4 DISCUSSION

In dit retrospectieve cohort, de prevalentie van VL-reflecterend de antwoorden van patiënten op gestandaardiseerde vragen-was 35.9%. Bulge sensatie en vaginale wind waren de enige symptomen van bekkenbodem disfunctie die significant gecorreleerd waren met VL. Hoge leeftijd en een keizersnede in de voorgeschiedenis waren beschermend. Er was geen correlatie met het stadium van prolaps. Er was ook geen correlatie met metingen van PB, GH, en TVL.

De belangrijkste beperking van onze studie, afgezien van zijn retrospectieve aard, is dat het niet de “bother score” van VL en de impact ervan op de kwaliteit van leven in seksuele en niet-seksuele domeinen vastlegde. De omvang van de bijdrage van door mannen veroorzaakte seksuele ontevredenheid werd ook niet geregistreerd, evenmin als de aanwezigheid van een mannelijke partner tijdens het interview. De afwezigheid van documentatie van opleidingsniveau en sociaaleconomische status zijn bijkomende beperkingen gezien hun gevestigde rol in seksualiteit.

In een op vragenlijsten gebaseerde evaluatie van 1194 vrouwen die gynaecologische en urogynecologische klinieken bezochten in het Verenigd Koninkrijk, was de prevalentie van seksgerelateerde symptomen 37%, maar slechts 2% klaagde over VL.5 Daarentegen bleek uit een online enquête onder parous vrouwen in de leeftijd van 25-55 jaar dat 48% van de respondenten zich op zijn minst “enigszins” zorgen maakte over laxiteit van de vaginale introïtus.6 Het grote prevalentiebereik in de literatuur (2% tot 48%) zou gedeeltelijk verklaard kunnen worden door de diversiteit van de bestudeerde populaties in termen van leeftijd, cultuur, klinische setting, en verwijzingsbias. Naar onze mening weerspiegelt deze inconsistentie vooral of het symptoom vrijwillig werd aangegeven of gevraagd, of er door de mannelijke partner op werd gezinspeeld, en de werkelijke impact op de kwaliteit van het seksuele leven. Inderdaad, 31% van de ondervraagde artsenleden van de IUGA geloven dat laksheid een door de mannelijke partner gestuurde aandoening is.10 Niettemin zijn er aanwijzingen voor onderrapportage van VL, aangezien 80% van de vrouwen met VL verklaarde dat ze het onderwerp niet hadden besproken met hun gynaecoloog,6 en 83% van de ondervraagde artsen van de IUGA geloofden dat VL wordt ondergerapporteerd door hun patiënten.10

In onze studie was leeftijd omgekeerd evenredig met de aanwezigheid van VL. Elk jaar dat de leeftijd toeneemt, lijkt een bescherming tegen VL van 11% te bieden in vergelijking met de referentieleeftijd van 23 jaar. Deze bevinding komt overeen met de resultaten van McLennan et al.7 die rapporteerden dat VL, vastgesteld in een onderzoek onder vrouwen in de gemeenschap, vaker voorkwam in de jongere leeftijdsgroep: 8% bij vrouwen van 18-44 jaar vergeleken met 2,9% bij vrouwen ouder dan 44 jaar. Het is ook consistent met de resultaten van Dietz et al.8 die een hogere incidentie van VL vonden bij jongere vrouwen die zich meldden op een tertiaire urogynecologieafdeling. Er is geen indicatie of de hogere incidentie bij jongere vrouwen beperkt is tot VL of dat dit ook geldt voor andere symptomen van seksuele disfunctie. In een groot bevolkingsonderzoek onder vrouwen in de VS bleek seksuele ontevredenheid een piek te vertonen op middelbare leeftijd, maar was lager bij vrouwen ouder dan 65.11

VL is geen aandoening die eigen is aan parous vrouwen. Het werd gemeld door 4,8% van 1484 nullipare vrouwen die de gevalideerde Australian Pelvic Floor Questionnaire invulden vóór 15 weken zwangerschap.12 Interessant is dat reeds bestaande VL postnataal niet verergerde; nieuwe gevallen van VL kwamen echter significant vaker voor na een vaginale bevalling in vergelijking met een keizersnede.13 In deze studie werd de werkelijke impact van VL op het seksuele leven niet onderzocht.

Bij onze gegevensanalyse werd geen onderscheid gemaakt tussen vrouwen die uitsluitend een keizersnede hadden ondergaan en vrouwen met een voorgeschiedenis van zowel een vaginale als een keizersnede. Niettemin is het opmerkelijk dat, in de multivariate analyse, een geschiedenis van keizersnede enige bescherming bood (P=0,027), terwijl pariteit niet significant verschillend bleek te zijn tussen vrouwen met en zonder VL. Ondanks een algemeen heersende veronderstelling dat een vaginale bevalling in vergelijking met een keizersnede een negatieve invloed kan hebben op de seksuele functie als gevolg van de laxiteit, bleek de wijze van bevallen volgens de meeste onderzoekers geen invloed te hebben op de seksualiteit in de vroege postpartum periode.14, 15 In een vrij unieke studie met als doel de geldigheid van het concept “losse vagina” na een vaginale bevalling te testen, werd een nieuw apparaat dat de grootte van de menselijke penis benadert, gebruikt om de intravaginale druk te vergelijken tussen primipare vrouwen die een vaginale of keizersnede hadden ondergaan, meer dan 1 jaar postpartum.16 Hoewel de druk in de vaginale bevallingsgroep significant lager was, was er geen verschil in de seksuele tevredenheidsscores aan de hand van gevalideerde vragenlijsten tussen de twee groepen. Het laxiteitssymptoom werd echter niet onderzocht.16

In onze studie was tillen geen risicofactor voor VL. Dit is aantoonbaar consistent met de resultaten van Almeida et al.17 die vonden dat de incidentie van een “losse” of “brede” vagina niet significant verschillend was bij het vergelijken van atlete en niet-atlete vrouwen (13,8% vs 19,2%).

In ons cohort was vaginale wind (de hoorbare passage van geurloos gas uit de vagina) het enige naast elkaar bestaande symptoom met een significante associatie met VL (P<0,001). De theorie dat VL lucht vasthoudt en zo vaginale wind veroorzaakt, is plausibel. In een studie gericht op het evalueren van dit symptoom, bleek vaginale wind veel van de VL-kenmerken te delen die in onze studie aan het licht kwamen, met als belangrijkste de hogere prevalentie bij jongere vrouwen en het ontbreken van een associatie met POP.18

Want bulge, gewoonlijk een symptoom van POP, werd in onze studie geassocieerd met VL, de aanwezigheid van klinisch significante POP was geen significante predisponerende factor. Dit staat in contrast met de bevindingen van Dietz et al.8 die in een grote retrospectieve studie concludeerden dat VL geassocieerd is met objectieve prolaps op POP-Q onderzoek en beeldvorming. De etnische en culturele verschillen tussen de twee onderzochte populaties zouden, althans gedeeltelijk, de tegenstrijdige bevindingen kunnen verklaren. Dit is vooral aannemelijk gezien het feit dat, hoewel beide studies vrouwen in een tertiaire urogynecologie-eenheid evalueerden, onze prevalentie van 35,9% veel hoger is dan de 24% die door de andere groep werd gerapporteerd.

Wij vonden geen correlatie tussen vaginale metingen, inclusief GH, en het symptoom van VL. Dit is ook in tegenstelling tot de bevindingen van Dietz et al.8 waar VL gecorreleerd was met een grotere GH. Het is opmerkelijk dat in één onderzoek met 505 heteroseksuele vrouwen ouder dan 40 jaar, TVL en GH geen invloed bleken te hebben op seksuele activiteit en niet verschilden bij vrouwen met seksuele disfunctie, hoewel het symptoom van VL niet werd geëvalueerd.19 Bovendien is, in navolging van chirurgische interventies voor POP, niet gevonden dat een afname van de vaginale kaliber de seksuele functie verbetert.20 Bijgevolg is het verleidelijk om aan te nemen dat VL een “dynamische” in plaats van een “statische” toestand weerspiegelt, namelijk dat VL correleert met een zwakke bekkenbodemspiertonus. Helaas hebben wij de bekkenbodemspierkracht noch subjectief, noch objectief vastgelegd.

Een dwingende vraag is of VL-symptomen uitsluitend gerelateerd zijn aan coïtus. Het is mogelijk dat een hinderlijk gevoel van “losse vagina” aanwezig kan zijn buiten het domein van seksuele activiteit, en in afwezigheid van objectief aangetoonde prolaps. Wij zijn van plan dit onderwerp in de toekomst te onderzoeken. Het is verplicht op te merken dat VL, zoals onderzocht in deze studie en in de literatuur, een symptoom is dat, hoewel het niet objectief “geverifieerd” is, niet mag worden verworpen. Niettemin is het belangrijk om deze term te onderscheiden van “anatomische vaginale fasciale laxiteit” zoals beschreven en kwantitatief beoordeeld tijdens chirurgische reparaties van het posterieure compartiment.1, 21

Onze studie is een van de eerste om de associatie, of het gebrek daaraan, tussen VL en gelijktijdige PFD-symptomen te evalueren, samen met de gestandaardiseerde objectieve metingen met betrekking tot de bekkenbodem. Dit zou een beter inzicht in VL mogelijk maken, en waarschijnlijk sommige theorieën over de pathofysiologie ervan in twijfel trekken. Toekomstig onderzoek zal verder bijdragen aan een betere karakterisering van dit symptoom.

In conclusie, VL was een vrij vaak voorkomend symptoom bij vrouwen die zich presenteerden op de polikliniek urogynecologie van het KFMC. Vergelijkbaar met de bevindingen van andere onderzoekers, bleek VL vaker voor te komen bij jongere vrouwen. Het symptoom van VL was niet gecorreleerd met TVL, GH, en PB metingen. De aanwezigheid van klinisch significante POP had geen invloed op de waarschijnlijkheid van VL.