Descriptive Interpretation

Timothy J. Bennett, CRA, OCT-C, FOPS
Penn State Hershey Eye Center
Hershey, Pennsylvania

Fluoresceïne-angiografie registreert de dynamische interactie van fluoresceïne met zowel normale als abnormale anatomische structuren van de oogfundus. Een grondig begrip van de circulatiefasen en het uitzicht van de kleurstof in een normaal oog is essentieel voor de interpretatie van afwijkingen. Het normale angiogram

In een normaal oog fungeren de retinale bloedvaten en het retinale pigment epithelium beide als barrières voor fluoresceïne lekkage binnen het netvlies. De tight junctions van de endotheliale cellen in normale retinale haarvaten maken ze ondoordringbaar voor fluoresceïne lekkage. De hechte celverbindingen van het gezonde retinale pigmentepitheel vormen een buitenste bloed-retinale barrière die voorkomt dat de normale choroïdale lekkage het netvliesweefsel binnendringt.

Extra anatomische kenmerken dragen bij tot de interpretatie van het fluoresceïne-angiogram. De choriocapillaris is de capillair-rijke laag van het vaatvlies gekenmerkt door gefenestreerde capillaire wanden die vrij fluoresceïne kleurstof lekken in de extravasculaire ruimte binnen het vaatvlies. In de achterste fundus is de choriocapillaris gerangschikt in een mozaïek van lobben dat de fragmentarische choroïdale fluorescentie verklaart die vaak wordt gezien in de eerste fasen van het angiogram. De hogere, meer gepigmenteerde retinale pigment epitheelcellen samen met de aanwezigheid van xanthofylpigment en de afwezigheid van retinale haarvaten in het centrum van de fovea (foveale avasculaire zone) dragen bij tot de relatieve hypofluorescentie van het centrum van de macula.

Fasen van een angiogram

Echte fase

De vroege fase van het angiogram kan worden onderverdeeld in verschillende circulatiefasen die nuttig zijn voor de interpretatie van de resultaten:

1. Choroïdale doorbloeding. Bij een normale patiënt verschijnt de kleurstof ongeveer 10 seconden na de injectie voor het eerst in het vaatvlies. De grote choroïdale vaten zijn ondoordringbaar voor fluoresceïne, maar de choriocapillaris lekt vrij fluoresceïne in de extravasculaire ruimte. Er is gewoonlijk weinig detail in de choroidale spoeling omdat het retinale pigmentepitheel (RPE) werkt als een onregelmatig filter dat het zicht op het vaatvlies gedeeltelijk vertroebelt. Als er een cilioretinale slagader aanwezig is, vult deze zich samen met de choroidale spoeling, aangezien beide worden gevoed door de korte posterieure ciliaire slagaders.

2. Arteriële fase. De retinale arteriolen vullen zich doorgaans één tot twee seconden na het vaatvlies; de normale “arm-tot-retina” circulatietijd bedraagt derhalve ongeveer 12 seconden. Een vertraging in de tijd tussen arm en netvlies kan wijzen op een probleem met de fluoresceïne-injectie of problemen met de bloedsomloop bij de patiënt, waaronder hart- en perifere vaatziekten.

3. Arterioveneuze fase. Na de arteriële fase volgt volledige vulling van het retinale capillaire bed en beginnen de retinale aders zich te vullen. In de vroege arterioveneuze fase worden dunne kolommen fluoresceïne gevisualiseerd langs de wanden van de grotere aders (laminaire stroming). Deze kolommen worden breder naarmate het volledige lumen zich met kleurstof vult.

4. Veneuze fase. Volledige vulling van de aders treedt op gedurende de volgende tien seconden met een maximale vaatfluorescentie die ongeveer 30 seconden na injectie optreedt. Het perifoveale capillaire netwerk is het best zichtbaar in de veneuze piekfase van het angiogram.

Middenfase

Zogenaamd de recirculatiefase, die ongeveer 2 tot 4 minuten na de injectie optreedt. De helderheid van de aders en slagaders blijft ongeveer gelijk. De intensiteit van de fluorescentie neemt in deze fase langzaam af, omdat veel fluoresceïne bij de eerste passage door de nieren uit de bloedbaan wordt verwijderd.

Late fase

De late fase toont de geleidelijke eliminatie van kleurstof uit de retinale en choroïdale vasculatuur. De foto’s worden meestal 7 tot 15 minuten na de injectie genomen. Late kleuring van de optische schijf is een normale bevinding. Alle andere gebieden van late hyperfluorescentie suggereren de aanwezigheid van een afwijking.

Het abnormale angiogram

Annormale angiografische bevindingen

Hypofluorescentie

• Vullingsdefect
• Blokkingsdefect

Hypofluorescentie

• autofluorescentie
• pseudofluorescentie
• transmissie- of “venster”-defect
• lekkage
• pooling
• vasthoudend

Bij de beoordeling van ziekten van de macula, is fluoresceïne-angiografie nuttig bij het opsporen van afwijkingen in de bloedstroom, de vasculaire permeabiliteit, de retinale en choroïdale vasculaire patronen, het retinale pigmentepitheel, en een verscheidenheid van andere veranderingen.1 De interpretatie van het abnormale angiogram berust op de identificatie van gebieden die hypofluorescentie of hyperfluorescentie vertonen. Dit zijn beschrijvende termen die verwijzen naar de tijdspecifieke, relatieve helderheid van de fluorescentie in vergelijking met een normaal onderzoek.

Hypofluorescentie

Hypofluorescentie is de vermindering of afwezigheid van normale fluorescentie. Hypofluorescentie wordt veroorzaakt door ofwel blokkering van het normale fluorescentiepatroon ofwel door afwijkingen in de choroïdale of retinale vasculaire perfusie.

Geblokkeerde fluorescentie wordt meestal veroorzaakt door bloed, maar kan ook het gevolg zijn van de afzetting van abnormale materialen zoals lipide-exsudaat, lipofuscine, xanthofyllpigment of melaninepigment. Fluoresceïne-angiografie is zeer nuttig om de anatomische plaats van het blokkerende materiaal te bepalen, wat op zijn beurt belangrijk is om de etiologie van de afwijking vast te stellen. Zo blokkeert een preretinale bloeding als gevolg van proliferatieve diabetische retinopathie de zichtbaarheid van zowel de retinale als de choroïdale vasculatuur, terwijl subretinaal bloed als gevolg van exudatieve leeftijdsgebonden maculadegeneratie alleen de choroïdale circulatie aan het zicht onttrekt.

Een abnormale vasculaire perfusie leidt tot hypofluorescentie van de retinale en/of choroïdale circulatie, afhankelijk van de locatie van de afwijking. Veel voorkomende oorzaken van hypoperfusie van het netvlies zijn arteriële en veneuze occlusies van het netvlies en ischemische aandoeningen ten gevolge van diabetes en andere oorzaken. Choroïdale hypoperfusie kan worden veroorzaakt door occlusie van de oogslagader, reuscelarteritis en hypertensieve choroidopathie. Het is belangrijk de relatie te begrijpen tussen hypofluorescentie ten gevolge van vulstoornissen en de specifieke fase van het angiogram. Bijvoorbeeld, bij vele vasculaire occlusies kan de hypofluorescentie een tijdelijke bevinding zijn totdat vertraagde vulling van het aangetaste vat optreedt in de latere fasen van het onderzoek.

Hyperfluorescentie

Hyperfluorescentie is een toename van de fluorescentie als gevolg van de verhoogde transmissie van normale fluorescentie of een abnormale aanwezigheid van fluoresceïne op een bepaald moment in het angiogram.

Autofluorescentie en pseudofluorescentie zijn termen om de verschijning van schijnbare hyperfluorescentie bij afwezigheid van fluoresceïne te beschrijven. Autofluorescentie verwijst naar registreerbare hyperfluorescentie die verondersteld wordt van nature voor te komen in bepaalde pathologische entiteiten zoals optische zenuw drusen en astrocytische hamartomen. Sommige, maar niet alle discusdruzen lijken te fluoresceren onder blauw licht. Er is enige controverse geweest over de vraag of dit echte fluorescentie is of dat er ook een reflecterende component kan zijn.2 Deze structuren zijn zeer reflecterend in hetzelfde spectrale bereik van fluorescentie en zouden eigenlijk pseudofluorescentie kunnen vertonen.

Pseudofluorescentie ontstaat als gevolg van een kruising in de spectrale transmissiecurven van de exciter- en barrièrefilters. Als er te veel crossover is, wordt de reflectie van heldere fundusstructuren niet volledig geblokkeerd door het barrièrefilter. Crossover kan het gevolg zijn van slecht op elkaar afgestemde of verouderde filters. Moderne interferentiefilters vertonen zelden een significante crossover, tenzij ze versleten zijn. Controlefoto’s worden routinematig genomen vóór de injectie van fluoresceïne om de mogelijke aanwezigheid van pseudofluorescentie op te sporen. De linker foto toont een lichte pseudofluorescentie vóór de injectie (timer op nul). Het rechter voorbeeld toont een extreem voorbeeld waarbij de digitale versterking is verhoogd om de belichting te versterken.

Transmissiedefect. Afhankelijk van de dichtheid van de retinale pigmentatie, kan achtergrondfluorescentie van het vaatvlies zichtbaar zijn als hyperfluorescentie in het angiogram. Een “venster defect” is een gebied van hyperfluorescentie dat optreedt wanneer er een afwezigheid of vermindering van pigmentatie is ten gevolge van beschadiging van het retinale pigment epithelium. Het verlies van pigment maakt visualisatie mogelijk van de fluorescentie die wordt gecreëerd door de onderliggende choriocapillaris. Raamdefecten blijven uniform in grootte gedurende het angiogram. Hun helderheid stijgt en daalt met de choroïdale fluorescentie. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen hyperfluorescentie als gevolg van transmissiefouten en lekkage.

Lekkage verwijst naar hyperfluorescentie in het angiogram als gevolg van extravasatie van fluoresceïne kleurstof. Lekkage kan het gevolg zijn van de verstoring van de tight junctions van de retinale vasculaire endotheelcellen of van de verstoring van de tight junctions tussen retinale pigmentepitheelcellen (respectievelijk de binnenste en buitenste bloed-retinale barrières). Voorbeelden hiervan zijn maculair oedeem bij diabetische retinopathie, cystoïd maculair oedeem en centrale sereuze chorioretinopathie. Naast afwijkingen aan het vasculaire systeem van het netvlies of het pigmentepitheel, wordt lekkage waargenomen bij een verscheidenheid van aandoeningen die gepaard gaan met de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten. Fluoresceïneverlies wordt bijvoorbeeld waargenomen in ogen met choroïdale neovascularisatie die verband houdt met leeftijdsgebonden maculaire degeneratie. Bij deze patiënten is fluoresceïne-angiografie nodig om de plaats en de kenmerken van het choroïdale neovasculaire membraan vast te stellen, hetgeen op zijn beurt het verloop van de behandeling beïnvloedt. In ogen met proliferatieve diabetische retinopathie wordt oogschijf- of netvliesneovascularisatie gekenmerkt door intense fluoresceïnelekkage. Lekkage kan leiden tot late kleuring of pooling van kleurstof.

Staining verwijst naar late hyperfluorescentie als gevolg van de accumulatie van fluoresceïne kleurstof in bepaalde weefsels. Drusen en chorioretinale littekens vertonen vaak vlekken. Normale kleuring kan voorkomen in de oogzenuw en de sclera als gevolg van normale choroïdale lekkage. Sclerale kleuring is gewoonlijk alleen zichtbaar wanneer er een vermindering of afwezigheid van het pigmentepitheel is (vensterdefect) en de sclera klinisch kan worden gezien.

Pooling is de ophoping van kleurstof binnen een afzonderlijke anatomische ruimte. Pooling kan optreden bij sereuze loslatingen van het sensorische netvlies of het retinale pigmentepitheel als gevolg van een defect van de bloed-retinale barrière. Centrale sereuze chorioretinopathie is een aandoening die vaak de ophoping van fluoresceïne laat zien.