Paleopatologi

Det är inte känt när tuberkulos först blev en parasit hos människor, men den mänskliga formen tros ha ökat under den neolitiska perioden där den spreds från bovin tuberkulos i samband med det utbredda införandet av jordbruk. Nyare forskning tyder på att tuberkulos även bars av vilda djur och förekom hos bison under slutet av pleistocen och hos sjölejon under holocen. Därför kan den ha funnits i mänskliga populationer mycket tidigare (Bos et al., 2014; Roberts och Buikstra, 2003). Faktorer som leder till höga nivåer av tuberkulos är komplexa, ofta sammankopplade och i vissa fall omöjliga att mäta. Listan omfattar fysiologisk och psykologisk stress, klimat, ålder, kön, etnicitet, fattigdom och migration (Roberts och Buikstra, 2003). Tidigare var det barn som var mest mottagliga för den gastrointestinala formen av sjukdomen (Griffith, 1919). En av de viktigaste orsakerna var användningen av komjölk för utfodring av spädbarn. Under sin storhetstid (1850-1860 e.Kr.) producerades mjölken i urbana kohagar eller i utkanten av städerna. Rapporter om förfalskad och infekterad mjölk var vanliga, eftersom transporten av mjölk från landsbygden kunde ta upp till 24 timmar i okylda förhållanden innan den förvarades, oskyddad i butiker eller i hemmet (Atkins, 1992). På 1870-talet ledde förbättrade sanitära förhållanden i städerna till en minskning av tuberkulos. Den förblev ett problem på landsbygden som inte gynnades av de nya reformerna och så sent som 1931, även efter att strikta regler hade tillämpats för lagring och leverans av mjölk, var 6,7 % av den ”färska” mjölken i England fortfarande infekterad med bovin tuberkulos (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

Trots den höga incidensen av skelett-TB hos barn som rapporterats i den kliniska litteraturen har den ringa förekomsten av TB i icke-vuxna skelett tillskrivits dålig skelettbevaring, segregerad begravning eller död innan skelettförändringar kunde manifesteras (Roberts och Buikstra, 2003, s. 50). Det kan också finnas andra faktorer. Holloway et al. (2011) granskade fall av tuberkulos som identifierats på 221 arkeologiska platser som sträcker sig från 7250 f.Kr. till 1899 e.Kr. De menar att fördelningen av lesioner har förändrats med tiden, från huvudsakligen spinal lesioner till en kombination av spinal och extraspinala lesioner, så tidigare daterade fall kan vara mer subtila i sitt uttryck. Barn i det förflutna kan ha dött av meningeal tuberkulos innan några uppenbara förändringar i ryggraden och lederna kunde manifesteras. Till exempel visade en genomgång av Coimbra University Hospital records (AD 1919-1928) att 73 % av spädbarn och 51 % av 1- till 10-åringar dog av meningeal tuberkulos. Pott’s sjukdom var endast uppenbar i 2,9 % av fallen och förekom inte hos spädbarn, medan ledinflammation förekom i endast 2,4 % av fallen. Tjugoen procent av barnen dog av utbredd tuberkulos i tarmarna och andra mjukvävnader. Av 11-20-åringarna dog 10 % av hjärnhinneinflammation, 2,3 % hade benpåverkan och 0,6 % hade Potts sjukdom (Santos, 2015). Det låga antalet individer som uppvisade Potts sjukdom var anmärkningsvärt med tanke på att detta är ett av de vanligaste skeletttecknen som används inom paleopatologin. Det tjänar till att belysa vikten av att undersöka revbenen och de endokraniella ytorna för tecken på meningeala eller lungtuberkulosinfektioner (Santos, 2015). Mönstret med utbredd mjukdelsinfektion hos tonåringar återspeglar det nuvarande tänkandet om hur ett mognande immunförsvar påverkar spridningen av M. tuberculosis. Marais et al. (2005) hävdar att övergången från inneslutning av en infektion som är karakteristisk för immunsystemet hos barn under fem år till destruktion hos äldre barn gör att tuberkulos lättare kan spridas till lungorna i en syrerik mikromiljö. Därför kan det hända att vi endast ser mer karakteristiska lytiska lesioner i benen hos äldre barn. Eftersom det inte finns några kännetecken som anses patognomoniska för tuberkulos i torra ben krävs alltid en differentialdiagnos (Wilbur et al., 2009). För barn kan detta innefatta brucellos, bronkit, lunginflammation, Scheuermanns sjukdom (juvenil kyfos), skörbjugg, primär HOA, aktinomykos eller hematogen osteomyelit av ospecificerad orsak.

