Introduction

Interventioneel cardiologen implanteren dagelijks stents. Stents worden ook in tal van andere medische disciplines gebruikt, zoals plastische chirurgie, gastro-enterologie, urologie en mond- en maxillofaciale chirurgie.1-5 Het gebruik varieert van het reconstrueren van onderkaken en andere orale chirurgische ingrepen, het construeren van nieuwe urineleiders, het houden van huidlappen, en als galweggeleiders.6-11 Wat is de oorsprong van het woord stent dat iedereen in de dagelijkse praktijk gebruikt? Dit artikel beschrijft de oorsprong van het woord, hoe het zo populair werd, het gebruik ervan in de geneeskunde buiten het hart- en vaatstelsel, en de mensen die deze term als eerste gebruikten.

Charles Thomas Stent: An English Dentist

De huidige aanvaardbare oorsprong van het woord stent is dat het is afgeleid van de naam van een tandarts. Charles Thomas Stent (1807 tot 1885) was een Engelse tandarts, bekend om zijn vooruitgang op het gebied van het vervaardigen van kunstgebitten. Hij werd geboren in Brighton, Engeland, op 17 oktober 1807 (figuur 1), en was de 6e zoon van William en Hannah Stent. Hij was tandarts in Londen en is het meest bekend geworden door de verbetering en modificatie van de gutta-percha basis voor gebitsprotheses, waarbij hij de Stent’s compounding creëerde die het materiaal praktisch toepasbaar maakte als materiaal voor tandafdrukken. Zijn verwezenlijkingen leidden tot zijn benoeming tot tandarts bij het Koninklijk Huis in 1855.1-4

Gutta-percha is een natuurlijke latex die wordt gemaakt van tropische bomen die inheems zijn in Zuidoost-Azië en noordelijk Australazië. In 1847 werd het geïntroduceerd als materiaal voor het maken van tandafdrukken. Het werd gebruikt om de lege ruimte in de wortel van een tand op te vullen nadat deze een endodontische behandeling had ondergaan. Interessant is dat ditzelfde materiaal ook werd gebruikt voor meubels, en vanwege zijn goede elektrische isolatie-eigenschappen werd het ook gebruikt voor het isoleren van telegraafdraden. Gutta-percha diende als isolatiemateriaal voor enkele van de vroegste onderzeese telegraafkabels, waaronder de eerste transatlantische telegraafkabel.

In de tandheelkunde was dit materiaal echter om verschillende redenen onbevredigend, onder meer omdat het de neiging had te vervormen bij het verwijderen uit de mond van de patiënt en te krimpen bij het afkoelen. In 1856 voegde Charles Thomas Stent verschillende andere materialen toe aan gutta-percha, met name stearine, een glyceride van stearinezuur, palmitinezuur en oliezuur, een stof afkomstig van dierlijk vet die de plasticiteit en de stabiliteit van het materiaal aanmerkelijk verbeterde. Hij voegde ook talk toe als inerte vulstof om het materiaal meer body te geven en voegde rode kleurstoffen toe.

Hij en zijn vrouw Caroline hadden 2 zonen en een dochter, Fanny. Zijn beide zonen, Charles R. Stent (1845 tot 1901) en Arthur H. Stent (1849 tot 1900), werden tandarts en samen richtten zij een firma op, C. R. en A. Stent, die de steeds populairder wordende Stent’s Compound vervaardigde. Charles T. Stent overleed in 1885 en werd in Londen begraven. De zonen bleven het mengsel op de markt brengen via het prestigieuze tandheelkundige leveringsbedrijf, Claudius Ash and Sons in Londen. Toen de laatste van de gebroeders Stent in 1901 overleed, kocht de firma Ash alle rechten op de samenstelling en vervaardigde deze, met behoud van de naam Stent (afbeelding 2). Claudius Ash and Sons werd een internationaal bedrijf dat in 1924 fuseerde met de Trey & Company om de Amalgamated Dental Company te vormen; het is nu een divisie van Plandent Limited.

