Abstract: Het doel van deze retrospectieve studie was om risicofactoren te identificeren die verband houden met onsuccesvolle behandeling en complicaties met negatieve druk wondtherapie (NPWT). Methoden. Een opeenvolgende reeks patiënten behandeld met NPWT voor wonden van verschillende etiologie (n = 87) van 2005-2007 in een algemeen ziekenhuis in een grote stad (Stockholm, Zweden) werd beoordeeld op het risico van onsuccesvolle behandeling en complicaties geassocieerd met NPWT. Resultaten. Negenentwintig procent van de met NPWT behandelde patiënten had een onsuccesvol behandelingsresultaat. De sterkste risicofactoren geassocieerd met onsuccesvolle behandeling waren decubitus (OR 4,6) of een positieve kweek voor stafylokokken (OR 3,4). Het complicatiepercentage bedroeg 21%, waarvan 14 patiënten de behandeling moesten beëindigen. Een positieve kweek voor Staphylococcen of Pseudomonas was sterk geassocieerd (P = 0,001) met het risico op complicaties tijdens NPWT-behandeling. Patiënten met onvoldoende perifere circulatie in de extremiteiten hadden een risico op zowel onsuccesvolle behandeling als complicaties. Conclusie. De bevindingen van de huidige studie benadrukken het belang van evaluatie van bacteriekweken en adequate antibiotische therapie wanneer infectie wordt vermoed. De status van de perifere macrocirculatie van de patiënt in de onderste extremiteiten lijkt een significante invloed te hebben op het risico van onsuccesvolle behandeling of complicaties. Daarom is het van groot belang om de perifere circulatiestatus te evalueren alvorens NPWT te initialiseren.

Inleiding

Moderne wondverzorging bestaat uit veel verschillende verbandmaterialen en technieken. Commerciële negatieve druk wondtherapie (NPWT) wordt sinds 1995 gebruikt voor de behandeling van wonden met verschillende etiologie.1 De therapie is veilig gebleken en de behandelingsresultaten zijn gelijk aan die van andere wondverzorgingsmethoden.2,3 Desondanks zijn er in eerdere onderzoeken aanwijzingen dat de resultaten van NPWT kunnen variëren tussen wondetiologieën, en dat patiëntgerelateerde factoren van invloed kunnen zijn op de resultaten.4 Daarom is het belangrijk om vast te stellen welke patiënten waarschijnlijk baat zouden hebben bij de behandeling, en, nog belangrijker, welke patiënten dat waarschijnlijk niet zouden hebben. Wondbehandeling met negatieve druk is de gouden standaard geworden voor sommige diagnoses, zoals open buikwonden5-7 en gedehiscentreerde sternale wonden, na hartchirurgie.8,9 Het effect van NPWT blijft onduidelijk voor wonden van andere etiologieën, zoals decubituswonden, wonden van infectieuze oorsprong, diabetische wonden en traumatische wonden. Eerdere studies zijn twijfelachtig wat betreft hun betrouwbaarheid en validiteit, vanwege problemen met betrekking tot steekproefgrootte, methoden van randomisatie, verhulling van de toewijzing, en uiteenlopende resultaten.2,3,10 Een ander probleem is dat de eerdere studies een discrepantie laten zien in uitkomstmaten en geen evaluatie van het klinisch belang van de verschillende gebruikte meetmethoden. Ongewenste voorvallen en risicofactoren met NPWT zijn niet de primaire focus geweest van de meeste studies. Uit een systematisch overzicht van Vikatmaa et al2 , dat zich richtte op de effecten en veiligheid van NPWT, bleek dat infectie, huidirritatie en pijn bij het verwisselen van foamverband bijwerkingen waren die in verband werden gebracht met de behandeling. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) ontving meldingen van 6 sterfgevallen en 77 verwondingen in verband met NPWT in de periode 2008-2009.11 Bloedingen waren de ernstigste complicatie en waren de oorzaak van alle 6 sterfgevallen en 17 verwondingen. Vasculaire transplantaten, sternale en lieswonden, anticoagulantiatherapie en verwijdering van het schuimverband waren factoren die het risico op bloedingscomplicaties verhoogden. De meest voorkomende complicaties waren infectie en retentie van het foamverband.11 Het is niet verrassend dat er een hoge infectiefrequentie bestaat, aangezien eerdere studies hebben aangetoond dat fermentatieve gramnegatieve bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa, significant afnamen, terwijl de Staphylococcus aureus bacteriële belasting in de wonden toenam tijdens behandeling met NPWT.12-14 Geen van de eerdere studies bevatte echter risicoanalyses van verschillende wondtypen of patiëntgerelateerde factoren. Het doel van de huidige studie was om wond- en patiëntgerelateerde factoren te identificeren die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op onsuccesvolle behandeling en complicaties tijdens behandeling met NPWT.

