Ik geloof dat er vier essentiële elementen zijn in de behandeling van patiënten met het prikkelbare darm syndroom (IBS): een goede arts-patiënt relatie opbouwen; patiënten voorlichten over hun aandoening; de uitstekende prognose en het goedaardige karakter van de ziekte benadrukken; en therapeutische interventies toepassen die gericht zijn op dieetaanpassingen, farmacotherapie, en gedragsstrategieën op maat van het individu. In eerste instantie stel ik de diagnose, sluit ik organische oorzaken uit, licht ik patiënten in over de ziekte, stel ik realistische verwachtingen en consequente grenzen, en betrek ik patiënten bij het ziektebeheer. Ik vind het van cruciaal belang om vast te stellen waarom de patiënt hulp zoekt (b.v. kankerfobie, invaliditeit, interpersoonlijk leed, of verergering van de symptomen). De meeste patiënten kunnen door hun huisarts worden behandeld. Een consultatie van een specialist kan echter nodig zijn om managementstrategieën te versterken, aanvullende diagnostische tests uit te voeren, of een gespecialiseerde behandeling in te stellen. Psychische co-morbiditeiten veroorzaken de symptomen niet, maar beïnvloeden wel hoe patiënten erop reageren en beïnvloeden het gedrag van patiënten die gezondheidszorg zoeken. Ik vind dat deze problemen het beste kunnen worden onderzocht tijdens een aantal bezoeken wanneer de arts-patiënt relatie is opgebouwd. Het kan nuttig zijn om patiënten een zelf ingevulde test te laten invullen om psychologische co-morbiditeiten te identificeren. Ik gebruik deze testen vaak als basis voor uitgebreid onderzoek op dit gebied, wat resulteert in het initiëren van geschikte therapieën. Ik moedig patiënten aan om een 2-weeks dagboek bij te houden van voedselinname en maag-darm symptomen. Op deze manier worden patiënten actief betrokken bij het management van hun ziekte, en kan ik in staat zijn om informatie uit het dagboek te verkrijgen die waardevol is bij het nemen van beslissingen over de behandeling. Ik geloof niet dat diagnostische studies voor voedselintoleranties kosteneffectief of bijzonder nuttig zijn; uitsluitingsdiëten kunnen echter wel nuttig zijn. Ik introduceer vezelsupplementen geleidelijk en controleer ze op tolerantie en smakelijkheid. Synthetische vezels worden vaak beter verdragen dan natuurlijke vezels, maar moeten individueel worden aangepast. Mijn ervaring is dat overmatige toevoeging van vezels vaak averechts werkt, omdat buikkrampen en een opgeblazen gevoel kunnen verergeren. Antidiarree middelen zijn zeer effectief bij correct gebruik, bij voorkeur in verdeelde doses. Ik gebruik ze bij patiënten die diarree verwachten en vooral bij patiënten die bang zijn voor symptomen bij activiteiten buitenshuis. Ik moedig patiënten aan om zelf te beslissen wanneer en hoeveel ze gebruiken. Bijna altijd wordt echter een ochtenddosis voor het ontbijt gebruikt (loperamide, 2 tot 6 mg) en misschien later op de dag nog een keer wanneer de symptomen van diarree op de voorgrond treden. Ik geef er de voorkeur aan krampstillende middelen met tussenpozen te gebruiken als reactie op perioden van toegenomen buikpijn, krampen en aandrang. Voor patiënten met dagelijkse symptomen, vooral na de maaltijd, zijn middelen als dicyclomine vóór de maaltijd nuttig. Bij patiënten met infrequente maar hevige episoden van onvoorspelbare pijn geeft sublinguale hyoscyamine vaak snel verlichting en wekt het vertrouwen. In het algemeen adviseer ik orale krampstillende middelen te gebruiken voor een beperkte periode in plaats van voor onbepaalde tijd, en in het algemeen voor perioden waarin de symptomen opvallen. Voor chronische viscerale pijnsyndromen adviseer ik kleine doses tricyclische antidepressiva. Deze middelen zijn vooral effectief bij diarree-patiënten met een verstoord slaappatroon, maar kunnen onaanvaardbaar zijn voor patiënten met constipatie. Ik vertel patiënten dat bijwerkingen al vroeg optreden en dat de voordelen pas na 3 tot 4 weken duidelijk worden. Ik overweeg om SSRI’s in lage doses te gebruiken bij patiënten met IBS die overheerst door constipatie; cisapride, driemaal daags 10 tot 20 mg, kan ook nuttig zijn. Cisapride is in verband gebracht met ernstige hartritmestoornissen veroorzaakt door QT-verlenging, waaronder ventriculaire ritmestoornissen en torsades de pointes, wanneer het wordt ingenomen met geneesmiddelen die het cytochroom P450 remmen. Deze geneesmiddelen omvatten de azole fungiciden; erytromycine, claritromycine en troleandomycine; sommige antidepressiva; HIV-proteaseremmers; en andere. Bij patiënten met IBS met een milde tot matige co-morbide depressie, heb ik ontdekt dat het gebruik van SSRI’s zoals paroxetine, fluoxetine, of sertraline gunstig kan zijn. Het is belangrijk om patiënten te vertellen dat angst en slaapstoornissen de eerste 10 dagen kunnen optreden en dat de voordelen pas na 3 tot 4 weken kunnen optreden. Ik schrijf een kleine hoeveelheid van een kortwerkend benzodiazepine voor, zoals alprazolam, 0,5 mg twee keer per dag, om deze symptomen onder controle te houden. Voor gegeneraliseerde angst zonder depressie kunnen buspiron of clonazepam nuttig zijn. Ik heb ontdekt dat patiënten die ook een geassocieerde paniekstoornis hebben, baat kunnen hebben bij een benzodiazepine, een tricyclisch antidepressivum, of een SSRI. Deze patiënten worden echter het best behandeld in samenwerking met een psychiater of psycholoog. Ik overweeg het gebruik van alternatieve therapieën bij patiënten die niet reageren op conventionele maatregelen en die ontvankelijk zijn voor alternatieve strategieën. Deze omvatten algemene ontspanningstechnieken zoals biofeedback en hypnose therapieën.