mogelijk geïnfecteerd is geraakt. Hoewel de huidige discussie over wondverzorging voornamelijk betrekking heeft op decubitus, kunnen andere huidulcera en brandwonden baat hebben bij vergelijkbare behandelingsprincipes en praktijken.

Doorligwonden ontwikkelen zich bij geïmmobiliseerde personen die voortdurend op dezelfde manier in een bed, stoel of rolstoel liggen of die in tractie zijn of verlamd zijn met een beperkt bewegingsbereik. Oudere mensen die gecompromitteerd zijn door acute of chronische ziekte, onder zware sedatie of bewusteloos zijn, of die mentaal minder goed functioneren, ontvangen meestal niet de normale zenuwsignalen om te bewegen zoals mobiele mensen dat doen. Weefselbeschadiging kan beginnen als gevoelige ontstoken gebieden op gewichtdragende delen van het lichaam die in contact staan met een steunoppervlak zoals een bed of rolstoel, of met een ander lichaamsdeel of een ondersteunend apparaat. Voortdurend contact op deze punten oefent druk uit op de huid en het zachte weefsel, waardoor de normale stroom van bloed, zuurstof en voedingsstoffen naar het weefsel wordt afgesneden (ischemie), wat resulteert in het afsterven van weefselcellen

(anoxie ) en de vorming van doorligwonden. De aanwezigheid van doorligwonden wordt gecompliceerd door wrijving (shear) of frictie tussen het steunoppervlak en de huid over uitsteeksels van beenderen. Bij gecompromitteerde, geïmmobiliseerde personen kan huidafbraak snel optreden, binnen enkele uren of dagen. Regelmatige beweging of draaien van de persoon is nodig om de druk te verlichten, en klinische behandeling van doorligwonden is nodig om infectie en verdere afbraak te voorkomen.

Voorzorgsmaatregelen

Voor wondverzorging ter voorkoming en behandeling van doorligwonden zijn doktersvoorschriften nodig. Alertheid op de conditie van de huid bij geïmmobiliseerde patiënten is van cruciaal belang bij zorgverleners en medisch personeel. Personen die risico lopen op doorligwonden zijn zich misschien alleen bewust van ongemak op de drukpunten en zijn zich misschien niet bewust van de aanwezigheid van doorligwonden of het risico op infectie. Zorgverleners moeten worden geïnformeerd over het risico op decubitus en moeten worden geïnstrueerd over de typische symptomen en preventieve maatregelen om de huid van risicopatiënten te beschermen.

Stappen van herstel

Wondverzorging wordt gewoonlijk voorgeschreven aan elke geïmmobiliseerde of bedlegerige persoon met een gecompromitteerde huidintegriteit om te voorkomen dat decubitus ontstaat of om te voorkomen dat rode, tere plekken zich tot ernstige wonden verdiepen. De zorg wordt gewoonlijk verleend door gespecialiseerde gediplomeerde verpleegkundigen, enterostomale therapeuten genaamd, die zijn opgeleid in huid- en wondverzorging, incontinentieverzorging en hertraining, en zorg voor mensen met chirurgisch omgeleide urine- of ontlastingafvoer (stoma). Er wordt eerst een grondige risicobeoordeling uitgevoerd en de therapie wordt daarop afgestemd, waarbij specifieke wondverzorgingsprincipes en -praktijken worden toegepast waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn voor verschillende niveaus van weefselbeschadiging.

Risicobeoordeling

Enterostomale therapeuten noteren alle omstandigheden, zoals onderliggende ziekte, incontinentie of mentale verwardheid, die de genezing van decubitus kunnen belemmeren. De voedingsstatus zal worden geëvalueerd en een specifiek dieetplan kan worden opgesteld om voeding te geven die de genezing van de huid bevordert, inclusief voedingssupplementen, intraveneuze (parenterale) voeding, herstel van de stikstofbalans en normale eiwitniveaus. Bij zwaarlijvige personen kan gewichtsverlies worden aanbevolen. Doorligwonden worden ingedeeld in een van de vier stadia op basis van de wonddiepte en de conditie van de huid: Stadium I heeft een intacte huid met roodheid (erytheem) en warmte; Stadium II heeft verlies van normale huiddikte, mogelijke schaafwonden, zwelling en blaarvorming of vervelling van de huid; Stadium III heeft volledig verlies van normale huiddikte, een open wond (krater), en mogelijke blootstelling van diepere huidlagen; Stadium IV heeft volledig verlies van normale huiddikte en erosie van onderliggend weefsel dat zich uitstrekt tot in spieren, botten, pezen of gewrichten, samen met mogelijke botvernietiging, dislocatie of pathologische fracturen. Therapeuten zullen noteren of wonden draineren, of er vieze geuren aanwezig zijn, of er zich debris, zoals stukjes dode huid, in de wond bevinden. De aanwezigheid van urine of uitwerpselen als gevolg van incontinentie zal ook worden genoteerd en het verzorgend personeel zal worden geadviseerd over de noodzaak van verhoogde hygiënische maatregelen.

