Resultaten en discussie

De gemiddelde leeftijd bij aanvang was 38 jaar (54% vrouwen) en de deelnemers werden gedurende een periode van gemiddeld 5 jaar gevolgd.

De basiskenmerken van de deelnemers over de quintielen van de voedings-GI worden gepresenteerd in tabel 1. De gemiddelde voedings-GI was 52 (SD: 4). Vrouwen hadden meer kans dan mannen om in het laagste kwintiel te zitten. Een hogere inname van totale energie, volkorenbrood, frisdrank en olijfolie werd geassocieerd met een hogere voedings-GI. Deelnemers met een hogere inname van eiwit, totaal vet, verzadigd vet en enkelvoudig onverzadigd vet rapporteerden een lagere voedings-GI.

Tabel 1 toont ook de kenmerken van de deelnemers aan het onderzoek over de kwintielen van GL. De gemiddelde GL in het dieet was 138 (SD: 29). Een hoge GL werd waargenomen bij mannen, bij deelnemers die actiever waren in hun vrije tijd en bij nooit-rokers. De inname van energie uit koolhydraten en voedingsvezels steeg parallel met de GL. Bovendien hadden deelnemers in het hogere kwintiel van GL ook een hogere consumptie van groenten, fruit, peulvruchten, volkorenbrood, zuivelproducten, gebak en olijfolie.

In relatie tot het mediterrane voedingspatroon werden significante verschillen waargenomen tussen kwintielen van GI en van GL.

De belangrijkste kenmerken van de deelnemers volgens de categorieën van witbrood en volkorenbrood worden gepresenteerd in tabel 2. Een hogere consumptie van wit brood werd waargenomen bij mannen, ouderen, bij deelnemers met een hogere BMI, hogere energie-inname, hoger percentage koolhydraten en lager van eiwit en vet, hogere inname van vezels, alcohol, zuivelproducten, vlees en vleesproducten, verwerkt gebak, en olijfolie. Er werden geen verschillen waargenomen voor lichamelijke activiteit, sedentaire gewoonten of rookstatus.

Deelnemers in de hoogste volkorenbroodconsumptiecategorie, waren vaker ouder, vrouw, meer lichamelijk actief, en hadden een lager uitgangsgewicht. Bovendien hadden ze een hogere totale energie-inname en de hoogste inname van vezels en fruit- en groenteconsumptie.

Refererend naar het mediterrane voedingspatroon, werden significante verschillen (P <0,001) waargenomen tussen de categorieën van witbrood- en volkorenbroodconsumptie.

De inter-individuele variatie, in zowel de GI als de GL van de voeding werd in de eerste plaats verklaard door witbrood. Wit brood verklaarde 42% van de variabiliteit in GI en 35% in GL. 51% van de variabiliteit in GL werd verklaard door wit brood, gebakken aardappelen en volkorenbrood.

De resultaten van de multivariabele lineaire regressiemodellen die werden gebruikt om het verband tussen GI of GL in de voeding op baseline en jaarlijkse gewichtstoename tijdens de follow-up te evalueren, toonden aan dat, hoewel sommige puntschattingen een omgekeerd verband tussen GI en gewichtstoename suggereerden, geen van de aangepaste modellen een significant verband vond (P voor trend = 0,12). Na correctie voor mogelijk verstorende variabelen (leeftijd, geslacht, fysieke activiteit, totale tijd van sedentaire activiteiten, rookstatus, basislijn BMI, tijd besteed aan tv-kijken, vezelinname, energie-inname, en olijfolieconsumptie), bleek GL daarentegen invers geassocieerd met de gemiddelde jaarlijkse gewichtsverandering. Zo vonden we een iets lagere gemiddelde gewichtstoename (g per jaar) onder deelnemers in het vijfde kwintiel (ß = -148; 95% CI: -252 tot -44) vergeleken met die in het laagste kwintiel na correctie voor mogelijke confounders (P voor trend = 0,002). Toen we de analyses echter herhaalden met aanpassing voor het eiwitpercentage, bleven de resultaten niet statistisch significant (gegevens niet weergegeven).

Om het verband tussen GI of GL en het risico van overgewicht/obesitas te onderzoeken, includeerden we 6 496 proefpersonen zonder prevalent overgewicht of obesitas op baseline. Na follow-up werden 943 nieuwe gevallen van overgewicht/obesitas waargenomen.

Er werden geen trends waargenomen tussen kwintielen van de GI-voeding voor het risico op overgewicht/obesitas (tabel 3).