Vroeg gebruik van de naam Stent in de chirurgie

De overgang van de tandafdruksamenstelling naar een chirurgisch hulpmiddel is toe te schrijven aan Johannes Fredericus Esser (1877 tot 1946), een Nederlandse plastisch chirurg die tijdens de Eerste Wereldoorlog baanbrekend werk verrichtte met innovatieve methoden voor reconstructieve chirurgie bij soldaten met aangezichtsverwondingen. In deze oorlog werd de loopgravenoorlog ingevoerd. Soldaten in de loopgraven waren redelijk goed beschermd zolang ze onder het maaiveld bleven. Om hun geweren af te vuren, moesten zij zich echter boven de rand van de loopgraaf verheffen en waren daardoor zeer vatbaar voor gezichtsverwondingen. Het aantal van deze misvormende wonden was duizelingwekkend, en chirurgen hadden weinig ervaring in het behandelen ervan.1-3,7 Esser werd aangewezen als speciaal chirurg voor plastische operaties en toegewezen aan een hospitaal in Wenen. Hij gebruikte gesteriliseerde Stent’s tandmassa om de huidtransplantaten te stabiliseren. In 1917 beschreef hij zijn ervaring met deze wonden en hoe hij “de vorm van tandheelkundige massa (Stent’s) gebruikte bij het fixeren van huidtransplantaten bij orale chirurgische reparatie van oorlogswonden “12. Dit deed hij door middel van wat hij de “epidermische inlegtechniek” noemde, waarbij Stent’s massa werd gebruikt om transplantaten op te rekken en op hun plaats te fixeren om de bindvliesopening te vergroten en bij oorreconstructie en intraorale transplantaties. Later in het artikel noemde hij het eenvoudig “stent mal”, zonder hoofdletter. Interessant is dat zijn monografie ook handelde over het herstel van hypospadias.

Een Engelse legerchirurg, H.D. Gillies, haalde het werk van Esser aan in zijn boek uit 1920, Plastic Surgery of the Face, toen hij schreef: “De tandheelkundige samenstelling voor dit doel is die welke door Stent naar voren is gebracht en een mal die daaruit is samengesteld staat bekend als een ‘Stent’.” Dit is waarschijnlijk het eerste gebruik van de naam van Dr. Stent als zelfstandig naamwoord.13 Het principe van de fixatie van huidtransplantaten door “stenting” werd snel overgenomen en bleef bestaan lang nadat de samenstelling van Stent ophield het materiaal bij uitstek te zijn voor deze techniek.7

Stents in Noncardiovascular Fields

De toepassing van het woord stent in de chirurgische literatuur was niet onmiddellijk. Sedert het begin van de 20e eeuw werden talrijke inerte buisjes en biologisch weefsel om een opening te overbruggen of de continuïteit van de galwegen te herstellen, uitgetest. Een dergelijk hulpmiddel werd op verschillende manieren aangeduid: buis, katheter, inwendige spalk, inwendige stut, en later, endoprothese. De eerste verwijzing naar een polyethyleen buisje “om als stent voor de anastomose te fungeren” bij experimentele galreconstructie bij honden werd gemaakt in 1954.14 ReMine herinnert zich dat, “omdat hij een huidtransplantaat gebruikte voor een geleiding, hij wilde voorkomen dat het huidtransplantaat zou samentrekken, en daarom werd het principe van Stent’s verband uitgebreid tot een buisvormige structuur. “2 In 1966 rapporteerden Menick en Kim15 over een patiënt bij wie een rubberen buisje 27 jaar in situ was gelaten in een gerepareerd gemeenschappelijk galkanaal. De tekst beschreef de buis als “een spalk en prothese”, maar in de titel van het artikel werd de term stent gebruikt.

In de urologie werden, zelfs toen de ureter en urethra in de eerste helft van de 20e eeuw na de Eerste Wereldoorlog een steeds grotere rol gingen spelen, de termen buis, katheter, en specifiek, retentiekatheter gebruikt. Na de Tweede Wereldoorlog bleef de terminologie beperkt tot ureterale, urethrale en vasale spalken.8 Omdat het gesproken woord over het algemeen voorafgaat aan het geschreven woord, is het redelijk te veronderstellen dat sommige urologen het woord stent zijn gaan gebruiken toen het eenmaal was ingeburgerd in de chirurgische woordenschat.

In de urologie verscheen stenting voor het eerst in 1972, toen Goodwin16 een kort commentaar schreef met de titel Splint, Stent, Stint, waarin hij concludeerde: “Urologen hebben het altijd over het plaatsen van een buisje in een urineleider of plasbuis. Wanneer ze dit doen, is het geen spalk. Het kan een stent zijn. Het is waarschijnlijk nooit een stent. Misschien is het het beste om het proces te beschrijven als een buisje of stent in een orgaan achterlaten.” Firlit en Brown,17 ook in 1972, maakten de overgang van spalk naar stent. Montie et al18 gaven specifiek commentaar op hun terminologie:

In 1980 werd de stent voor de urinewegen op grote schaal gebruikt in de urologische praktijk voor volwassenen en kinderen en was dit ook het woord dat werd gebruikt voor het herstel van hypospadias, vergelijkbaar met het werk dat door Esser in 1916 werd beschreven.12,19

In de tweede helft van de 20e eeuw werden stents gebruikt op verschillende chirurgische terreinen, waaronder stents voor neuschirurgie, spiraalvormige Teflon stents voor gynaecologische tuboplastie, T-tube tracheale stents, huidtransplantaatstents voor mandibulaire reconstructie, en flexibele stents voor hartklepfabricage.20-24 Tegenwoordig komen stents en stenting veel voor in de vaatchirurgie, gastro-intestinale chirurgie, radiologie, cardiologie, neurochirurgie, thoraxchirurgie en andere medische specialismen.

Eerste vermelding in cardiologie

De eerste vermelding in de cardiovasculaire literatuur van het woord stent was van Weldon et al25 in 1966, toen zij een prothetisch gestempelde aortahomograft beschreven die werd gebruikt voor mitralisklepvervanging. Weldon was zich bewust van het gebruik van het woord stent door plastische en kaakchirurgen en ging ervan uit dat het een algemene term was voor “elke vorm van niet-biologische ondersteuning die wordt gebruikt om vorm te geven aan biologisch weefsel.”

Hoe zit het met de coronaire stent zoals we die vandaag kennen? In het oorspronkelijke artikel uit 1964 van Dotter en Judkins26 over “dotteren” zinspeelden de auteurs op de belofte van deze endovasculaire hulpmiddelen, maar zij noemden ze “een met de hand geleide dilatator” of “een apparaat dat geschikt is voor percutane inbrenging en dat een functioneel equivalent is van de huidige veergeleider, maar dat in staat is tot uitwendig gecontroleerde concentrische expansie over een geschikt deel van zijn lengte”. Dotter en Judkins gebruikten het woord stent echter pas in druk in 1983.

Dotter was de eerste die het woord gebruikte in zijn artikel in Radiology in april 1983, dat de titel droeg “Transluminal Expandable Nitinol Stent Grafting: Preliminary Report. “27

De eerste coronaire stent werd bij een patiënt geïmplanteerd door Jacques Puel in Toulouse, Frankrijk, op 28 maart 1986.28,29 In hun verslag in het Frans gebruikten zij de term endo-prothèses coronariennes autoexpansives.

Ulrich Sigwart wordt gecrediteerd voor het concept en de realisatie van endoluminale stenting, een procedure die een revolutie teweeg heeft gebracht in de coronaire en perifere arteriële revascularisatie.30,31 Sigwart werkte in het Universitair Ziekenhuis van Lausanne, Zwitserland (1979-1989), en speelde een centrale rol in het concept en de uiteindelijke toepassing van coronaire stenting.

Jacques Puel en Ulrich Sigwart werden bijna gelijktijdig uitgenodigd door het bedrijf Medinvent om te helpen bij het eerste dierlijke en klinische onderzoek met betrekking tot hun nieuwe product, de Wallstent. Ulrich Sigwart werd benaderd omdat hij praktiseerde in Lausanne, Zwitserland, het hoofdkwartier van Medinvent, en de Franse ingenieur achter het product nam contact op met zijn Franse collega, Jacques Puel.

Sigwart en Puel waren de eersten die rapporteerden over het klinisch gebruik van stents om plotselinge occlusie en restenose na transluminale angioplastiek te voorkomen in hun baanbrekende werk dat op 19 maart 1987 werd gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.32 Het artikel rapporteerde hun ervaring uit Lausanne, Zwitserland, en Toulouse, Frankrijk, van 10 stent implantaties bij 6 patiënten voor iliacale of femorale arteriële aandoeningen; 24 coronaire arteriële stents geïmplanteerd bij 19 patiënten die zich presenteerden met coronaire arteriële restenosen (n=17) of abrupte afsluiting (n=4) na transluminale angioplastiek of verslechtering van coronaire-bypass grafts (n=3).

Sigwart constateerde ook de tekortkoming van stents toen, 3 maanden nadat er een was geïmplanteerd in de proximale linker anterieure descenderende slagader, de patiënt terugkerende pijn op de borst had. Angiografie bracht ernstige restenose aan het licht, en hij schreef dat een combinatie van mechanische en biologische factoren de conditio sine qua non zou zijn om het probleem van recidief te overwinnen.33

Sigwart schreef in een brief aan de redacteur34 van het American Journal of Cardiology: “Toen ik in 1986 het eerste artikel over menselijke stenting indiende, haalde het New England Journal of Medicine mij over om het werkwoord ‘stenting’ te laten vallen en in plaats daarvan het zelfstandig naamwoord ‘stent’ te gebruiken.”