Materiaal en methoden

Deze retrospectieve studie omvatte alle opeenvolgende patiënten die van 2005-2007 werden behandeld met NPWT in een algemeen ziekenhuis in een grootstedelijk gebied (Södersjukhuset, Stockholm, Zweden). Ethische goedkeuring voor het uitvoeren van deze studie werd verkregen van de plaatselijke ethische commissie (2008/2023-31). Inclusiecriteria. Patiënten met elk type wond uit een van de ziekenhuisklinieken die met NPWT waren behandeld, werden in het onderzoek opgenomen. De patiënten werden geïdentificeerd aan de hand van ziekenhuisgegevenskaarten en met ondersteuning van de fabrikant die de patiënten had gevolgd die met NPWT waren behandeld. Uitgangssituatie. Om patiënt- en wondspecifieke factoren te bepalen, werden alle medische dossiers onderzocht en door een ervaren, gespecialiseerde wondverpleegkundige ingevoerd in een vooraf gedefinieerd protocol. Wanneer er onduidelijkheden ontstonden over de interpretatie van de dossiers, werd een algemeen chirurg of een orthopedisch chirurg geraadpleegd om de interpretatie af te ronden. De protocolinformatie omvatte het geslacht van de patiënt, de indicatie voor het initialiseren van NPWT, en de leeftijd op het moment van behandeling. De patiënten werden verdeeld in 3 leeftijdsgroepen: < 60 jaar, 60-74 jaar, en > 74 jaar. Het American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatiesysteem voor de lichamelijke toestand is een systeem voor de beoordeling van de geschiktheid van patiënten vóór een operatie.15 Het ASA-classificatiesysteem heeft 6 statusniveaus. De behandelend anesthesioloog voerde de ASA-beoordelingen uit en documenteerde ze in de dossiers van de patiënten. Een onafhankelijke anesthesioloog, niet betrokken bij het project, beoordeelde retrospectief en bepaalde de ASA-classificatie in gevallen waarin gegevens in de patiëntendossiers ontbraken. De ASA-scores werden in de analyse verdeeld in 2 groepen: ASA scores 1 en 2 (gezonde patiënten of met milde systemische ziekte), en ASA scores ≥ 3 (patiënten met matige of ernstige systemische ziekte). De etiologieën van de wonden werden in eerste instantie geregistreerd, zoals vermeld in de medische dossiers, en werden verdeeld in 5 groepen voor verdere analyse: 1) open postoperatieve wonden na orthopedische of algemene chirurgie (bijv. open buikwonden en postoperatieve infecties); 2) wonden gerelateerd aan perifere vaatziekten, inclusief diabetische wonden en arteriële beenulcera; 3) wonden veroorzaakt door primaire infecties, zoals necrotiserende fasciitis en erysipelas; 4) traumagerelateerde wonden die niet konden worden behandeld met primaire sluiting; 5) decubituswonden. De medische voorwaarden die werden genoteerd waren diabetes mellitus (Ja/Nee); huidige hart- en vaatziekten (Ja/Nee); atherosclerose in de onderste ledematen, gedefinieerd als een enkel-brachiale drukindex < 0,8 of een teendruk < 30 mmHg voor niet-diabetische, en 50 mmHg voor diabetische patiënten (Ja/Nee); of lopende dialysebehandeling (Ja/Nee). Informatie over rookgewoonten (Ja/Nee) en huidig alcoholmisbruik (Ja/Nee) werd ook verzameld uit de medische dossiers. Alle patiënten bij wie gegevens ontbraken, werden geclassificeerd als patiënten die de ziekte of gewoonte niet hadden. Behandeling. Het NPWT-systeem dat in de studie werd gebruikt was V.A.C.