Uit de dagelijkse observaties op het werk, in het openbaar vervoer of zelfs in de kruidenierswinkel blijkt dat de gemiddelde Canadees geen ideaal gewicht heeft (1). In feite is er een internationale westerse trend naar een toenemende prevalentie van ongezond gewicht (2). De ongebreidelde medische kosten in verband met obesitas in Canada werden in 2001 geschat op meer dan vier miljard dollar (3), waardoor een reeds overbelast gezondheidszorgsysteem nog meer wordt belast.

De meest dramatische toename van ongezond gewicht is onder de Canadese jeugd. In de afgelopen 25 jaar is de prevalentie van overgewicht meer dan verdubbeld en de prevalentie van obesitas verdrievoudigd (4). Deze cijfers, die gebaseerd zijn op rechtstreekse waarnemingen, volgen dezelfde trend als onze Amerikaanse tegenhangers (5). Dienovereenkomstig is er een verontrustende gelijktijdige tendens naar een verhoogde prevalentie bij kinderen van voorheen ongewone cardiovasculaire, lever- en endocriene ziekten (6).

De vergelijking is sinds het begin der tijden dezelfde gebleven. Een te hoge energie-inname en een te lage energie-output, gepaard gaande met een genetische aanleg, voorspellen meestal een te hoog humaan resultaat. Studies van frequentieverdelingen suggereren dat de helft van de jeugdbevolking genetisch vatbaar is voor ongezonde gewichtstoename, ecologisch vatbaar is of, het meest waarschijnlijk, kwetsbaar is voor een interactie tussen beide factoren (5). Het raakvlak tussen genen en omgeving is complex en voorspelt uiteindelijk het metabolisme, de levensstijl, de energie-inname en -output, de affectieve relatie met voedsel en de eetgewoonten. Daarom heeft de omgeving zeer zeker invloed op ongezonde gewichtstoename in het licht van genetische predisposities, maar genen predisponeren een individu ook om zich op een bepaalde manier te gedragen en om zelf bepaalde omgevingsinputs te selecteren.

Energie-inname lijkt een deel van het probleem te zijn voor volwassenen in het algemeen. Als natie eten Canadezen niet zoveel groenten en fruit als ze zouden moeten (7). Smakelijke en calorierijke voedingsmiddelen zijn overvloediger en gemakkelijk verkrijgbaar, en zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de stijging van de calorie-inname bij oudere adolescenten en volwassenen (5). In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, wijzen de huidige gegevens echter niet op een toename van de calorie-inname bij kinderen en jongere adolescenten (8). Bevolkingsstudies (5) wijzen zelfs op een verminderde calorie-inname, vooral van vet, sinds de jaren 1960. Daarom, als men aanneemt dat genetische predisposities constant zijn gebleven en dat de inname van energie onder kinderen waarschijnlijk niet het probleem is, dan is energie-output de waarschijnlijke boosdoener die de toename van overgewicht verklaart.

Het verbranden van energie vormt een probleem voor volwassenen en kinderen. De maatschappij is geëvolueerd naar meer sedentaire sociale, beroeps- en recreatieve praktijken. Mensen werken meer, slapen minder en hebben minder vrije tijd, en rijden nu korte afstanden in plaats van te lopen om niet meer tijd op te offeren (9). Volwassenen beïnvloeden ook minder actieve bezigheden voor hun kinderen. Veel ouders merken niet eens dat de inhoud van de lessen lichamelijke opvoeding vaak verward is met sedentaire teamgeoriënteerde sporten waarbij niet eens matig intensieve inspanningen worden geleverd (5). Op sommige scholen zijn de lessen lichamelijke opvoeding vervangen door computerlessen. Activiteitenpatronen en de daarmee gepaard gaande aangeleerde attitudes verergeren en versnellen niet alleen levensstijlgerelateerde ziekteprocessen (10), maar zullen waarschijnlijk ook gedurende het hele leven worden gehandhaafd en van de ene generatie op de andere worden overgedragen.

De afgelopen decennia is ook een aantal sociale veranderingen waargenomen. Meer kinderen leven met een alleenstaande ouder (11), en de schooluitval en het aantal vroegtijdige schoolverlaters nemen toe (12), waardoor de kans op economisch succes afneemt (13). De armen worden niet alleen armer, zij worden ook zwaarder. In tegenstelling tot wat men in ontwikkelingslanden en onderontwikkelde landen aantreft, voorspelt het hebben van een achterstandspositie in een land als Canada het dragen van extra kilo’s (14). Inkomensverschillen in gezondheidsgeoriënteerd gedrag, zoals lichaamsbeweging, voeding en gebruik en naleving van de gezondheidszorg, zijn al lang bekend (15). Kinderen in achterstandswijken krijgen ook minder borstvoeding, wat een hele reeks gezondheidsresultaten op korte en lange termijn voorspelt (16). Lager opgeleide ouders hebben een grotere kans om een ongezonde levensstijl aan te nemen, en omdat het gezin het belangrijkste instrument blijft voor psychosociale ontwikkeling en gezondheid, nemen hun kinderen dezelfde levensstijl aan (17). Vandaar dat de sterkste toename van ongezond gewicht heeft plaatsgevonden onder kinderen die in sociaal-economisch achtergestelde gezinnen leven (18), waardoor hun feitelijke neiging tot sterfte en ziekte verder toeneemt (15).