Deelnemers in het vijfde kwintiel van dieet GL hadden een duidelijk verminderd risico om overgewicht/obesitas te krijgen (OR = 0,81; 95% CI: 0,64 tot 1,03) na correctie voor leeftijd en geslacht (P voor trend = 0,004). Wanneer we de analyses echter herhaalden na correctie voor andere potentiële verstorende variabelen, bleef de associatie slechts marginaal significant (P voor trend = 0,064) (Tabel 3).

We evalueerden de associatie tussen de baseline consumptie van wit brood, of volkoren brood, en de gemiddelde vroege gewichtstoename tijdens de follow-up. Na correctie voor mogelijke verstorende variabelen, waren de categorieën van consumptie van wit brood of volkorenbrood niet geassocieerd met de gemiddelde jaarlijkse gewichtstoename (gegevens niet weergegeven).

Deelnemers in de hoogste categorie van witbroodconsumptie (≥2 porties/dag, ≥6 sneetjes/dag) vertoonden een significant verhoogd risico om overgewicht/obesitas te krijgen wanneer we corrigeerden voor alle mogelijke verstorende variabelen in vergelijking met de deelnemers met de laagste consumptie (≤1 portie/week, ≤3 sneetjes/week) (OR: 1,40; 95% CI: 1,08 tot 1,81; P voor trend = 0,008) (Tabel 4).

Wanneer we ons aanpasten voor andere mogelijke verstorende variabelen zoals frisdrank en fast-food inname werden soortgelijke resultaten waargenomen OR: 1,43; 95% CI: 1,11 tot 1,86; P voor trend = 0,015 (Tabel 4). Evenzo, wanneer we de analyses herhaalden met inbegrip van het percentage energie uit koolhydraten en uit totaal vet in het model, werden de resultaten verbeterd na aanpassing voor beide macronutriënten: aangepaste OR: 1,73; 95% CI: 1,30 tot 2,29, P voor trend = 0,001.

We hebben ook aangepast voor veranderingen in lichamelijke activiteit na 2 jaar follow-up en vergelijkbare resultaten werden verkregen OR: 1,38; 95% CI: 1,06 tot 1,79; P voor trend = 0,029.

Wanneer we rekening hielden met de duur van de follow-up, verkregen we ook significante resultaten: aangepast relatief risico = 1,48; 95% CI: 1,13 tot 1,92, P voor trend = 0,008 (gegevens niet weergegeven).

Wanneer we de deelnemers categoriseerden volgens quintielen van de consumptie van wit brood, en we het hoogste quintiel vergeleken met het laagste quintiel, werden vergelijkbare resultaten waargenomen (OR: 1,33; 95% CI: 1,01 tot 1,74) (gegevens niet weergegeven).

Een hogere consumptie van volkorenbrood was invers geassocieerd met het risico op overgewicht/obesitas, hoewel de associatie niet statistisch significant was.

Wanneer we 572 postmenopauzale vrouwen (n = 8695) uitsloten, werden vergelijkbare resultaten waargenomen voor zowel wit brood als volkorenbrood (OR: 1,31; 95% CI: 1,01 tot 1,70, P voor trend = 0,085 en OR: 0,58; 95% CI: 0,30 tot 1,13, P voor trend = 0,24, respectievelijk) (gegevens niet weergegeven).

De resultaten veranderden niet wanneer we deelnemers met hypertensie op baseline uitsloten, wanneer we de steekproef naar geslacht stratificeerden of wanneer we deelnemers uitsloten die meer dan 3 kg waren aangekomen in de laatste 5 jaar voordat ze aan het cohort deelnamen (gegevens niet getoond).

In dit prospectieve cohort hebben we de relatie tussen GI en GL en daaropvolgende veranderingen in lichaamsgewicht in een mediterraan land beoordeeld en hebben we een significant verband gerapporteerd tussen de consumptie van wit brood en de incidentie van overgewicht/obesitas in een vrijlevende populatie. In dit aanzienlijk slanke mediterrane cohort van jonge volwassenen dat volledig bestond uit universitair geschoolden, was een hogere GI niet geassocieerd met een grotere gewichtstoename. Integendeel, een hogere GI was omgekeerd geassocieerd met een gemiddelde jaarlijkse gewichtstoename. Bovendien was het risico op overgewicht/obesitas noch met GL, noch met GI geassocieerd.

