Stelt u zich eens voor dat u een bedrijf runt en uw product verkoopt voor een prijs die drie keer zo hoog is als die van sommige van uw concurrenten. Maar ondanks het prijsverschil blijft u alles verkopen wat u produceert en maakt u daarbij een vette winst. Zou u vrijwillig uw prijs verlagen?

Dat was een retorische vraag.

Hier volgt een antwoord op: Zou je je schuldig voelen als je wist dat je prijs veel hoger was dan wat consumenten elders hadden kunnen betalen? En zo ja, zou het opmaken van uw statiegeldbriefjes u over dat schuldgevoel heen helpen?

Dat was ook een retorische vraag.

In een normale markt zou dit niet gebeuren. Verkopers moeten hun prijzen laag houden vanwege concurrentie van rivalen. Maar op de Amerikaanse ziekenhuismarkt concurreren aanbieders niet om patiënten op basis van de prijs. Als gevolg daarvan zijn de prijzen die door patiënten en hun verzekeraars worden betaald overal – zelfs voor ziekenhuizen die vlak naast elkaar liggen.

Maar, is het de schuld van de ziekenhuizen voor het in rekening brengen van wat ze in rekening brengen? Of is het de schuld van de koper dat hij dat betaalt?

Kijk eens naar de grafiek hieronder. Het is van “The Price Ain’t Right? Hospital Prices and Health Spending on the Privately Insured,” een paper van december 2015 van Zack Cooper, Stuart Craig, Martin Gaynor, en John Van Reenen, gepubliceerd door een onderzoekssamenwerking genaamd het Health Care Pricing Project. De auteurs hebben toegang tot gegevens die verzekeringsclaims omvatten voor bijna elk individu met door de werkgever gesponsorde dekking van Aetna, Humana, en UnitedHealth voor de jaren 2007 tot 2011. Dat zijn in totaal 88 miljoen mensen en het is de eerste keer dat we een studie hebben met toegang tot dit soort gegevens uit de particuliere sector. (HT: Timothy Taylor)

Er zijn verschillende opmerkelijke constateringen.

Ten eerste variëren de uitgaven per patiënt tussen ziekenhuisreferentieregio’s (HRR’s) met een factor drie tot één en de uitgegeven bedragen zijn letterlijk over de hele kaart verspreid. Dit is niet alleen een probleem van de particuliere sector. Wij belastingbetalers betalen in sommige regio’s drie keer zoveel voor patiënten als in andere.

Ten tweede vinden de auteurs dat het grootste verschil in uitgaven niet te wijten is aan een verschil in de hoeveelheid ontvangen diensten; het is te wijten aan een verschil in de prijzen die betalers betalen.

Ten derde is er binnen ziekenhuisregio’s nog meer variatie. Op ziekenhuisniveau varieert het bedrag dat wordt betaald voor MRI’s van gewrichten van de onderste ledematen in het hele land met een factor twaalf tot één.

Vierde regio’s waarvan men eerder dacht dat ze zeer goedkoop waren (bijvoorbeeld Grand Junction, Colorado, La Crosse Wisconsin en Rochester Minnesota) op basis van Medicare-gegevens, blijken zeer duur te zijn voor particuliere patiënten. Het lijkt erop dat deze regio’s hun lage kosten voor Medicare bereiken door de kosten te verschuiven naar particuliere betalers. Maar er zijn ook regio’s waar dat patroon omgekeerd is. Over het geheel genomen lijkt er echter geen verband te bestaan tussen wat Medicare uitgeeft en wat de particuliere sector uitgeeft.

medisch toerisme-industrie, naar verwachting in waarde verdubbeld tot $ 6 miljard in 2018 met 400.000 aankomsten. (Kuni Takahashi/Bloomberg)

Is er iets speciaals aan medische zorg dat het onmogelijk maakt om het soort concurrentie te hebben dat we in andere markten waarnemen? Of ligt de fout bij de inkopers van zorg – werkgevers, verzekeringsmaatschappijen en overheidsinstanties – die bereid lijken te zijn om sterk uiteenlopende prijzen te betalen aan ziekenhuizen in dezelfde buurt? Om die vraag te beantwoorden, moeten we eens kijken naar een zorgstelsel waarin de derdebetalers er niet waren.

India is een land waar zeer weinig particuliere ziektekostenverzekeringen zijn en waar de rol van de overheid bij het verstrekken van gratis zorg vrij beperkt is. Wanneer Indiase patiënten de ziekenhuismarkt betreden, geven zij meestal hun eigen geld uit. Als gevolg daarvan doen Indiase ziekenhuizen iets wat Amerikaanse ziekenhuizen niet doen. Vooraf vastgestelde pakketprijzen zijn de norm en ziekenhuizen concurreren om patiënten op basis van prijs en kwaliteit.

De lezers weten waarschijnlijk al dat India een belangrijke speler is op de markt voor internationaal medisch toerisme, waar hun topziekenhuizen kwaliteitsindicatoren als infectiepercentages, heropnamepercentages en sterftecijfers voor verschillende soorten chirurgie online plaatsen en deze statistieken soms vergelijken met die van de Mayo Clinic of de Cleveland Clinic. Zij slagen er ook in diensten als hartchirurgie aan te bieden voor een tiende van de prijs die Amerikanen gewoonlijk betalen. Maar dit soort concurrentie is niet beperkt tot buitenlandse patiënten. De hele ziekenhuissector in India lijkt een toonbeeld van efficiëntie te zijn.

Hoe doen ze dat? Door gebruik te maken van dezelfde continue kwaliteitsverbeteringstechnieken die ondernemers in andere bedrijven over de hele wereld toepassen:

• Diensten patiëntgericht houden door routines uit het hotelwezen te importeren.
• Herdefiniëren van functiebeschrijvingen om taken te delegeren aan verpleegkundigen en doktersassistenten waar vaardigheden op M.D.-niveau niet vereist zijn.
• Het gebruik van kapitaalgoederen maximaliseren – bijvoorbeeld door continu gebruik van scanapparatuur en efficiënte omloopsnelheid in de operatiekamer.
• Het beheer van de toeleveringsketen door het vinden van de goedkoopste artikelen (onder voorbehoud van kwaliteitscontrole) op een wereldmarkt.
• Verticale integratie waar nodig, waaronder één ziekenhuisgroep die zijn eigen stents en diagnostische katheters fabriceert.
• Investeren in informatietechnologie en telegeneeskunde.
• Het gebruik van real-time monitoring van het gedrag van zorgverleners om onverklaarbare variaties in de klinische praktijk te verminderen.

Voor alles hebben deze instellingen ontdekt dat kostenverlaging en kwaliteitsverbetering vaak hand in hand gaan. Door ongewenste voorvallen tot een minimum te beperken, worden beide doelstellingen bereikt. Zoals een leidinggevende verklaarde: “We kunnen ons geen complicaties veroorloven.” (Zie deze studie uit 2006 van Health Affairs en een update deze maand.)

Het lijkt erop dat ons krankzinnige systeem van ziekenhuisprijzen (en de inefficiëntie die ermee gepaard gaat) niet natuurlijk of onvermijdelijk is. In plaats daarvan lijkt wat we hebben het product te zijn van een systeem waarin iemand anders dan de patiënt de rekening betaalt.