Deze studie suggereert dat in een populatie van ernstige MOH-patiënten, onttrekkingshoofdpijn significant afnam in de eerste 5 dagen van ontwenning, ongeacht de gebruikte behandeling om de onttrekkingsverschijnselen te verlichten. Er werd geen verschil gevonden met betrekking tot geassocieerde onttrekkingsverschijnselen en in het aantal reddingsmedicijnen volgens de per-protocol analyse, hoewel het aantal reddingsmedicijnen lager was in de twee behandelingsgroepen versus placebo volgens de intention-to-treat analyse. De ergste hoofdpijn werd geregistreerd tussen 24 en 72 uur van het ontwenningsprogramma en alleen op de tweede dag bleken methylprednisolon of paracetamol indifferent licht superieur aan placebo. Rescue therapieën werden alleen in de eerste 3 dagen van het ontwenningsprogramma aangevraagd, toen de hoofdpijnintensiteit hoger was. Bovendien was de gemiddelde duur van rebound hoofdpijn 7 dagen zonder verschil tussen placebo en actieve groepen.

In de intention-to-treat analyse nam de onttrekkingshoofdpijnintensiteit significant af na ontwenning met significante verschillen tussen de drie groepen (hoofdpijnintensiteit, dagen-effect: p < 0,001, F = 10,00; groepseffect: p = 0,002, F = 6,17). Deze statistische significantie tussen de groepen is toe te schrijven aan het verschil in hoofdpijnintensiteit tussen de behandelingen en de placebogroepen. De gemiddelde hoofdpijnintensiteit ± SD tijdens de ontwenning was 1,51 ± 0,69 in A, 1,48 ± 0,85 in B en 1,82 ± 0,83 in C, met een groter verschil tijdens de tweede en derde dag van de ontwenning (tweede dag: 2,32 ± 0,50 in A, 1,93 ± 0,75 in B en 1,84 ± 0,52 in C; derde dag: 2,01 ± 0,87 in A, 1,53 ± 0,79 in B en 1,28 ± 0,68 in C). Volgens de intention-to-treat analyse hielden wij rekening met de hoofdpijnintensiteit van de drie patiënten in de placebogroep die precies op de slechtste dag uitvielen en dit verklaart waarschijnlijk de verschillen tussen de groepen. De belangrijkste oorzaak van de drie uitvallers in de placebogroep is waarschijnlijk het gebrek aan blindheid van de neurologen. Deze significantie bleef echter niet bestaan bij beschouwing van de interactie tussen tijdstip van ontwenning en groepen (hoofdpijnintensiteit, interactie dagen-groepseffecten: p = 0,508, F = 0,91).

Opmerkelijk is dat, ongeacht de onttrekkingsbehandeling, meer dan 60% MOH-patiënten die resistent waren tegen profylaxe, terugkeerden naar een episodische migraine en dat 73% na 1 maand geen medicatieovermatig gebruik meer had. Na de 3 maanden follow-up vertoonde 52% van de proefpersonen nog steeds episodische migraine en was 62% geen overgebruiker meer. Bovendien vonden we dat 26% van de MOH-patiënten die een tertiair academisch hoofdpijncentrum bezochten, herstelden met eenvoudige voorlichting over de negatieve impact van medicatieovermatig gebruik en profylactische therapie die werd voorgeschreven tijdens het eerste polikliniekbezoek. Voorlichting over MOH en het afbouwen van medicatie blijven nog steeds de belangrijkste elementen in de behandeling van MOH, maar er is geen consensus over de afbouwprocedure. Sommige hoofdpijnspecialisten geven de voorkeur aan intramurale programma’s, anderen aan een poliklinische setting, maar eerdere studies toonden zowel een significante afname in hoofdpijndagen per maand als in de score van migraine-invaliditeit, waardoor de superioriteit van een van deze twee methoden wordt uitgesloten. Echter, intramurale ontwenning resulteerde significant effectiever in vergelijking met zowel advies alleen en poliklinische strategie bij gecompliceerde MOH patiënten.

Er zijn maar weinig gerandomiseerde gecontroleerde studies uitgevoerd om de werkzaamheid van farmacologische behandeling op ontwenning hoofdpijn te verifiëren. Vaak krijgen patiënten een korte kuur steroïden in verschillende doseringen en toedieningswegen. In 2008 meldden Pageler en coauteurs in een kleine gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie dat prednison 100 mg, eenmaal daags oraal toegediend gedurende de eerste 5 dagen van de klinische onttrekkingsbehandeling, het totale aantal uren met ernstige of matige hoofdpijn binnen de eerste 72 en 120 uur significant verminderde. In hetzelfde jaar voerden Bøe en collega’s een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uit om na te gaan of oraal toegediend prednisolon de hoofdpijnintensiteit verminderde gedurende de eerste 6 dagen na medicatieontwenning. De patiënten werden de eerste 3 dagen opgenomen in het ziekenhuis en werden gerandomiseerd naar prednisolon 60 mg op dag 1 en 2, 40 mg op dag 3 en 4 en 20 mg op dag 5 en 6 of placebo. Honderd MOH patiënten werden geïncludeerd, waarvan 65 met migraine, 13 met spanningshoofdpijn en 22 met zowel migraine als spanningshoofdpijn. Prednisolon was niet effectief tegen rebound hoofdpijn in deze ongeselecteerde groep patiënten. Recenter evalueerden Rabe en collega’s de werkzaamheid van 100 mg prednison gedurende 5 dagen bij de behandeling van onttrekkingshoofdpijn. Dit was een multicentrische dubbelblinde, placebogecontroleerde, gerandomiseerde studie waaraan 96 MOH-patiënten deelnamen met migraine of episodische spanningshoofdpijn als primaire hoofdpijn. Prednison verminderde de inname van reddingsmedicatie zonder het aantal uren met matige of ernstige hoofdpijn en de duur van onttrekkingshoofdpijn te verminderen. Tenslotte vergeleken Taghdiri en medewerkers de werkzaamheid van 400 mg celecoxib per dag gedurende de eerste 5 dagen, waarna het elke 5 dagen met 100 mg werd verminderd, met prednison 75 mg per dag gedurende de eerste 5 dagen, waarna het elke 5 dagen werd afgebouwd bij 97 MOH-patiënten. Patiënten die werden behandeld met celecoxib hadden een iets lagere hoofdpijnintensiteit op de Visual Analogue Scale gedurende de eerste 3 weken na de ontwenning. De hoofdpijnfrequentie en de vraag naar reddingsmedicatie, die de primaire eindpunten waren, verschilden echter niet tussen de groepen .