Voor zover wij weten, zijn slechts twee prospectieve studies uitgevoerd in een mediterrane populatie, het EPIC cohort en de PREDIMED trial. De resultaten van de EPIC-studie suggereerden dat een lage consumptie van wit brood kan helpen om accumulatie van buikvet bij Europese mannen en vrouwen te voorkomen. De analyse in een deelsteekproef van deelnemers aan de PREDIMED-studie, na 4 jaar follow-up, meldde dat het verminderen van de consumptie van wit brood, maar niet van volkorenbrood, binnen een voedingspatroon in mediterrane stijl geassocieerd is met een lagere gewichtstoename en een lagere toename van buikvet.

Op dit moment, hoewel de potentiële voordelen van een lage GI- en GL-dieet op gewichtstoename zijn verondersteld en dat deze diëten nuttig kunnen zijn voor gewichtsverlies bij zwaarlijvige personen, hebben epidemiologische studies uitgevoerd bij mensen over deze kwestie, meestal met een cross-sectioneel ontwerp, inconsistente resultaten gehad om een oorzakelijke rol van GL of GI op langetermijnbeheersing van lichaamsgewicht te ondersteunen bij aanvankelijk niet-zwaarlijvige personen. Onze bevindingen zijn echter consistent met verschillende transversale studies en met enkele longitudinale studies die hebben gesuggereerd dat de GI mogelijk niet geassocieerd zijn met lichaamsgewicht of gewichtsveranderingen. Evenzo was in een mediterraan cross-sectioneel onderzoek onder 8.195 Spaanse volwassenen GL negatief geassocieerd met BMI, na correctie voor de totale energie-inname. GI werd in geen enkel model in verband gebracht met BMI. In een ander dwarsdoorsnede-onderzoek, uitgevoerd in Italië onder 7 724 deelnemers, waren GI en GL omgekeerd evenredig met de BMI en de taille-heupverhouding. Ten slotte suggereerde een Grieks onderzoek dat koolhydraten geen positieve associatie met zwaarlijvigheid vertoonden, in overeenstemming met de in de jaren ’90 door Nelson en Stubbs gerapporteerde resultaten, hoewel er plausibele mechanismen zijn die de ontwikkeling van bepaalde chronische ziekten in verband brengen met hoge GI-diëten. Anderzijds komen ook de resultaten van andere eerdere transversale studies over GL-dieet en verandering van lichaamsgewicht overeen met onze bevindingen bij volwassenen. Zo werd in de studie van Du H, et al. een omgekeerd verband gevonden tussen GL en gewichtsverandering in het centrum van Florence. De laatste cross-sectionele studie bij Britse volwassenen vond onafhankelijke positieve associaties van GI en GL in de voeding met algemene en centrale zwaarlijvigheid. Bovendien werd in een recente studie een hogere GL geassocieerd met een gezonde BMI.