® Therapy (KCI, Inc, San Antonio, TX). Er werd een continue subatmosferische druk van 125 mmHg toegepast. De verbanden werden 2 tot 3 keer per week verwisseld, of vaker, afhankelijk van de hoeveelheid vocht die de wond produceerde (of wanneer de opvangbeker vol was). Alle wonden met necrotisch weefsel werden indien nodig chirurgisch gedebrideerd. De indicaties voor het initialiseren van NPWT werden onderverdeeld in 4 categorieën en werden geregistreerd in het protocol: 1) controle van infectie en exsudaat; 2) voorbereiding op andere chirurgische interventie (bijv. secundaire hechting of huidtransplantatie); 3) optimalisering van wondgenezing wanneer andere opties hadden gefaald; 4) behandeling van open abdominale wonden. De behandeling van alle patiënten werd geanalyseerd door inzage in de datakaarten van alle patiënten, voor zover follow-up mogelijk was op de intramurale of poliklinische afdelingen van het ziekenhuis, en de behandelingsduur werd geregistreerd. De follow-up tijd varieerde van 24 maanden tot 48 maanden. Alle bacteriële kweken die tijdens het wondgenezingsproces en de behandeling met NPWT werden afgenomen, werden geregistreerd. Uitkomsten. Behandelingsresultaten werden woordelijk uit de kaarten geabstraheerd en onderverdeeld in 1) Succesvolle behandeling-wond sterk verbeterd; genezen wond; huidtransplantatie verricht; secundair gehecht; 2) Niet-succesvolle behandeling-geen verbetering of toegenomen wondgrootte; geïnfecteerd wondbed; behandeling onderbroken wegens complicaties. Alle vormen van complicaties die in de patiëntendossiers met betrekking tot de behandeling werden genoteerd, werden geregistreerd (Ja/Nee) en gecategoriseerd als: 1) complicatie gerelateerd aan de wond; 2) complicatie gerelateerd aan de mentale en fysieke algemene gezondheidsstatus van de patiënt; 3) complicatie gerelateerd aan technische problemen met de NPWT-apparatuur.

Statistische analyse

SPSS 17.0 voor Windows werd gebruikt voor statistische analyse. Nominale variabelen werden getest met de Chi-kwadraat toets of Fisher’s exact toets. De resultaten werden als significant beschouwd bij P < 0,05. Logistische regressie (LR) werd gebruikt om de associaties tussen onsuccesvolle behandeling en verschillende risicofactoren te bestuderen. Er werden twee afhankelijke variabelen gebruikt: succesvol/niet-succesvol behandelingsresultaat en complicatie (Ja/Nee). De risicofactoren in het model waren de variabelen geslacht, leeftijd, ASA score, medische randvoorwaarden, roken en alcoholmisbruik, wondtype, en bacteriële cultuur (Tabellen 1, 3). De associaties worden gepresenteerd als odds ratio’s (OR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI). De modelstrategie was als volgt. Ten eerste werden ruwe associaties met elke risicofactor bestudeerd in univariabele modellen. Ten tweede werden multivariabele modellen gebruikt om de associatie te bestuderen, met aanpassing voor de andere variabelen. Er werd gebruik gemaakt van stapsgewijze voorwaartse regressie met ingangstoetsing op basis van de scorestatistieken en verwijderingstoetsing op basis van de likelihood ratio statistieken. De tweezijdige P-waarden voor ingang en verwijdering werden vastgesteld op respectievelijk 0,05 en 0,1. Aldus resulteerde deze procedure in het uiteindelijke model dat de risicofactoren liet zien die significant geassocieerd waren met onsuccesvolle behandeling of complicaties. Er werd geen imputatie toegepast voor ontbrekende gegevens. De Hosmer-Lemeshow goodness of fit test werd gebruikt om te onderzoeken of het uiteindelijke model adequaat bij de gegevens paste, waarbij P > 0,05 duidde op een acceptabele fit.16

Resultaten

Patiënten. Tweeënnegentig opeenvolgende patiënten werden beoordeeld om in aanmerking te komen; 87 werden opgevolgd met betrekking tot de behandelingsresultaten. Follow-up gegevens ontbraken bij 5 patiënten (5%). De meerderheid van de behandelde patiënten was man (53, 61%). De mediane leeftijd was 68 jaar (range, 16-92). De etiologie van de wonden was postoperatief (n = 45), perifeer vaatlijden (n = 11), infectie (n = 9), trauma (n = 8), en decubitus (n = 14). Drieënzestig (72%) van de patiënten hadden een vorm van comorbiditeit. Alle patiënten (N = 87) hadden resultaten van een swabkweek, en 18 (21%) hadden ook