USING QUALITATIVE TECHNIQUES FOR ADMINISTRATIVE CHANGE

Stel dat u als een van uw eerste initiatieven het proces wilt verbeteren dat patiënten in de medicijnklinieken doorlopen om hun zorgverleners te zien. U wilt met name onnodige administratieve vertragingen tot een minimum beperken en de perceptie van patiënten over wachttijden verbeteren. Het bekijken van de registratieformulieren geeft u waardevolle kwantitatieve informatie over de timing van het proces, maar een directe, semigestructureerde observatie van de verrichtingen van de kliniek kan andere informatie over aandachtspunten aan het licht brengen. U zou bijvoorbeeld de registratie- en wachtruimte kunnen observeren met de volgende vragen in gedachten: Is er voldoende administratief personeel om patiënten te registreren en ander administratief werk te doen tijdens de drukste uren van de kliniek? Worden verwachte vertragingen sympathiek uitgelegd aan patiënten op het moment dat ze arriveren? Is er voldoende afleiding voor de patiënten in de wachtkamer? Zijn er tekenen van ongeduld onder de patiënten in de wachtruimte, en onder welke omstandigheden? Uw observaties geven misschien niet op al deze vragen een antwoord, maar zij kunnen wel een idee geven van welke vragen verder moeten worden onderzocht, welke andere vragen moeten worden gesteld, en een eerste indruk geven van het karakter van het administratieve proces zoals patiënten dat in de kliniek ervaren. Meer in het algemeen kunnen ze saillante verschillen aan het licht brengen tussen abstracte beschrijvingen van wat er voor patiënten gebeurt en de manier waarop dingen werkelijk werken in een specifieke setting.

Een dergelijk observatieproces zal onvermijdelijk verschillende indrukken achterlaten die relevant zijn voor de setting of het proces dat men aan het onderzoeken is. Je zou bijvoorbeeld kunnen ontdekken dat het verplegend personeel vaak wordt afgeleid door administratieve taken, of dat de verscheidenheid en kwaliteit van patiëntgericht materiaal in de wachtruimte breder zou moeten zijn gezien de kliniekpopulatie. Deze indrukken moeten worden bevestigd of herzien door feedback van anderen voordat u ze als geldig kunt beschouwen. Realistisch gezien zult u ook hulp nodig hebben bij het ontwikkelen van praktische oplossingen voor de problemen die u identificeert. Collega’s en afdelingsleiders kunnen deze input leveren, maar een sleutelinformant onder het ziekenhuispersoneel is vaak nuttiger voor dit doel. Het stellen van de vraag “Wie in het ziekenhuis weet het meest over…?” kan u naar zo’n persoon leiden, die misschien geen formele titel of autoriteit heeft, maar wel insiderskennis kan verschaffen over het ziekenhuis en zijn omgeving. Deze persoon kan u bijvoorbeeld informeren over de relatieve plaats van de huisartsenposten binnen de belangrijkste en meest efficiënte operaties van het ziekenhuis, evenals over de prioriteiten, missies, en reeds lang bestaande waarden en tradities. Sleutelinformanten zijn meestal van onschatbare waarde in praktische zaken, door diegenen te identificeren die het meeste weten over het maken en goedkeuren van budgetten, het aannemen van personeel, het vinden van ruimte, het kopen van apparatuur, en het vaststellen en handhaven van normen. En zij helpen vaak onderscheid te maken tussen de belangrijkste organisatorische actoren, zoals degenen met formele autoriteit, degenen met feitelijke macht, en degenen die bepaalde soorten werk het meest effectief gedaan krijgen.

Stel dat u zo’n informant zoekt en vindt in een kliniekverpleegster, die al 18 jaar in het ziekenhuis werkt en de laatste 10 jaar in de poliklinieken. In een uitgebreid interview bevestigt zij uw indrukken over de gebieden die voor verbetering vatbaar zijn en wijst zij op andere manieren om de efficiëntie te verbeteren, zoals het ombouwen van een proceduregebied tot een multifunctionele onderzoekskamer en het regelen van laboratoriumritten van en naar de kliniek. Ze geeft u namen van ziekenhuismedewerkers die aanspreekbaar zijn en invloed kunnen uitoefenen op de toewijzing van ruimte en andere middelen, maar deelt beleefd haar twijfels of effectieve verandering mogelijk is op basis van haar ervaring met soortgelijke pogingen als de uwe die in het verleden zijn mislukt.