Er zijn twee redenen die onze resultaten kunnen verklaren. Ten eerste hebben eerdere studies gesuggereerd dat in de context van een mediterraan voedingspatroon, zoals het dieet van onze deelnemers, rijk aan fruit, groenten, granen en peulvruchten met een hoge GL, de associatie tussen GI en GL en obesitas nihil of invers kan zijn. Een dieet met een hoge GL-waarde kan dus over het algemeen een gezonder dieet zijn dan een dieet met een lage GL-waarde, omdat het mogelijke effect van de GL-waarde alleen op de verandering van het lichaamsgewicht minder belangrijk is dan het totale voedingspatroon of dan afzonderlijke nutriënten of voedingsmiddelen met een hogere GI of GL in dit dieet. Tegelijkertijd is het voedingspatroon van het mediterrane type gesuggereerd als een gezond voedingspatroon om gewichtstoename in de loop der tijd te voorkomen. Bovendien werd GL in een context van een mediterraan voedingspatroon geassocieerd met vezelinname die afkomstig was van groenten, fruit en peulvruchten. Vezels, en een betere overeenstemming met het algemene mediterrane voedingspatroon, zouden een beschermende factor zijn tegen gewichtstoename. Ten tweede kan het effect van diëten met een hoge GL of GI op gewichtsverlies groter zijn bij personen met abdominale obesitas dan bij personen met een zeer lage BMI, omdat zij in het eerste geval waarschijnlijk insulineresistent zijn en een hoger GI/GL-dieet bijgevolg effect zal hebben op gewichtsbeheersing, terwijl het effect in het tweede geval verwaarloosbaar kan zijn. Toen we echter analyseerden met aanpassing voor het eiwitpercentage, bleven de resultaten statistisch niet significant. Meer studies bij proefpersonen met een normaal gewicht zijn nodig om de relatie tussen GI of GL lichaamsgewicht en de ontwikkeling van obesitas te onderzoeken. Bovendien werd in ditzelfde mediterrane cohort van vrijlevende deelnemers een hoge consumptie van één enkel voedingsmiddel dat verantwoordelijk is voor de grootste variabiliteit van de GI en GL, wit brood, significant geassocieerd met overgewicht/obesitas. Brood, vooral volkorenbrood, was een fundamenteel voedingsmiddel in het traditionele mediterrane dieet en het werd bij alle maaltijden geconsumeerd. Hoewel de broodconsumptie in Spanje de laatste decennia is gedaald van 62 kg/persoon/jaar in 1987 tot 52 in 2007, zijn de minimaal verwerkte volkorenproducten, typisch voor het mediterrane dieet, vervangen door geraffineerde granen. In het SUN-cohort bijvoorbeeld is de consumptie van wit brood aanzienlijk hoger dan de consumptie van volkorenbrood (respectievelijk 65 en 11 g/dag). Recente gegevens over de broodconsumptie in de algemene Spaanse bevolking toonden aan dat brood de graansoort met de hoogste consumptie is en dat het verschil tussen de consumptie van wit brood en die van volkorenbrood nog groter was: respectievelijk 77 en 6 g/dag. Dit feit zou negatieve effecten kunnen hebben op verschillende ziekten of aandoeningen, waaronder gewichtstoename. Een mogelijk mechanisme om deze associatie te verklaren kan gebaseerd zijn op de extra calorieën die de deelnemers met een hoge consumptie van wit brood binnenkrijgen. Het lijkt erop dat voor de evaluatie van de gezondheidseffecten van koolhydraatrijk voedsel de voedings-GI of -GL nooit los van elkaar mogen worden gebruikt. De aard van de koolhydraten, en niet zozeer de hoeveelheid, en het gehalte aan vezels en andere microvoedingsstoffen in volkorenproducten, zoals volkorenbrood, zijn duidelijk van belang. Verschillende studies hebben gesuggereerd dat de overstap van wit brood naar volkorenbrood het risico op diabetes zou kunnen verminderen.

Sterke punten van deze studie waren: de prospectieve opzet, de eerdere validatie van de methoden die werden gebruikt om gewicht en fysieke activiteit te beoordelen, de grote populatie-gebaseerde omvang, de lange follow-up periode, en de controle voor een belangrijk aantal potentiële confounders.

Ook zijn er enkele potentiële beperkingen in onze studie om rekening mee te houden. Ten eerste beoordeelden we de associaties tussen dieet GL of GI en obesitas, via gewichtsverandering, omdat andere maatstaven van adipositas niet beschikbaar waren voor de hele steekproef. Toen we echter aanvullende analyses uitvoerden bij een deelsteekproef van de deelnemers aan de studie met beschikbare informatie over de tailleomtrek (n = 3.157) om centrale adipositas te beoordelen, waren de resultaten zeer vergelijkbaar, hoewel ze geen statistische significantie bereikten. Ten tweede werd voor de berekening van de GI van het gebruikelijke voedingspatroon alleen gebruik gemaakt van waarden uit de GI-tabellen van Atkinson, et al. en niet van Spaanse tabellen. Ten derde beoordeelden we de GL en GI van de voeding aan de hand van gegevens uit FFQ’s. Ten vierde werd de voedingsbeoordeling alleen op baseline uitgevoerd. Echter, in het geval dat sommige deelnemers hun voedingsgewoonten veranderd zouden kunnen hebben, zal deze misclassificatie hoogstwaarschijnlijk niet differentieel zijn en daarom hoogstwaarschijnlijk de ware relatie tussen broodconsumptie en overgewicht/obesitas onderschatten. Bovendien hebben we de analyse voor de consumptie van wit brood en de incidentie van overgewicht/obesitas uitgevoerd door onze follow-up te beperken tot de eerste twee jaar, en de resultaten waren zeer gelijkaardig: aangepaste OR: 1,35; 95% CI: 1,09-1,67 voor diegenen die ≥ 2 porties/dag consumeerden versus ≤ 1 portie/week. Daarom, zelfs wanneer de dieetbeoordeling dichter bij de incidentie van overgewicht/obesitas lag, bleven onze resultaten vrij robuust en is er geen nood aan een veronderstelling van onveranderde voedingsgewoonten op lange termijn.

Finitief, het is niet alleen de consumptie van wit brood maar ook de consumptie van andere voedingsmiddelen met wit brood die het risico van overgewicht/obesitas zou kunnen verhogen.