biopsieresultaten. Er werden geen verschillen gevonden tussen de kweken en de biopsiebevindingen. Eenentachtig (93%) van de wonden hadden een positieve bacteriële kweek. De patiënten met negatieve kweken waren behandeld met antibiotica voordat de kweken werden afgenomen. Alle patiënten met positieve bacteriële kweken werden behandeld met antibiotica na overleg met de infectiespecialist van het ziekenhuis. Behandelingsresultaten. Tweeënzestig patiënten werden geclassificeerd als “succesvol behandeld” (71%) en 25 als “niet-succesvol behandeld” (29%). Het laagste percentage succesvolle behandeling werd genoteerd bij de patiënten bij wie de indicatie voor behandeling een geoptimaliseerde wondgenezing was, wanneer andere opties hadden gefaald (P = 0,03). Patiënten met atherosclerose van de onderste ledematen, patiënten met diabetes, wonden als gevolg van perifeer vaatlijden, decubitus, positieve kweek voor S aureus, en positieve kweek voor P aeruginosa, werden in de univariabele logistische regressieanalyse voorzichtig geassocieerd met een niet-succesvolle behandeling (tabel 1). Alle andere variabelen waren niet-significant. Echter, alleen decubitus en een positieve kweek voor S aureus waren geassocieerd met onsuccesvolle behandeling in het aangepaste multivariabele logistische regressiemodel. Decubitus had een 6,2 grotere kans op onsuccesvolle behandeling vergeleken met wonden als gevolg van postoperatieve complicaties in de multivariabele analyse. Bacteriële kweken. Twee bacteriesoorten waren geassocieerd met een significant verhoogd risico van mislukte behandeling in het univariabele model: S aureus (OR 3,4) en P aeruginosa (OR 4,4). In het multivariabele model bleef een positieve kweek voor S aureus onafhankelijk geassocieerd met mislukte behandeling (4,7 grotere kans), maar een positieve kweek voor P aeruginosa was insignificant. Patiënten die een positieve kweek voor zowel S aureus als P aeruginosa hadden, ervoeren allen een onsuccesvolle behandeling met NPWT (P = 0,01). De Hosmer-Lemeshow goodness of fit-statistieken toonden aan dat het uiteindelijke model adequaat bij de gegevens paste (0,28). Complicaties. Complicaties in verband met NPWT werden bij 18 (21%) van de patiënten vastgesteld (tabel 2). De hoogste frequentie van complicaties werd genoteerd bij wonden die verband hielden met perifere vaatziekten, 6/11 (55%). Onderbreking van de behandeling als gevolg van complicaties werd waargenomen bij 14 patiënten, voornamelijk als gevolg van wondcomplicaties, en de door patiënten waargenomen en gerapporteerde verslechtering van de kwaliteit van leven tijdens de behandeling. Slechts 1 patiënt relateerde de verslechtering van de kwaliteit van leven aan de toegenomen pijn tijdens de behandeling. Alle anderen rapporteerden de belasting van herhaalde foamverbandwisselingen in de operatiekamer, niet-functionerende apparaten, en de hele dag aan een machine vastzitten, als overweldigend. Uit de univariabele logistische regressieanalyse bleek dat patiënten met atherosclerose in de onderste extremiteiten, met wonden als gevolg van perifeer vaatlijden, met een positieve kweek voor S aureus, of met een positieve kweek voor P aeruginosa, preliminair geassocieerd waren met complicaties tijdens NPWT (tabel 3). In de multivariate analyse verdween de statistische significantie voor alle variabelen, behalve de aanwezigheid van S aureus (OR 14,3) en P aeruginosa (OR 18,5), die een significant risico bleven vormen voor het ontwikkelen van complicaties door de patiënt. Er was een verwarrend effect tussen patiënten met wonden ten gevolge van perifere vaatziekten en een medische voorwaarde van atherosclerose in de onderste ledematen. De Hosmer-Lemeshow goodness of fit-statistieken toonden aan dat het uiteindelijke model de gegevens adequaat paste (0,87).