Onze studie bevestigt dat het staken van medicatieovermatig gebruik genezend is, ongeacht de behandelingen van rebound hoofdpijn en symptomen, maar het is alleen nodig wanneer educatie en profylaxe falen.

In deze studie werd profylaxe gelijktijdig gestart met het eenvoudige advies om te stoppen met medicatieovermatig gebruik, dus we weten niet het relatieve gewicht van de twee procedures. Bovendien is de vraag of profylactische behandeling moet worden gestart vóór, onmiddellijk of na het effect van de detoxificatie een belangrijke onopgeloste kwestie.

Onze voorgestelde behandelingsstrategie is om patiënten met MOH te adviseren en profylaxe te starten die effectief kan zijn bij patiënten met chronische migraine en medicatieovermatig gebruik, zoals aangetoond in gerandomiseerde gecontroleerde trials . Bovendien meldden recente artikelen dat OnabotulinumtoxinA effectief is bij MOH-profylaxe, ook voor patiënten bij wie eerdere ontgifting mislukt was, en goed verdraagbaar is en weinig bijwerkingen heeft, zodat deze behandeling in overweging moet worden genomen. Veel patiënten zullen in staat zijn hun inname van medicatie te verminderen met vermindering van het aantal hoofdpijndagen zonder andere duurdere en zwaardere behandelingen. Een gestructureerd detoxificatie programma zou echter op korte termijn moeten worden aangeboden wanneer de eerste strategie faalt zonder andere tijd te verspillen.

Er zijn verschillende beperkingen van onze studie die moeten worden besproken. Ten eerste was dit een enkelblinde studie omdat een dubbelblinde opzet niet haalbaar was op onze neurologische afdeling. Het gebrek aan blindheid van de neurologen was waarschijnlijk de hoofdverantwoordelijke voor de drie uitvallers in de placebogroep precies op de slechtste dag, zonder te wachten op een mogelijke natuurlijke verbetering. Bovendien heeft het feit dat de patiënten zich in een tertiair centrum bevonden, waarschijnlijk bijgedragen tot het uitkiezen van ernstigere MOH patiënten met eerdere therapeutische mislukkingen, zoals blijkt uit de beschrijving van de uitgangskenmerken. In onze steekproef werd geen enkele patiënt behandeld met onabotulinumtoxineA vóór de detoxificatie, omdat de inschrijving voor deze studie dicht bij het einde was toen onze lokale gezondheidsdienst het gebruik ervan goedkeurde. Op dit moment was de inschrijving voor de studie bijna aan het einde. Placebo in deze studie was een rehydratatiebehandeling die niet minder doeltreffend bleek dan hoge doses actieve i.v. geneesmiddelen. De Zung- en MIDAS-schalen gingen verloren bij de follow-up, zodat zij alleen nuttig waren om de uitgangskenmerken van de steekproef te beschrijven. Om dezelfde reden werd geen stratificatie van patiënten uitgevoerd om mogelijke voorspellers van het resultaat te analyseren. Ten slotte is de steekproefomvang relatief klein, maar om haalbaarheidsredenen hebben we geen andere patiënten gerekruteerd. Daarom kunnen wij niet uitsluiten dat het ontbreken van statistische significantie tussen de groepen verband kan houden met het kleine aantal patiënten in elke groep. Het voordeel van de studie was in feite de hoge homogeniteit van de geïncludeerde patiënten: allen waren gecompliceerd en allen hadden migraine als primaire hoofdpijn. MOH werd gediagnosticeerd volgens de International Headache Society 2006 criteria , maar een kaartrevisie bevestigde dat alle geïncludeerde patiënten reageerden op chronische migraine met MOH volgens ICHD-3 beta criteria .

In conclusie, methylprednisolone 500 mg i.v. en paracetamol (acetaminophen) 4 g/die i.v. zijn niet superieur aan placebo aan het einde van het detoxificatie programma. Methylprednisolon en paracetamol, een goed verdragen eenvoudig pijnstillend middel, hebben dezelfde werkzaamheid bij het onder controle houden van ontwenningshoofdpijn, maar zijn mogelijk superieur aan placebo (vochtvervanging) bij het verminderen van de intensiteit van rebound hoofdpijn alleen tijdens de tweede dag van de ontwenning.

Bijna 50% van de patiënten, die resistent zijn tegen profylaxe, zijn niet langer overgebruikers na detoxificatie.

Ondanks het feit dat het een pilootstudie is, blijven de huidige gegevens echter belangrijk voor de uitvoering van verdere studies over dit onderwerp. Verdere vergelijkende, multicentrische studies tussen profylaxe- en detoxificatieprogramma’s bij MOH-patiënten zijn echter noodzakelijk om uitkomsten en kosten te evalueren om de gezondheidszorg voor mensen met chronische invaliderende hoofdpijn te optimaliseren.