Men kan aannemen dat, alle andere factoren constant gehouden, het aantal calorieën dat mensen, rijk of arm, nodig hebben hetzelfde blijft. De inkomensverdeling onder de mensen is echter niet gelijk. Welgestelde mensen besteden een kleiner deel van hun totale inkomen aan voedsel, en arme mensen een groter deel van hun totale inkomen aan voedsel (19). In welvarende landen eten en drinken consumenten met een lager inkomen meer toegevoegde suikers, zout en vet dan consumenten met een hoger inkomen (20). Technologische innovatie heeft goedkopere voedingsmiddelen opgeleverd die een hogere kilojoule-waarde hebben, gemakkelijker te bereiden zijn, uit geraffineerde granen bestaan en smakelijker vet, zout en suiker bevatten (18,20). Voor lager opgeleide ouders en kinderen met een beperkt inkomen lijkt goedkoper voedsel aantrekkelijk en betaalbaar (21).

De kans op ongezond eten en lichamelijk inactief zijn voor zowel volwassenen als kinderen neemt toe naarmate buurten sociaaleconomisch meer achtergesteld raken (17). Recente en tamelijk overtuigende analyses van Canada’s grootste ontwikkelingsdataset onthullen dat buurtkenmerken de kans op overgewicht of obesitas rechtstreeks voorspellen, en dat deze relatie verder gaat dan de invloed van leeftijd, geslacht, gezinsinkomen en opleiding (22). De plaats waar men woont lijkt dus daadwerkelijk te bepalen hoe dik men is, ongeacht iemands persoonlijke demografische kenmerken.

Parenten zullen hun kinderen instinctief beschermen tegen plaatsen en activiteiten die zij als onveilig beschouwen. In een buurt die als gevaarlijk wordt ervaren, zullen kinderen naar binnen worden gedreven (21,22). Zittende activiteiten zoals televisiekijken vormen een haalbare vrijetijdsoptie in buurten die als onveilig worden beschouwd. Dit zou kunnen verklaren waarom, als groep, kinderen die in armoede leven meer televisie kijken dan hun leeftijdsgenoten die niet arm zijn (23). De kans op overmatig telekijken is nog groter als hun moeders zelf depressief of zwaarlijvig zijn (24).

Empirische studies wijzen uit dat telekijken en andere vormen van schermtijd positief geassocieerd zijn met overgewicht en obesitas (7), vooral bij kinderen (4,25). Gemiddeld bereikt de totale schermtijd een piek van enkele uren per dag in de middenjeugd, gevolgd door een daling in de adolescentie en jongvolwassenheid (26). De piek in de middenjeugd is verontrustend omdat dit het moment is waarop kinderen hardnekkige attitudes over gezond en ongezond gedrag ontwikkelen; de gewichtsstatus tijdens deze ontwikkelingsperiode blijft vrij stabiel gedurende de volwassen levensloop (27).

Televisie verdringt niet alleen passief vermaak (zoals computerspelletjes, internet, lezen, bordspelletjes, woordzoekers en sociale interacties) en lichamelijk actief vermaak voor kinderen die in achterstandsituaties leven, maar geeft hen ook een grote dosis publiciteit die ongezonde voedingskeuzes promoot (28,29). Ouders met een beperkte opleiding en een bescheiden inkomen hebben minder mogelijkheden om juiste informatie over gezond eten te leren van beter geïnformeerde bronnen (28).

Er is reden om aan te nemen dat sommige interventies effectief zijn in het verminderen van obesitas bij kinderen (30). Tot op heden, hoewel sommige interventies het psychologische aspect van overeten en diëten onderhouden, zijn de sociale wetenschap en de geneeskunde niet genoeg met elkaar in dialoog geweest om verder te gaan dan behandelingen die de rudimenten van energie-inname en energie-output aanpakken. Dit overzicht belicht de buurt als een potentieel doelwit voor interventies die als ecologisch van aard kunnen worden aangemerkt. Sommige interventies zouden indirect het risico op obesitas kunnen verminderen door de veiligheidsperceptie op buurtniveau aan te pakken. Cohen e.a. (31) ontdekten bijvoorbeeld op basis van een steekproef uit Los Angeles county dat een lage collectieve buurtefficiëntie (bereidheid van leden van de gemeenschap om toezicht te houden en in te grijpen om de veiligheid te waarborgen) niet alleen samenhangt met uitkomsten die verband houden met obesitas, waaronder vroegtijdige sterfte en hart- en vaatziekten, maar ook direct samenhangt met een hogere lichaamsmassa-index bij adolescenten. Collectieve effectiviteit lijkt belangrijk omdat percepties van veiligheid het activiteitenniveau in de gemeenschap beïnvloeden. Een component op gemeenschapsniveau in obesitasinterventie zou dus een waardevolle (zij het afstandelijke) investering kunnen zijn die waarschijnlijk andere sociale en gezondheidsrisico’s zal verminderen die samenhangen met een achterstand.

De belangrijkste leerstelling van interventie- en preventiewetenschap vereist dat strategieën persoonsgericht en contextgevoelig zijn. De zoektocht naar one-size-fits-all interventies die uitgaan van groepsgebaseerde, gemiddelde profielen, zonder rekening te houden met de persoon-in-context filosofie, zal waarschijnlijk niet de beste praktijken bevorderen. De huidige observaties bieden een uitstekende illustratie van hoe een multidisciplinaire toepassing van ontwikkelingswetenschap een complex probleem zoals ongezond gewicht in pediatrische populaties kan samenstellen en kan helpen oplossingen te bieden voor een alarmerende bevolkingscalamiteit.