Discussie

Deze studie toont aan dat 29% van de met NPWT behandelde patiënten een niet-succesvol behandelingsresultaat ondervond. De sterkste risicofactoren geassocieerd met een onsuccesvolle behandeling waren het hebben van een decubitus of een positieve kweek voor S aureus in de wond. Deze studie toont ook een complicatiepercentage van maar liefst 21%, waarbij 14 patiënten hun behandeling moesten onderbreken vanwege deze complicaties. Risicofactoren voor het ontwikkelen van complicaties tijdens de behandeling met NPWT waren een positieve kweek voor S aureus of P aeruginosa in de wond. Patiënten met onvoldoende perifere vasculaire circulatie in de onderste extremiteiten hadden de hoogste frequentie en een niet-statistisch significant verhoogd risico voor zowel onsuccesvolle behandeling als complicatierisico. De resultaten wijzen op de noodzaak van een grondige evaluatie van de perifere circulatie van de patiënt alvorens NPWT te initialiseren. Een van de sterke punten van deze studie is dat de deelnemers werden geselecteerd uit een opeenvolgende reeks, waardoor problemen met selectiebias werden vermeden. Een ander sterk punt is dat door het doornemen van de patiëntenkaarten, onderbrekingen in de behandeling als gevolg van verslechtering van de kwaliteit van leven, konden worden waargenomen. Aangezien de levenskwaliteit geen aandacht heeft gekregen in vroeger onderzoek, is deze bevinding van groot belang, aangezien de behandeling niet alleen succesvol moet zijn, maar ook draaglijk voor de patiënt. Aangezien er een gebrek is aan studies die de kwaliteit van leven vergelijken bij gebruik van NPTW en conventionele behandeling, is dit een belangrijke bevinding die verder onderzoek verdient. Verslechtering van de kwaliteit van leven van patiënten wordt ook beschreven in een pilotstudie waarin dit werd onderzocht, en de conclusie was dat de behandeling de kwaliteit van leven voor sommige patiënten kan verslechteren.17 Een andere kleine studie toonde ook aan dat de groep die werd behandeld met NPWT een significant hogere angstscore had dan de controlegroep.18 Dit wijst erop dat er mogelijk begeleidende psychologische effecten kunnen zijn met NPWT. Het is bekend dat onderzoek dat is gebaseerd op beoordeling van medische dossiers gepaard gaat met methodologische en psychometrische problemen. Om deze risico’s te verminderen, kunnen verschillende strategieën worden gebruikt, zoals aangetoond door Gilbert et al.19 In de huidige studie werd de strategie van Gilbert et al gevolgd, met uitzondering van het blinderen van de reviewer van de kaarten. Om een grotere nauwkeurigheid te bereiken, zijn onzekerheden in de interpretatie binnen de onderzoeksgroep besproken voor consensus. Informatie met betrekking tot medische aandoeningen kan als redelijk betrouwbaar worden beschouwd, aangezien alle artsen deze aandoeningen regelmatig noteerden, terwijl registratie van rookgewoonten en alcoholmisbruik vaak in de medische dossiers werd verzuimd. Het weglaten van informatie in de medische dossiers betreffende comorbiditeiten, geïnterpreteerd als niet-bestaand in de studie, zou een