Dit wetende, zou het nuttig zijn om te onderzoeken of andere medewerkers soortgelijke ervaringen hebben gehad in het ziekenhuis. Personen die getuige zijn geweest van veranderingen in beleid en procedures in het verleden, kunnen wellicht kritische incidentenrapporten over successen en mislukkingen leveren die de houding van werknemers ten opzichte van bestuurders en administratieve veranderingen hebben bepaald. Een interview met deze personeelsleden zou kunnen beginnen met een open, niet-directieve vraag, zoals “Wat gebeurde er de laatste keer dat iemand probeerde veranderingen door te voeren in de klinieken?”, en dan verder gaan met uitingen van enthousiasme, onverschilligheid of ontgoocheling die uit de eerste antwoorden naar voren komen. Grappen en “griezelverhalen” die tijdens het interview of in een meer openbare context worden verteld, moeten ernstig worden genomen omdat ze veel kunnen vertellen over de kernwaarden, tradities en traumatische ervaringen van het personeel dat ze vertelt. In het algemeen zijn kritische incidentengesprekken van onschatbare waarde voor het ontdekken van gebeurtenissen en ervaringen uit het verleden die van invloed zijn gebleken op mensen in het heden. In dit scenario kunnen ze u helpen te anticiperen op bronnen van weerstand tegen verandering bij het personeel dat ermee te maken krijgt.

U zult ook met patiënten willen praten om hun opvattingen te begrijpen: hun verwachtingen van de zorg, hun behoeften aan klinische en sociale ondersteuningsprogramma’s, en hun tevredenheid en frustraties met uw instelling, bijvoorbeeld. U kunt deze informatie verkrijgen door middel van individuele interviews, maar gezien de mogelijkheid van een verscheidenheid aan meningen onder een diverse kliniekpopulatie, kan het nuttiger en efficiënter zijn om deze informatie te zoeken in de context van een of meer focusgroepen. Deelnemers interageren met elkaar in deze groepen en genereren daarbij nuttige gegevens die niet altijd beschikbaar zijn in één-op-één interviews. Bijvoorbeeld, onenigheid tussen groepsleden over de wenselijkheid van educatieve programma’s kan belangrijke verschillen in hun kennis en behoeften aan het licht brengen, terwijl consensus over het nut van avondspreekuren een van uw eigen ongeteste ideeën over het verbeteren van de beschikbaarheid van kliniekdiensten kan valideren.

U zou deze groepen organiseren volgens uw doelstellingen. Om ideeën te horen over hoe u de klinische diensten zou kunnen verbeteren van de patiënten die er actief gebruik van maken, zou u deelnemers kunnen werven uit de wachtruimte of van lijsten van personen die in de afgelopen 6 maanden meer dan eens zijn gezien. Om te begrijpen of programma’s om de gemeenschap te bereiken nieuwe patiënten naar de kliniek kunnen aantrekken, zou u geregistreerde patiënten kunnen kiezen die binnen het postcodegebied van het ziekenhuis wonen. Of om bronnen van ontevredenheid te ontdekken, zou u kunnen proberen patiënten op te nemen die een eerste bezoek aan de artsen van de kliniek hebben gebracht en niet zijn teruggekomen voor follow-up. Omdat de optimale grootte voor deze groepen ongeveer vier tot acht personen is, kunt u verschillende sessies organiseren met verschillende personen uit deze categorieën, of een reeks sessies met een dwarsdoorsnede van de deelnemers in elk.

Net als bij andere kwalitatieve technieken vereist het faciliteren van een focusgroep een flexibele aanpak in het balanceren van minimale deelname met actieve betrokkenheid om de groepsdiscussie in productieve richtingen te sturen. U kunt de discussie op gang brengen met de vraag “Hoe denkt u dat deze kliniek u beter van dienst zou kunnen zijn?” en tussenbeide komen om interacties tussen deelnemers te stimuleren, belangrijke punten of meningsverschillen te verduidelijken, of om vragen te stellen die tegen het einde van de sessie onbeantwoord zijn gebleven. Omdat de deelnemers idealiter de inhoud en het tempo van het gesprek bepalen, is het bijzonder nuttig voor begeleiders van focusgroepen om deze sessies op te nemen. Een geluids- of videoband kan worden nagekeken op betekenissen en interacties die niet duidelijk waren in de loop van de groepsdiscussie, en moet worden getranscribeerd en gecodeerd op sleutelthema’s of variabelen door een persoon die vertrouwd is met de gebruikelijke codeerprocedures. Informatie over deze procedures is beschikbaar in standaardreferenties.11, 12