Baserat enbart på skelettpresentation är det yngsta identifierade fallet av tuberkulos i de mumifierade kvarlevorna av ett spädbarn från Les Mesa de Los Santos, Colombia med förkalkad pleura (Arateco, 1998). Derry (1938, s. 197) rapporterade ett fall av Potts sjukdom hos en 9-åring från tidig dynastiska Dakka, Egypten med förstörelse och sammansmältning av T10-L2 till en ”oregelbunden massa”. Andra fall har dock varit hos äldre barn. Allison et al. (1981) antydde tuberkulos i de mumifierade kvarlevorna av en 14-åring från Peru före kontakten, då en förkalkad nodul identifierades på röntgenbilden av bröstkorgen. Pfeiffer (1984) noterade att av de individer som uppvisade lytiska lesioner i ryggraden och korsbenet 15-1600-talets Uxbridge, Ontario, var de allvarligaste förändringarna hos barnen. Hon föreslår att krigföring, överbefolkning och dålig kost kan ha bidragit till den vanligtvis höga förekomsten av tuberkulos i just detta irokesiska urval. Ett av de tidigaste daterade fallen av tuberkulos i Europa är en 15-årig man som upptäcktes i en grotta i det neolitiska Ligurien i Italien. Lytisk förstörelse och kollaps av ryggraden från T11 till L1 hade lett till svår kyfos. Skelettets gracila karaktär jämfört med två andra neolitiska ungdomar fick Formicola et al. (1987) att föreslå att infektionen hade varit långvarig, och att tonåringens regelbundna begravning och överlevnad tydde på att han var accepterad i samhället. I sin genomgång av tuberkulos i Nya världen listade Roberts och Buikstra (2003) 20 fall av barn med möjlig tuberkulos. Mindre säkra är individer med isolerade lesioner som identifierats på de extra ryggmärgsbenen. Ortner (1979) föreslog en trolig tuberkulosdiagnos hos ett barn med en lytisk lesion på det vänstra sphenoidbenet, som visade likheter med ett patologiskt prov med sjukdomen. Santos och Roberts (2001) identifierade skelettlesioner hos 72 % av 7-21-åringar från Portugal (1904-36), denna höga frekvens av skelettlesioner förklaras av införandet av nya diagnostiska kriterier för utbredd subperiostal nybildning av ben på skelettet. Dessa kriterier inkluderades i en studie av icke-vuxna från Poundbury Camp i det romerska Storbritannien, där tuberkulos tidigare inte hade noterats hos barnen. Denna frånvaro hade använts för att hävda att tuberkulos var en sällsynt och kanske nyligen införd sjukdom i det romerska England (Lewis, 2011). Lewis (2011) identifierade 7 (4,2 %) fall av trolig tuberkulos hos barn i åldrarna 2-15 år. De icke vuxna uppvisade en mängd olika lesioner från utbredd subperiostal nybildning av ben, rikliga och lytiska viscerala revbenslesioner, osteomyelit i underkäken och skulderbladet, lytiska lesioner i ryggraden och daktylitis i hand- och fotphalangerna. Intressant nog förekom tydliga lytiska lesioner endast hos barn som var omkring 12 år gamla. Ytterligare bevis för att tuberkulos faktiskt var en betydande barnsjukdom i det romerska Storbritannien föreslås av identifieringen av ytterligare fyra fall från andra platser (Clough och Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Ett sällsynt fall av involvering av halsryggen vid tuberkulos identifierades hos en 8-åring med associerad Potts sjukdom från den medeltida Isle of May, Skottland (Willows, 2015).

Biomolekylär analys används i allt större utsträckning för att identifiera skelett med mer subtila spår av tuberkulosinfektion, och gör det möjligt att isolera den specifika tuberkulosstammen (MTB-komplexet). Arriaza et al. (1995) gav direkta bevis för tuberkulos hos en 12-åring från Arica i Chile. Barnet hade många kloaker på de främre delarna av de cervikala och lumbala kotkropparna, ryggradskollaps i bröstkorgsryggen, med inblandning av neuralbågen, och viscerala revbensskador. Dessutom kunde man se nybildning av ben på humeri och femora. Av ytterligare intresse var att det fanns ett bälte runt barnets nedre del av ryggen som kan ha använts för att kompensera för ryggradskollapsen och ge viss lindring. Den första positiva identifieringen av M. bovis i mänskliga kvarlevor gjordes i järnålderns Sibirien hos en 15-17-åring med viscerala revbensskador, vilket tyder på en lungväg för infektionen (Murphy et al., 2009). DNA hjälper oss att förstå den stora grad av skelettvariation som vi kan förvänta oss hos barn med tuberkulos, och fall som skulle ha förbisetts identifieras nu. TB aDNA isolerades hos ett barn med lytiska och blastiska lesioner i en enda kotpelare (Klaus et al., 2010), och TB-ledinflammation identifierades i ett välbevarat skelett från en 12-14-åring från det medeltida Spanien. Det fanns lytiska lesioner på båda nyligen fusionerade proximala tibiaepifyserna, men inga andra lesioner som skulle ha gjort det möjligt att fastställa TB makroskopiskt (Baxarias et al., 1998). Endokraniella lesioner var den enda ledtråden till TB i det fall som presenterades av Pálfi et al. (2000), och viscerala revbenslesioner var de enda elementen med indikativa lesioner hos en 16-åring från romani-brittiska Kingsholm (Müller et al., 2014). Mer häpnadsväckande i Litauen var att Faerman et al. (1999) identifierade tuberkulos hos en 15-åring utan benförändringar. Omvänt, när Mays et al. (2002) analyserade prover från sju personer med viscerala revbensskador från Wharram Percy, England, fann de inga positiva fall av TB.