belangrijke rol kunnen spelen bij het analyseren van de resultaten en kan leiden tot een onderschatting in de associatie tussen risicofactoren en behandelingsresultaat en/of complicaties. Roken werd in deze studie niet significant geassocieerd met onsuccesvolle behandeling of complicaties, ondanks het bewijs dat roken schadelijk is voor zowel acute als chronische wondgenezing.20 De meest plausibele verklaring hiervoor is dat de auteurs ontbrekende gegevens interpreteerden als niet-rokers, en zo het risico hebben onderschat. Deze studie bestond uit een kleine steekproef van patiënten zonder controle; de conclusies moeten dus zorgvuldig worden overwogen. De wonden als gevolg van perifere vaatziekten, waaronder diabetische voetulcera en arteriële beenulcera, hadden de slechtste uitkomsten van de verschillende wondtypes. Dit is in tegenspraak met de bestaande consensus dat er bewijs is voor het succes van het gebruik van NPWT voor de behandeling van diabetische voetulcera.3 In de eerdere studies naar diabetische voetulcera hadden de patiënten echter een voldoende perifere macrocirculatie of was de circulatiestatus onduidelijk. Er is geen bewijs voor de werkzaamheid van NPWT van wonden wanneer er sprake is van een bestaand tekort aan perifere macrocirculatie. Er is slechts één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek verricht om vast te stellen of NPWT een positieve invloed heeft op de genezing van ulcera in de onderste ledematen als gevolg van perifeer vaatlijden. De resultaten van dat onderzoek zijn, hoewel het in 2006 werd beëindigd, nog niet gepubliceerd.21 Dit roept natuurlijk de vraag op waarom de resultaten van het onderzoek nog niet zijn gepubliceerd. De huidige studie geeft aan dat de status van de perifere macrocirculatie van de patiënt van duidelijk belang is voor het behandelingsresultaat en daarom in aanmerking moet worden genomen als risicofactor bij de beslissing over het starten van NPWT. Dezelfde bevindingen werden gerapporteerd door Clare et al22 in een retrospectieve studie waarin werd geconcludeerd dat NPWT niet de voorkeur verdient bij patiënten met onvoldoende perifere circulatie. Kairinos et al23 lichtten dit verder toe in een onderzoek naar weefselperfusie onder het NPWT-schuimverband. Zij rapporteerden dat de perfusie in het wondbed afnam in plaats van toenam, zoals eerdere studies suggereerden, wat bijdroeg aan een nog geringere doorbloeding, en remming van de wondgenezing. De sterke associatie tussen decubitus en onsuccesvolle NPWT-behandeling geeft aan dat een decubitus een risicofactor kan zijn die ernstig genoeg is en niet over het hoofd mag worden gezien wanneer NPWT wordt overwogen. Het bewijs dat NPWT succesvol is bij de behandeling van decubitus is in de literatuur niet eenduidig; zo was NPWT voor een decubitus in het bekkengebied niet superieur aan conventionele wondbehandeling in een kleine studie van Wanner et al.24 NPWT voor deze wonden kan echter nog steeds een voordeel hebben wat betreft exsudaatcontrole, en kan minder verbandwisselingen vereisen, wat de belasting voor de patiënt kan verlichten en de levenskwaliteit