Drukverlaging

Het verminderen of wegnemen van druk is de eerste taak van de wondverzorging en vereist de medewerking van het verpleegcentrum of het familielid dat verantwoordelijk is voor de verzorging ter plaatse. Er zullen aanbevelingen worden gedaan om de patiënt om de twee uur of op andere regelmatige tijdstippen te verplaatsen of te draaien. Sommige patiënten hebben er baat bij om plat op hun rug te liggen; bij anderen kan het nodig zijn het hoofdeinde van het bed te laten zakken. Afschuiving kan worden geminimaliseerd door de patiënt op een speciaal oppervlak te leggen dat drukpunten afwisselt. Een laag niveau van drukontlasting kan worden verkregen door gebruik te maken van ei-krat matrassen of stoelkussens. Ei-krat oppervlakken zijn gemaakt van gebeeldhouwd schuim met diepe geulen tussen verhoogde punten van demping, waardoor de druk op kwetsbare gebieden wordt afgewisseld. Er zijn ook andere soorten lucht-, schuim- en geldrukverlagende oppervlakken verkrijgbaar. Rolstoelpatiënten moeten wellicht worden getraind om hun gewicht te verplaatsen of zijwaarts te buigen om de druk te verlichten. Voor diepe wonden, brandwonden of het voorkomen van decubitus zijn speciale “low air-loss” of “air-fluidized” bedden beschikbaar die de druk verlichten door constant lucht te verplaatsen in speciaal ontworpen kussens of in een volledig bedoppervlak dat gevuld is met miljoenen kleine siliconen gecoate bolletjes. Veel instellingen gebruiken bedden die deze principes toepassen om wonden van alle soorten te helpen genezen en om te voorkomen dat doorligwonden ontstaan bij risicopatiënten.

Wondreiniging en Dressing

Voor meer oppervlakkige doorligwonden van stadium I en II zal de behandeling bestaan uit het schoon en vochtig houden van de wond, en het gebied rond de zweer schoon en droog houden. Er kan gebruik worden gemaakt van een zoutoplossing en van steriele gaaskompressen met medicinale werking die de wonddrainage absorberen en infectieveroorzakende bacteriën bestrijden. Andere biologisch beschermende schoonmaakmiddelen zijn azijnzuur, povidonjood en natriumhypochloriet. Harde antiseptica, zepen en gewone huidreinigers worden niet gebruikt omdat zij nieuw ontwikkelend weefsel kunnen beschadigen. Wel kunnen drie- of viermaal daags uitdrogende middelen, lotions of zalven in een dunne laag op de wond worden aangebracht. Massage van een risicogebied moet worden vermeden omdat dit huidafbraak bevordert.

Whirlpoolbehandeling

Warmwater-whirlpoolbehandelingen worden soms gebruikt voor de behandeling van decubitus op armen, handen, voeten of benen. Deze techniek verwijdert vernietigde weefselfragmenten (necrotisch weefsel) door de kracht van irrigatie gevolgd door het aanbrengen van nat-op-droog anti-kleefverbanden. Nadat een nat verband op de wond is aangebracht en is opgedroogd, worden bij het verwijderen ervan de necrotische debris opgevangen en wordt een nieuw verband van steriel, medicinaal niet-hechtend gaas of semipermeabele transparante kleefpleisters aangebracht om het gebied droog te houden en te voorkomen dat de gezonde huid in de buurt van de wond wordt vernietigd, waardoor het risico van infectie wordt beperkt. Kleefverbanden worden niet aanbevolen voor drainerende wonden.