Gelijktijdig waren in de Verenigde Staten verschillende groepen actief met het ontwikkelen en testen van deze hulpmiddelen in de kransslagaders.35 Julio Palmaz, een interventioneel vasculair radioloog, staat bekend om zijn uitvinding van de ballonexpandeerbare stent, waarvoor hij in 1985 een octrooi kreeg aangevraagd. Dit octrooi is opgenomen in de lijst van de 10 belangrijkste uitvindingen aller tijden. Julio Palmaz, geboren in La Plata, Argentinië, en Richard Schatz, een cardioloog van het Brooke Army Medical Center, werkten samen in het University of Texas Health and Science Center in San Antonio. Zij miniaturiseerden de ballonexpandeerbare stent van Palmaz voor gebruik in de kransslagaders en voerden uitgebreide dierproeven uit. In oktober 1987 implanteerde Palmaz zijn eerste perifere stent bij een patiënt van de Universiteit van Freiburg in Duitsland. Later datzelfde jaar werd de eerste Palmaz-Schatz coronaire stent geïmplanteerd in Sao Paolo, Brazilië. Beide procedures waren zeer succesvol. Tegelijkertijd gebruikte een andere groep aan de Emory University, Atlanta, Georgia, onder leiding van Gary Roubin en Spencer B. King III, een apparaat dat was ontwikkeld door Cesare Gianturco, een creatieve Italiaanse radioloog die ook hulpmiddelen ontwikkelde zoals occlusieve spoelen en vasculaire filters.

Beide van hun baanbrekende rapporten verschenen in Circulation.36,37 De Gianturco-Roubin Flex-Stent en de Gianturco-Roubin (GR II) coronaire stents (Cook Inc) waren de eerste door de Food and Drug Administration goedgekeurde coronaire stents in februari 2002. De Palmaz-Schatz stent werd pas in 1994 goedgekeurd, na de gerandomiseerde onderzoeken BENESTENT en STRESS, waarbij stents werden vergeleken met ballonangioplastie. Binnen 4 jaar na de goedkeuring door de Food and Drug Administration werd de ballonexpandeerbare stent gebruikt in >80% van de percutane coronaire interventies, een vrijwel ongeëvenaard succes.

Oldere oorsprong van het woord stent

Volgens de medische woordenboeken,38-40 is het woord stent veel ouder dan Charles Stent en is het afgeleid van een oud en lang vergeten Schots woord voor uitstrekken, zetten, of uitstrekken als een zeil. Volgens de Oxford English Dictionary Word and Language Service werd het woord stent al in de 14e eeuw gebruikt.38

Het zelfstandig naamwoord stent verwijst naar een staak voor het uitrekken van visnetten op een rivier. Bovendien kon het ook als werkwoord worden gebruikt in de context van het uitspannen van zeilen, gordijnen of visnetten. Bovendien is het gebruikt om de handeling van het stijven van een kledingstuk te beschrijven; een taxatie van onroerend goed ten behoeve van de belastingheffing; en tinmijnpuin. De meeste van deze vormen zijn Schots of verouderd en zijn afgeleid van het Oudfranse estente, dat omvang betekent.

Hedin3 vroeg zich af of de familienaam Stent misschien is afgeleid van de verouderde Engelse en Schotse betekenis; Sterioff2 deed echter onderzoek naar de familienaam Stent, en volgens The Historical Research Center is er geen verband tussen de familienaam en de oude betekenis.

Samenvattend, alles wijst erop dat Charles T. Stent zijn naam gaf aan onze coronaire endovasculaire prothese (de stent), en Charles T. Dotter was de eerste die de naam gebruikte in een publicatie. Eponiemen zijn al lang gemeengoed in de medische praktijk. Zeer zelden echter wordt een naam, op zichzelf staand, deel van de levende taal.41 Het woord stent, dat zowel als zelfstandig naamwoord als als werkwoord wordt gebruikt, is zo’n geval. Het grootste eerbetoon dat aan een uitvinder kan worden gegeven, is dat de beginletter van zijn of haar naam wordt vervangen door een kleine letter en dat de naam zelf een werkwoord wordt. Dat is de ultieme erkenning dat het woord nu in de algemene taal is opgenomen.

Disclosures

None.

Footnotes