van de patiënt tijdens de behandeling kan verbeteren.25 Bij de behandeling van decubitus moet de levenskwaliteit een punt van zorg zijn, evenals de bereidheid tot extreem lange behandeltijden voor zowel patiënten als clinici. De sterke associatie tussen een positieve wondkweek voor S aureus en onsuccesvolle behandeling/complicaties is niet verrassend. Eerdere studies hebben aangetoond dat de bacteriële belasting met S aureus toeneemt tijdens NPWT.12-14,26 Een verhoogde bacteriële belasting in de wond zou de slechte behandelingsresultaten kunnen verklaren, zelfs als de patiënten adequaat met antibiotica werden behandeld. De bevinding dat een positieve kweek voor P aeruginosa in de wond sterk geassocieerd was met onsuccesvolle behandeling in het univariate model en voor complicaties in het multivariate model in de huidige studie is moeilijker te begrijpen. Logischerwijs zou P aeruginosa moeten gedijen in een occlusieve en vochtige omgeving, zoals in het geval van de met NPWT behandelde wond. Uit eerder onderzoek blijkt echter dat NPWT de bacteriële belasting van P aeruginosa in de wond vermindert.12-14 De slechte uitkomst en het risico op complicaties konden niet worden verklaard door basiskenmerken, aangezien er geen significante verschillen waren tussen de patiënten met positieve kweken voor P aeruginosa in de wond en die zonder (figuren niet weergegeven). Een theorie is dat P aeruginosa in staat is een biofilm in de wond te vormen en een rem zou kunnen zijn op de wondgenezing tijdens NPWT.27 De indicatie voor het starten van NPWT had ook invloed op de behandeltijd, zij het met een statistisch niet-significant verschil (figuren niet getoond). Hoewel het verschil tussen behandeltijd en indicatie niet statistisch significant was, is het een klinisch interessante observatie dat wonden zonder een duidelijk behandeldoel – anders dan alleen optimale wondgenezing – een behandeltijd van 1 week (of langer) nodig hadden. Misschien worden wonden met een duidelijk behandeldoel zorgvuldiger opgevolgd dan wonden zonder een duidelijk behandeldoel. Dit benadrukt ook het belang van follow-up, en dat de follow-uptermijn van 2 weken die de fabrikant aanbeveelt, adequaat lijkt.28 De bevinding dat positieve kweken voor S aureus en P aeruginosa geassocieerd zijn met onsuccesvolle behandelingsresultaten en complicaties, weerspiegelt het belang van bacteriekweken en adequate antibioticatherapie wanneer infectie wordt vermoed. Zoals de huidige studie heeft aangetoond, lijkt de perifere macrocirculatiestatus van een patiënt een sterke invloed te hebben op het risico van een onsuccesvolle NPWT-behandeling of complicaties. Daarom is het van cruciaal belang om de perifere circulatie in de onderste extremiteiten te evalueren voordat NPWT wordt geïnitialiseerd, en om te onderzoeken wat het afkappunt is voor wanneer circulatiestoornissen van invloed kunnen zijn op het resultaat. Grotere, prospectieve studies naar de invloed van comorbiditeiten op behandelingsresultaten en complicaties zijn nodig, vooral met betrekking tot de niet-sluitende variabelen in deze studie (d.w.z. roken en diabetes).