Hyperbarische zuurstoftherapie

Behandeling van decubitus ulcera in stadium III en IV, en andere soorten huidulcera of brandwonden, kan baat hebben bij een behandeling waarbij het lichaam met zuurstof wordt verzadigd. De persoon rust in een hyperbare zuurstofkamer onder druk en ademt gedurende 90 tot 120 minuten 100% zuurstof in. Terwijl de zuurstof door het bloed wordt opgenomen, wordt extra zuurstof aan alle cellen en weefsels geleverd, waardoor het genezingsvermogen toeneemt en bacteriële infecties worden opgeruimd. Hyperbare kamers zijn beschikbaar in grotere ziekenhuizen en medische centra.

Antimicrobiële of antibiotische therapie

Antimicrobiële lokale therapie of orale antibiotische therapie kan worden aanbevolen door de arts van het individu om mogelijke bacteriële infectie te voorkomen of om bestaande infectie aan te pakken. Zilversulfadiazine wordt uitwendig toegepast met goede resultaten. Antibiotica die oraal worden ingenomen zijn onder meer penicillines, cefalospoines, aminoglycosiden, sulfonamiden, metronidazol en trimethoprim. De keuze wordt gebaseerd op de specifieke bacterie die de infectie veroorzaakt of op het verkrijgen van een zo breed mogelijke dekking. Er kan een weefselbiopsie worden verricht om de veroorzakende bacterie te identificeren.

Debridement en debriderende middelen

Chirurgische behandeling is vaak nodig voor wonden die slecht reageren op standaard wondverzorging. Debridement is een chirurgische ingreep waarbij ofwel een scalpel ofwel chemicaliën worden gebruikt om dood weefsel (necrotisch debris) uit wonden van fase III en IV te verwijderen. Bij enzymatisch debridement wordt gebruik gemaakt van proteolytische enzymen die collageen en necrotisch wondpuin vernietigen zonder nieuw weefsel te beschadigen. Mechanisch debridement of “scherp debridement”, uitgevoerd met een scalpel, maakt het necrotische weefsel los en verwijdert het om de groei van nieuw weefsel te bevorderen. Debridement gaat gepaard met bloedverlies en is misschien niet mogelijk bij personen die bloedarmoede hebben of zich geen bloedverlies kunnen veroorloven.

Urinary or Fecal Diversion

Incontinente personen kunnen een chirurgische ingreep (urinaire of fecale omleiding) nodig hebben om de stroom van urinaal of fecaal materiaal om te leiden om de wond schoon te houden, de kans op infectie te verminderen en een positieve reactie op medische behandeling te bevorderen.

Reconstructieve chirurgie

Wonden in stadium III en IV kunnen een consult bij een plastisch chirurg vereisen om de voordelen van reconstructieve chirurgie te beoordelen. Reconstructieve chirurgie houdt in dat het ulcererende gebied en het omringende weefsel volledig worden verwijderd (excisie), het bot wordt verwijderd, het gebied wordt gespoeld met een zoutoplossing (lavage) om overtollige bacteriën te verwijderen en er wordt gedurende enkele dagen een drain in de wond geplaatst totdat het risico op infectie is verdwenen en er tekenen van genezing zichtbaar worden. Kleinere wonden kunnen vervolgens worden dicht gehecht. Plastische chirurgie kan volgen op de chirurgische excisie van een groter wondgebied, waarbij een huidflap van een ander deel van het lichaam over het gebied wordt gelegd om een nieuw weefseloppervlak te creëren. Huidtransplantaten en andere soorten flappen kunnen ook worden gebruikt voor chirurgische sluiting (secundaire sluiting) van geëxcideerde wonden.

Uitdagingen

Het genezen van bestaande decubitus en het voorkomen van herhaling is een lange, lastige taak voor wondverzorgers en zorgverleners, die geduld en constante zorg vereisen. Verminderde mobiliteit is de kritische factor in het ontwikkelen van decubitus, maar het risico bij geïmmobiliseerde of bedlegerige personen wordt verhoogd door acute of chronische ziekten of aandoeningen die de spieren of weke delen kunnen verzwakken of die de bloedcirculatie verminderen, waardoor weefsels van de nodige zuurstof worden beroofd en de huid dunner wordt en meer kans heeft om af te breken en geïnfecteerd te raken. Omstandigheden bij geïmmobiliseerde oudere volwassenen die de integriteit van de huid in gevaar kunnen brengen, het risico op het ontstaan van decubitus kunnen vergroten, of de genezing van decubitus kunnen belemmeren, zijn onder andere:

• atherosclerose of perifeer vaatlijden
• hartaandoening
• diabetes
• kanker
• anemie
• incontinentie, onvermogen om urineren of stoelgang te controleren
• malnutritie
• obesitas
• beroerte, verlamming (paraplegie) of ruggenmergletsel
• zintuiglijk verlies (zoals bij verlamming) met verminderde pijnzin
• chronische infectie
• tabak roken, die de genezing van de huid in gevaar brengt

Wanneer therapeuten regelmatige zorg verlenen aan personen met bestaande decubitus of met een risico op decubitus, kan de vooruitgang in gevaar komen als zorgverleners niet in staat zijn om waarschuwingssignalen van huidafbraak te herkennen bij regelmatige inspectie, niet regelmatig baden of zorg verlenen voor incontinentie, of niet consequent zijn in het verplaatsen van patiënten als dat nodig is om de lopende behandeling te ondersteunen. Om goede resultaten te bereiken, moeten zorgverleners adequate instructies krijgen van therapeuten en moet consistente zorg worden gegeven aan het individu.

Risico’s

Het risico is groot dat doorligwonden terugkomen en dat bestaande doorligwonden uitgroeien tot ernstige infecties, vooral bij mensen die gecompromitteerd zijn door een slechte voedingsstatus, chronische ziekte of een verminderde werking van het immuunsysteem. Complicaties kunnen optreden na decubitusoperaties, waaronder bloedingen onder de huid (hematoom), bacteriële infectie en het opnieuw ontstaan van de wond. Amputatie kan nodig zijn als de wonden niet willen genezen of als reconstructieve chirurgie geen optie is vanwege de slechte algemene gezondheidstoestand. Infectie in diepe wonden kan zich verspreiden naar het bloed en het hele lichaam, en wordt dan levensbedreigend. Personen met een hoog risico op decubitus lopen ook een hoger risico op chronische infectie en overlijden.

KEY TERMS

Anoxie -Verlaagde of bijna volledige afwezigheid van zuurstof in het bloed, de cellen en weefsels van het lichaam met weefselsterfte tot gevolg.

Debridement -Het wegsnijden of “uitsnijden” van dood weefsel uit een wond.

Erytheem -Roodheid en warmte van de huid veroorzaakt door verwijding van kleine bloedvaatjes (capillairen) onder de huid.

Excisie -Verwijdering van weefsel, orgaan, ledemaat of ander lichaamsdeel door snijden.

Wrijving -Een kracht die wordt uitgeoefend wanneer twee oppervlakken over elkaar heen bewegen, zoals het verplaatsen van patiënten over een bed of ander steunoppervlak.

Hematoom -Een gebied met bloed dat zich onder de huid of binnen een orgaan of lichaamsweefsel heeft verzameld en opgesloten blijft.

Ischemie -Geperkte bloedarmoede als gevolg van een verminderde stroom van bloed en zuurstof naar organen en weefsel, waaronder de huid.

Pathologische fractuur -Een fractuur die spontaan optreedt op een verzwakt gebied van het bot.

Shear -Mechanische spanning die wordt ervaren op het vlak van het getroffen gebied, zoals doorligwonden op de onderrug of de heup.

Ulcer -Een ontstoken zweer of “laesie” die optreedt op een oppervlak zoals de huid of het slijmvlies van een orgaan, waarbij de huid of het vlies meestal breekt en weefsel verloren gaat.

Resultaten

Wanneer consequente zorg wordt verleend, waaronder verwijdering of vermindering van de drukbron, aandacht voor de algemene gezondheid van de patiënt en de onderliggende aandoening, en behandeling van bestaande wonden, genezen doorligwonden gewoonlijk tussen twee en vier weken na aanvang van de behandeling. Voor succesvolle chirurgische resultaten moeten infectie en complicaties worden vermeden. Om te voorkomen dat decubitus opnieuw optreedt, is regelmatig toezicht nodig en moet druk op kwetsbare plaatsen worden vermeden.

Bronnen

BOOKS

“Wound Healing.” Disease Prevention and Treatment. Uitgebreide 4e ed. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. “Bedsores.” Gale Encyclopedie van Chirurgie. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. “Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. Het tijdschrift Medscape. Beschikbaar op www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Bijgewerkt op 10 aug. 2006. Accessed March 17, 2008.

Revis DR. “Decubitus Ulcers.” eMedicine Continuing Education, beschikbaar op emedicine.com. Bijgewerkt in augustus 2003. Accessed March 17, 2008.

ORGANISATIES

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert