RESULTS

E86 vertrouwelijke interviews werden afgenomen bij een willekeurige steekproef van 36 apotheekmedewerkers, 36 leden van een afdeling patiëntenzorg (waaronder verpleegkundigen en artsen), en een geselecteerde steekproef van 14 belangrijke ziekenhuisbestuurders. Vier personen weigerden deel te nemen, ongeveer één uit elke groep. De interviews varieerden in lengte van 30 minuten tot ongeveer 12 uur. Alle drie onderzoekers namen deel aan een deel van de interviews, waarbij 85% van de interviews werd afgenomen door twee onderzoekers (MT en KF).

In het algemeen waren de deelnemers opmerkelijk open en toeschietelijk. De veldnotities van de onderzoekers bevatten hun beoordeling van de openhartigheid van de deelnemers. In het uiterste geval behandelden enkele verpleegkundigen het interview als een gerechtelijke verklaring, gaven korte antwoorden, onthielden zich van het geven van voorbeelden, en beweerden geheugenverlies. Vaker gebruikten apothekers, verpleegkundigen en artsen het interview blijkbaar om te praten over gebeurtenissen die hen aanbelangen. Deelnemers beschreven vaak spontaan hun kennis uit de eerste hand van een medicatiefout of potentieel schadelijke situatie, ongeacht de vraag van de interviewer.

Definities en informatieverzameling

Definities die het melden van incidenten aan het ziekenhuis belemmeren

Toen we het ziekenhuisapotheekpersoneel vroegen hoe zij een meldbaar incident definieerden, ontdekten we dat de classificatie van een fout als een meldbaar incident afhing van waar de gebeurtenis werd ontdekt. Zoals een lid van het apotheekmanagementteam uitlegde:

“Echt, het verschil tussen een incident en een fout, een incident is dat het buiten onze afdeling is gekomen”. (Managementteam apotheek 28)

Als een fout, zoals een verkeerde dosis, werd ontdekt terwijl de medicatie nog onder controle was van de apotheek, werd dit niet gedefinieerd als een te melden incident. Als een fout echter werd ontdekt toen het geneesmiddel al buiten de apotheek was verzonden, kon het worden beschouwd als een te melden incident en mogelijk worden gemeld aan het meldingssysteem voor ziekenhuisincidenten. Zo noemde een apotheker een in de apotheek geconstateerde fout een “non-event”. Een lid van het managementteam van de apotheek onderstreepte dat apothekers routinematig het werk van degenen die bestellingen schreven en invulden dubbel controleerden en hun fouten betrapten, een term die hij door elkaar gebruikte met medicatiefouten:

“Een fout is iets dat, voor mij, gewoon binnen onze afdeling ligt. Het is zelfs omdat we zijn afgestemd om dat te vangen. Dat is onderdeel van ons proces; dus we accepteren dat als onderdeel van de flow, helaas.” (Apotheek management team 28)

Vanuit het perspectief van de apotheek is dit categoriseringsschema logisch. Als een medicatiefout werd ontdekt en gecorrigeerd voordat de medicijnen de apotheek verlieten, dan kon de fout geen gevaar opleveren voor een patiënt. Wanneer een apotheker echter een schijnbaar routinefout corrigeert, kan datzelfde type fout een potentieel gevaar vormen voor toekomstige patiënten. De classificatie van fouten als routinematig of als niet-gebeurtenissen leidde tot een verlies van informatie voor het ziekenhuis, omdat sommige van de fouten die in de apotheek werden ontdekt, gedeeltelijk voortkwamen uit acties die buiten de apotheek werden ondernomen.

Definities die het leren in een ziekenhuisapotheek bevorderen

Fouten die binnen de apotheek werden gecorrigeerd en als “niet-gebeurtenissen” werden gecategoriseerd, leidden niet tot een volledig verlies van informatie en belemmerden het vermogen van de apotheek om van haar ervaring te leren niet. We vonden drie voorbeelden van leren dat plaatsvond in de apotheek ondanks het verlies van informatie aan het ziekenhuis.