Conclusie

In de huidige studie ervoeren 4 patiënten een verslechterde kwaliteit van leven tijdens NPWT. De impact op de patiënten moet ernstig zijn geweest, aangezien de patiënten dit aan de arts hebben geuit, die dit in de medische dossiers heeft gedocumenteerd en de behandeling in alle gevallen heeft beëindigd. Verslechtering van de kwaliteit van leven van patiënten is beschreven en geconcludeerd werd dat NPWT-behandeling de kwaliteit van leven van sommige patiënten kan verslechteren. Patiënten die met NPWT werden behandeld, hebben een significant hogere angst in vergelijking met controles, wat erop wijst dat er begeleidende psychologische effecten met NPWT zouden kunnen zijn. Aangezien er echter weinig studies zijn naar het resultaat van NPWT en therapie voor wonden van verschillende etiologie, is er behoefte aan verdere studies om het resultaat van NPWT te evalueren en om vast te stellen welke patiëntengroepen het meeste baat hebben bij de behandeling. Een effectieve en zachte wondbehandeling kan het lijden van patiënten verminderen en de kwaliteit van leven voor hen verhogen. Wondbehandeling waarbij de behandelingsdoelen niet worden bereikt, kan leiden tot een risico voor de patiënt en moet worden vermeden.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: een nieuwe methode voor wondcontrole en -behandeling: klinische ervaring. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-576. 2. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-448. 3. Xie X, McGregor M, Dendukuri N. De klinische effectiviteit van negatieve druk wondtherapie: een systematische review. J Wound Care. 2010;19(11):490-495. 4. Wallin A, Boström L, Ulfvarson J, Ottosson, C. Negatieve druk wondtherapie: een beschrijvende studie. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):22-29. 5. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicentre prospectieve studie van fasciale sluitingssnelheid na open abdomen met vacuüm en mesh-gemedieerde fasciale tractie. Br J Surg. 2011;98(5):735-743. 6. Kaplan M. Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome. Ostomy Wound Manage. 2005;51(2A Suppl):29S-35S. 7. Swan M, Banwell P. Topische negatieve druk. Advanced management of the open abdomen. Oxford Wound Healing Society; 2003. 8. Fleck T, Gustafsson R, Harding K, et al. The management of deep sternal wound infections using vacuum assisted closure (V.A.C.) therapy. Int Wound J. 2006;3(4):273-280. 9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. Clinical outcome of patients with deep sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing: a retrospective analysis. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):526-531. 10. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95(6):685-692. 11. US Food and Drug Administration. FDA Preliminary Public Health Notification: Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems; 2009. 12. Khashram M, Huggan P, Ikram R, Chambers S, Roake JA, Lewis DR. Effect van TNP op de microbiologie van veneuze beenulcera: een pilotstudie. J Wound Care. 2009;18(4):164-167. 13. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. Negative pressure wound therapy reduces pseudomonas wound contamination more than Staphylococcus aureus. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598-602. 14. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11-17. 15. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):807-813. 16. Hosmer DLS. Applied Logistic Regression. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons Ltd; 2001. 17. Mendonca DA, Drew PJ, Harding KG, Price PE. A pilot study on the effect of topical negative pressure on quality of life. J Wound Care. 2007;16(2):49-53. 18. Keskin M, Karabekmez FE, Yilmaz E, Tosun Z, Savaci N. Vacuum-assisted closure of wounds and anxiety. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(4):202-205. 19. Gilbert EH, Lowenstein SR, Koziol-McLain J, Barta DC, Steiner J. Chart reviews in emergency medicine research: Waar zijn de methoden? Ann Emerg Med. 1996;27(3):305-308. 20. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Smoking-the bane of wound healing: biomedische interventies en sociale invloeden. Adv Skin Wound Care. 2008;21(5):227-236. 21. 21. McCarthy M. Vacuumgeassisteerde sluiting voor de behandeling van ischemische wonden in de onderste ledematen. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en in vitro studies. Londen: University Hospitals of Leicester NHS Trust; 2006. 22. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int. 2002;23(10):896-901. 23. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH, et al. Negative pressure wound therapy II: Negatieve druk wondtherapie en verhoogde perfusie. Slechts een illusie? Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):601-612. 24. Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, Zaech GA, Pierer G. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfortable healing of pressure sores: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(1):28-33. 25. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007;57(5):494-504. 26. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bacteriële kolonisatie en genezing van veneuze beenulcera. APMIS. 1996;104(12):895–899. 27. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37-44. 28. KCI. V.A.C. Therapy. Kliniska riktlinjer. Referenskälla för användare. Londen: KCI Europe Holding BV; 2007. Ann-Mari Fagerdahl, RN; Lennart Boström, MD, PhD; en Carin Ottosson, MD, PhD zijn van het Department of Clinical Science and Education, Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden. Johanna Ulfvarson, RN, PhD is van het Department of Neurobiology, Care Sciences, and Society, Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden. Correspondentie naar: Ann-Mari Fagerdahl, RN Afdeling Klinische Wetenschappen en Onderwijs Södersjukhuset, Karolinska Institutet Södersjukhuset S – 118 83 Stockholm, Zweden [email protected]