Interventies

De apotheek gebruikte de term “interventies” om sommige van de binnen de apotheek ontdekte gebeurtenissen te definiëren en te classificeren. Als een apotheker bijvoorbeeld tijdens het invoeren van een computerorder een verkeerde dosis opmerkte, de arts belde en de fout corrigeerde voordat de medicatie de apotheek verliet, werd dit gedefinieerd als een interventie (fig. 2). Zoals een lid van het apotheekbeheerteam uitlegde:

“De interventies van apothekers zijn uiterst belangrijk. Dit zijn de telefoontjes die wat wij voorschrijffouten noemen, omzetten in gewijzigde orders, en als zij niet zouden bellen, dan zouden de voorschrijffouten in het med incident reporting programma vallen.” (Pharmacy management team 79)

Medewerkende apothekers werden aangemoedigd om de interventies die ze pleegden bij te houden en te rapporteren, inclusief het corrigeren van voorschrijffouten van artsen, verduidelijkingen van recepten, en proactieve aanbevelingen door apothekers zoals alternatieve doseringsmethoden. Doorgewinterd apotheekpersoneel beoordeelde de interventiegegevens en zocht naar veelzeggende trends. Zo gebruikte de apotheek informatie over een deel van de fouten die binnen de apotheek werden ontdekt, maar niet werden gemeld aan het incidentmeldingssysteem van het ziekenhuis.

Informele definities

Apothekers genereerden ook informele definities van veiligheidsgerelateerde voorvallen. Sommige apothekers gebruikten “goede vangst” om de detectie van een fout door het opmerken van subtiele aanwijzingen te definiëren. Anderen hadden het over een “accident waiting to happen” of merkten een potentieel gevaarlijke situatie op voordat die tot een fout leidde, zoals geneesmiddelen met dezelfde naam die in alfabetische volgorde op een schap worden gelegd. Weer een andere apotheker beschreef een potentieel gevaarlijke situatie als volgt:

“That’s kinda setting me up for a problem.” (Apotheker 19)

Deze informeel gedefinieerde gebeurtenissen werden besproken onder het personeel tijdens pauzes, in personeelsvergaderingen, en via elektronische mail, zoals een apotheker vertelde:

“Als het iets is dat kan gebeuren voor meerdere patiënten, zetten sommige mensen een e-mail uit over dat ‘Dit is bijna gebeurd, iedereen wees voorzichtig’. Dat soort van…geef het door via e-mail zonder bepaalde mensen te specificeren. Je weet wel, ‘Opgelet! Wij hebben deze fout gemaakt, iemand anders misschien ook, dus let maar op, wees voorzichtig’.” (Apotheker 9)

Medewerkers-apothekers vingen hun eigen fouten binnen de apotheek op en stelden hun collega’s in staat om van hun ervaringen te leren.

Organisatorische leerprogramma’s

Het managementteam van de apotheek bevorderde informele en formele organisatorische leerprogramma’s of reeksen van gerelateerde routines die actief de informatie verzamelden en gebruikten over potentiële problemen die door de medewerkers-apothekers waren geïdentificeerd. De meeste van de geïnterviewde apothekers beschreven hoe zij vrijelijk hun zorgen uitten aan hun supervisors over de fouten die in de apotheek werden ontdekt. Zoals een apotheker beschreef:

“Een van de apothekers kwam met het idee en praatte dan informeel op verschillende tijdstippen met de andere apothekers, en zij zeiden: ‘Oh, ja! Dat is een geweldig idee.’ Dan zou een van die apothekers met haar gaan praten, ook informeel. Meestal als ze op die ochtendrondes kwam, kwam ze langs en zeiden we: ‘Hé, we hadden een idee. Wat vind je ervan om dat weg te doen?’ En dan zei ze: ‘Oh, nou, dat is een goed idee’.” (Apotheker 1)

Er ontstond inderdaad een informeel leersysteem binnen de apotheek, ondersteund en georkestreerd door het apotheekmanagement. Zoals een apotheker zei:

“Maar wat onze afdeling betreft, is het echt een open-deurbeleid. Vertel ze gewoon wat je denkt, en ze zullen er beneden over nadenken. Ik denk dat als ze denken dat het goed is, dan denk ik dat de wielen in beweging komen. Als ze vragen hebben, bellen ze je en praten ze er wat meer over.” (Apotheker 8)

In een informeel leerprogramma reageerde het management vaak op de zorgen die de apothekers uitten door ad hoc experimenten uit te voeren waarbij de apothekers gegevens verzamelden om te evalueren of een bepaalde “fix” het probleem daadwerkelijk corrigeerde. In een formeel programma presenteerden individuele apothekers een schriftelijk voorstel aan de apotheekdirecteur, voerden een onderzoek uit om hun voorgestelde oplossingen te testen, en presenteerden hun bevindingen aan de apotheekstaf.

Deze voorbeelden illustreren hoe de definitie en categorisatie van gebeurtenissen de organisatorische routines voor het verzamelen en analyseren van gegevens kan beïnvloeden. Hoewel fouten die werden ontdekt en gecorrigeerd binnen de apotheek niet werden geclassificeerd als meldbare “incidenten”, ontwikkelden de apotheek en haar medewerkers alternatieve definities (“interventies”) en categorisaties (“set ups”) voor sommige van deze gebeurtenissen en gebruikten ze informatie hierover bij het nemen van beslissingen over het al dan niet wijzigen van apotheekprocedures.

Categorisatie en de toewijzing van prikkels

We onderzochten ook hoe de classificatie van een soortgelijk type gebeurtenis op een andere manier prikkels of ontmoedigingen voor het melden zou kunnen opleveren. Bijvoorbeeld, als een apotheker een verkeerde dosis ontdekte, een arts belde om deze te corrigeren, en haar interventie meldde, dan zou dit een routine voor de verdeling van beloningen in gang zetten en de apotheker direct een stimulans geven om toekomstige interventies te melden. Als daarentegen een verpleegster dezelfde foutieve dosis buiten de apotheek zou opmerken, de fout als een te melden incident zou classificeren en aan het incidentenrapportagesysteem van het ziekenhuis zou doorgeven, dan zou een heel andere reeks routines in gang worden gezet. De apotheek zou de betrokken apotheker verantwoordelijk kunnen stellen voor het feit dat hij de verkeerde dosis niet heeft opgemerkt, waardoor de apotheker indirect zou worden ontmoedigd om andere fouten te melden waarbij hij of zijn collega’s betrokken waren. We geven voorbeelden uit onze interviews om te beschrijven hoe de verdeling van (of vermindering van) beloningen op basis van de prestaties van apothekers van invloed was op hun prikkels voor het melden van interventies en incidenten.

Incentives voor het melden

De managers van de apotheek beloonden het personeel voor het doen van interventies, zowel formeel in jaarlijkse functioneringsbeoordelingen als informeel door middel van lof en erkenning. Een belangrijk lid van het apotheekmanagementteam legde uit dat de apotheekmanagers het aantal interventies van apothekers bijhielden:

“We zouden hopen dat ze meer zouden registreren en dat maakt deel uit van onze prestatiebeoordeling”. (Apotheek management team 79)

Een aantal apothekers gaf aan dat zij het hele jaar door routinematig interventies pleegden, maar dat zij deze met meer toewijding rapporteerden naarmate de tijd voor de jaarlijkse functioneringsgesprekken naderde. Tijdens de functioneringsgesprekken werd elke apotheker beoordeeld, mede op basis van het aantal interventies dat hij of zij rapporteerde.

Supervisors prezen apothekers voor het plegen van interventies, zoals een apotheekmanager opmerkte:

“Ze doen het juiste als ze de interventies plegen en de dokters de orders wijzigen”. (Apotheek management team 79)

Af en toe prees een apotheek supervisor een apotheker of apotheek technicus voor het maken van een “geweldige vangst”:

“zowel om andere mensen eraan te herinneren als om mensen een schouderklopje te geven. Soms doen ze geweldige dingen”, voegde de manager eraan toe. (Apotheek management team 79)

Dus, de classificatie en rapportage van een medicatiefout als een interventie zette organisatorische routines in gang die tegelijkertijd apothekers beloonden voor zowel hun waakzame prestaties als voor het melden ervan.

Disincentives voor het melden

Medicatiefouten gemeld aan het meldingssysteem voor incidenten in het ziekenhuis brachten een andere reeks organisatorische routines op gang. De supervisor van de verpleegafdeling gaat na of de patiënt de medicatie al dan niet heeft gekregen en of hij er nadeel van heeft ondervonden, onderzoekt en beschrijft de gebeurtenis kort, en dient het rapport in bij het meldsysteem voor medicatie-incidenten. Als de hoofdverantwoordelijkheid voor het incident bij de apotheek ligt, wordt de melding doorgestuurd naar de apotheek voor verder onderzoek en analyse.

De ziekenhuisapotheek zet twee parallelle organisatorische routines in gang – één om het incident te analyseren en de noodzaak van corrigerende maatregelen af te wegen en de tweede om de verantwoordelijkheid van de betrokken apotheker vast te stellen. De apotheek houdt de medicatie-incidenten bij die aan elke apotheker worden toegeschreven, en controleert op frequentie en op patronen van herhaalde fouten. Bij de functioneringsbeoordeling wordt de staat van dienst van de individuele apotheker vergeleken met die van zijn collega’s.

De medewerkers van de apotheek gaven verschillende interpretaties aan deze apotheekroutines voor het handhaven van de verantwoordingsplicht. Hoewel de apotheek een niet-bestraffend beleid bevorderde en implementeerde ten opzichte van degenen die betrokken waren bij medicatie-incidenten, verschilden de apotheekmedewerkers in hun perceptie van de negatieve gevolgen van het betrokken zijn bij een meldbaar incident, zoals een ervaren apotheker onthulde:

“Ik weet dat sommige apothekers, met name nieuwe apothekers, een beetje terughoudend zijn om überhaupt betrokken te zijn, omdat ze denken dat ze op de een of andere manier gestraft of berispt gaan worden voor het. Ik zie dat helemaal niet zo. Ik kan alleen maar denken dat het de mensen zou helpen, en dat is het hele punt waarom we hier zijn.” (Apotheker 1)

Andere apotheekmedewerkers percipieerden dat er negatieve repercussies waren voor betrokkenheid bij een meldbaar medicatie-incident omdat het “tegen hen telde” in hun functioneringsbeoordeling, zoals een apotheektechnicus verklaarde:

“Ja, je wordt erover aangesproken of misschien berispt als het gebeurt. En, ja, wanneer het tijd is voor dollars en centen, dan zie je hoeveel geld je krijgt. Je prestaties staan in direct verband met je loonsverhoging.” (Apotheektechnicus 18)

De apothekers bevonden zich in een positie om medicatiefouten op te merken die konden worden geclassificeerd als meldbare incidenten, maar zij meldden deze zelden aan het ziekenhuis. Zij signaleerden niet alleen fouten bij het bestellen en verstrekken van medicatie, maar ook nadat het medicijn was toegediend. Zo kan een apotheker bij het bijwerken van een nieuwe dosering in het computerbestand van de patiënt een fout ontdekken die eerder onopgemerkt was gebleven. Ondanks hun vermogen om deze rapporteerbare fouten te identificeren, vertelden veel apothekers ons – en hun managers bevestigden dit – dat de apothekers nooit of zelden incidentrapporten indienden waarbij zijzelf of hun collega’s betrokken waren.

Zoals deze voorbeelden illustreren, kan de classificatie van een medicatiefout als een interventie versus een rapporteerbaar incident organisatorische routines in gang zetten die respectievelijk de prestatiebeoordeling van een apotheker verbeteren of afzwakken. Deze routines voor het verdelen (of verminderen) van beloningen geven apothekers prikkels (of ontmoedigingen) voor het melden van medicatiefouten.

Definities en data-analyse

Het ziekenhuis hield twee afzonderlijke databases bij: een voor incidenten (waaronder medicatiefouten die buiten de apotheek zijn ontdekt en aan het ziekenhuisbrede meldingssysteem voor incidenten zijn gemeld) en een tweede voor interventies (waaronder een deelverzameling van fouten die binnen de apotheek zijn ontdekt). De classificatie van medicatiefouten en de samenvoeging ervan in twee verschillende databases heeft belangrijke gevolgen voor de gegevensanalyse en het leerproces. Het onderhoud van afzonderlijke databases beïnvloedde wie de gegevens analyseerde, het doel van de gegevensanalyse en wie de analyseresultaten ontving.

Analyseren van gegevens uit medicatie-incidentenrapporten

Medicatie-incidentenrapporten van zowel de apotheek als het verplegend personeel werden gecombineerd in één ziekenhuisbrede medicatie-incidentendatabase. De apotheek kreeg de verantwoordelijkheid voor de compilatie en uiteindelijke analyse van alle medicatie-incidenten. Zeer bekwame en ervaren apotheekmedewerkers beoordeelden alle medicatie-incidentenrapporten op trends en om kritieke incidenten te identificeren die systeemgebaseerde problemen aan het licht brachten die zouden kunnen terugkeren in de apotheek en het ziekenhuis. Op basis van deze analyses van de rapporten over medicatie-incidenten wijzigde de apotheek af en toe haar beleid en procedures. De apotheek vatte ook de gegevens over medicatie-incidenten samen en legde ze periodiek ter beoordeling voor aan het Pharmacy and Therapeutics Committee van het ziekenhuis, dat de bevoegdheid had om ziekenhuisbreed wijzigingen aan te brengen in procedures, indien nodig.

Analyseren van gegevens uit interventierapporten

De apotheek analyseerde de interventiegegevens voornamelijk voor interne doeleinden. De interventiegegevens werden gebruikt om onderwerpen te identificeren die verdere opleiding en training van het apotheekpersoneel vereisten, aldus een apotheekmanager. Hoewel beschrijvende samenvattingen van de frequentieverdelingen van verschillende soorten interventies werden verzonden naar belangrijke besluitvormers in de apotheek en het ziekenhuis, zoals het Pharmacy and Therapeutics Committee, bleven de gegevens meestal binnen de bevoegdheid van de apotheek.

“Er is ook het apotheeksysteem van apothekersinterventies en dat wordt niet noodzakelijkerwijs ziekenhuisbreed bekeken,” zoals een hoge ziekenhuisbestuurder uitlegde (Bestuurder 67)

Dit resulteerde in verminderde leermogelijkheden voor artsen, vooral coassistenten, en voor het ziekenhuis.

Implicaties voor het leren van coassistenten

Elke interventie betrof meestal een interactie tussen een apotheker en een arts, waarbij de apotheker vroeg om een verduidelijking van een recept. Wanneer de apotheker een fout in het voorschrift ontdekte, zoals een verkeerde dosis of een misplaatste decimale punt, werd dit gedefinieerd als een interventie van de apotheker en niet als een fout van de arts. Om een apotheker te parafraseren: Artsen maken geen fouten, zij maken correcties. Een ander zei:

“Omdat we niet willen beledigen, willen we dat niet zeggen, toegeven dat artsen wel degelijk fouten maken”. (Apotheker 15)

Dus werden voorschrijffouten geclassificeerd als apothekersinterventies en artsencorrecties, in plaats van artsenfouten.

De classificatie van voorschrijffouten als interventies vestigde de aandacht op de bijdrage van de apothekers aan het ziekenhuis, maar leidde de aandacht af van de artsen. Bijgevolg bracht de rapportering van de tussenkomsten organisatorische routines op gang voor de analyse van de gegevens voor de apothekers, maar niet voor de artsen. De interventies werden geteld voor elke apotheker, zoals eerder opgemerkt, maar ze werden niet berekend voor de coassistenten of voor de groep artsen op elke medische dienst, merkte een apotheker op.

“Ze zouden zeggen: ‘Bel dokter zo en zo… om een dosis te veranderen voor zo en zo’. Maar een arts zou niet opgeschreven worden voor een fout. Je hoopt dat als je hem belt met de ingreep dat hij ervan leert.” (Apotheker 15)

Een individuele coassistent kan leren van een bepaalde voorschrijffout, maar interventiegegevens, waaronder informatie over patronen in voorschrijffouten, werden niet rechtstreeks doorgegeven aan de coassistenten of degenen die hen opleiden. Een lid van het apotheek management team merkte op:

“…maar we delen het niet zoals we zouden moeten, denk ik. Het is goede informatie, maar we doen niets buiten het feit dat we dingen oplossen.” (Pharmacy management team 76)

Een behandelend arts die direct betrokken was bij de opleiding van coassistenten, riep uit:

“Ik had eerlijk gezegd geen idee dat ze zoveel werk probeerden te verzetten in termen van het kwantificeren (sic) van hun fouten. Ik had geen idee dat dat aan de gang was. Ik had graag die informatie gehad om terug te koppelen naar mijn jongens om er zeker van te zijn dat we niet meer fouten maken…”. (Arts 66)

De analyse van de interventiegegevens stelde de coassistenten dus niet in staat om te leren van de ervaringen van anderen en kon niet als basis dienen voor de aanpassing van de trainingsroutines van de coassistenten. De classificatie van voorschrijffouten in termen van prestaties van apothekers in plaats van artsen die van hun fouten leren, illustreert hoe de classificatie van medicatiefouten de analyse ervan kan beïnvloeden.

Implicaties voor het leren in ziekenhuizen

Op ziekenhuisniveau was het moeilijk om de patronen in medicatiefouten te beoordelen, omdat fouten die in verschillende fasen van het proces optraden (bijvoorbeeld voorschrijven en verstrekken) de neiging hadden om in twee verschillende databases te worden gesorteerd. Zoals een lid van het apotheekbeheerteam verklaarde:

“De meeste interventies weerspiegelen voorschrijffouten, die in ons andere systeem zouden kunnen worden opgenomen; maar we verkiezen dit niet te doen, omdat … ze samenvoegen ons doel niet zou dienen.” (Apotheek management team 79)

De interventiedatabase richtte zich op voorschrijffouten die binnen de apotheek werden geconstateerd, terwijl fouten bij de uitgifte en toediening van geneesmiddelen werden gemeld aan de database voor medicatie-incidenten. Het bijhouden van aparte databases voor te melden incidenten en interventies verdeelde dus de gegevens van anderszins van elkaar afhankelijke onderdelen van het medicatieproces.

Uit onze interviews leerden we ook dat fouten die het gevolg waren van vergelijkbare systeemproblemen in het medicatiebestelproces zowel in de interventie- als incidentendatabase konden worden gevonden. Zoals een belangrijke apotheekbeheerder uitlegde:

“Het enige verschil tussen de 1500 interventies en de 5 voorschrijffouten die er in een kwartaal doorkwamen, is dat ze er doorkwamen. Er is geen verschil. Dus, de dosis was hier fout, en de dosis was hier 1500 keer fout; wel … het is hetzelfde onderliggende probleem.” (Pharmacy management team 79)

Als een arts bijvoorbeeld een onjuist recept uitschreef op basis van een verouderd en onnauwkeurig gestandaardiseerd bestelformulier, zou dit kunnen worden geclassificeerd en gerapporteerd als een interventie of, als alternatief, als een incident dat uitsluitend te wijten is aan toeval, afhankelijk van wanneer en waar de fout voor het eerst werd opgemerkt. Het gebruik van een verouderd gestandaardiseerd bestelformulier kan als een uitbijter buiten beschouwing zijn gelaten indien slechts enkele gevallen in de incidentendatabank en enkele in de afzonderlijke interventiedatabank waren opgenomen. De opkomende trend zou duidelijk zijn geworden als alle meldingen waren samengevoegd en geanalyseerd in een uniforme databank. Dit voorbeeld suggereert dat wanneer soortgelijke gebeurtenissen worden gemeld aan en opgeslagen in afzonderlijke databases, zoals die voor interventies en incidenten, dit het zicht kan belemmeren op trends die voortkomen uit niet-frequente maar belangrijke gebeurtenissen.