När ska kateterablation utföras hos asymptomatiska patienter med ett Wolff-Parkinson-White-elektrokardiogram

Pappone Carlo, MD, PhD och Santinelli Vincenzo, MD04102005Svar till Pappone och SantinelliWellens Hein J., MD04102005Svar på Pappone och Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD och Santinelli Vincenzo, MD04102005

Då den kliniska presentationen och den naturliga utvecklingen hos personer med accessoriska vägar (AP) till stor del är okänd, har man i tidigare studier funnit att asymtomatisk Wolff-Parkinson-White (WPW) har en god prognos.1-11 Personer med ventrikulär preexcitation på EKG men som är asymtomatiska och inte har några kliniska arytmier brukar beskrivas som att de har ”ventrikulär preexcitation” eller ”WPW EKG-mönster”. Enligt vår erfarenhet är asymtomatiska WPW-patienter också de som har helt tysta takyarytmier som ibland kan vara livshotande, vilket dokumenterats under Holter-övervakning.12 Tysta takyarytmier förekommer ofta hos unga WPW-patienter som kan drabbas av ventrikelflimmer (VF), hjärtstillestånd eller plötslig hjärtdöd (SD) som sin första kliniska presentation.12 Att känna igen tysta eller minimalt symtomatiska livshotande arytmier trots extremt snabba ventrikelfrekvenser hos till synes symtomfria patienter är ett nytt koncept som har fått stor uppmärksamhet och nyligen bekräftats.13,14

Från 1990 till 2004: Studien av asymtomatisk ventrikulär preexcitation har en lång historia i vårt laboratorium, som började som en pilotstudie med de första 20 patienterna som genomgick sekventiell transesofageal elektrofysiologisk testning (EPT) för att bedöma ett potentiellt samband mellan inducerbarhet och utfall.15 Från 1990 till 1999 fortsatte vi att samla in asymtomatiska patienter med ett WPW-ekg-mönster från hela Italien för invasiv EPT och riskstratifiering. För närvarande har vi samlat tillräckligt med data från totalt 477 asymtomatiska obehandlade patienter (medianålder, 26 år; interkvartilintervall, 12-38 år) som på grund av sin omfattning kommer att vara användbara för att beskriva sjukdomens naturliga historia och för att se över de nuvarande riktlinjerna för praxis. Intresset var inriktat på användbarheten av EPT för att stratifiera risken, med fokus på inducerbarhet, fördelning av inducerade arytmier och förekomsten av multipla AP som prediktorer för arytmiska händelser. År 2003 rapporterade vi de första tre fallen av VF från vilka två asymtomatiska patienter återupplivades.12 Högriskpatienter identifierades som de ≤35 år gamla hos vilka ihållande arytmier reproducerades på ett reproducerbart sätt genom EPT; lågriskpatienter var icke-inducerbara och/eller >35 år gamla. Kort därefter påvisades för första gången en varaktig och stark fördel av profylaktisk perkutan radiofrekvens (RF) kateterablation i en ”högriskgrupp”, och resultaten publicerades nyligen i New England Journal of Medicine.13,14

Historisk bakgrund

I början av 1980-talet var kirurgisk ablation av AP det enda alternativet till farmakologisk behandling trots dess betydande risker, komplikationer och kostnader. Arytmiakirurgi rekommenderades dock som en sista utväg endast för mycket symtomatiska WPW-patienter vars arytmier var refraktära mot läkemedelsbehandling eller var livshotande.16 Bland asymtomatiska WPW-patienter försökte man däremot inte göra någon riskstratifiering genom EPT i avsaknad av alternativ till kirurgi, och man rekommenderade helt riktigt ett konservativt tillvägagångssätt.17-20 På 1990-talet utvecklades tekniken i elektrofysiologilaboratoriet väsentligt genom introduktionen av perkutan RF-ablation och sofistikerade kartläggningssystem. Sedan 1992 har RF-kateterablation faktiskt eliminerat behovet av kirurgisk ablation hos nästan alla patienter och behovet av antiarytmisk läkemedelsbehandling hos många patienter.21,22 Därefter fungerade de höga framgångssiffrorna för RF-ablation och den mycket låga förekomsten av allvarliga komplikationer som en stark stimulans för vissa barnelektrofysiologer att utföra EPT och ablation av AP hos utvalda asymtomatiska barn, trots konservativa rekommendationer i riktlinjerna.23

Problemets omfattning

Den stora upptagenheten med den inneboende risken för en potentiellt förebyggbar SD hos en i övrigt frisk individ är inte svår att förstå eftersom WPW är ett av de få syndromen med en mekanism som är klart förstådd och som lätt kan bekräftas och slutgiltigt och säkert elimineras genom kateterablation. Behandling av asymtomatiska patienter kompliceras dock av ofullständig information om sjukdomens naturalhistoria och av otillräckliga uppgifter om APs elektrofysiologiska egenskaper.3-8,24-30 Denna artikel är avsedd att beskriva framstegen i vår förståelse av SD hos asymtomatiska WPW, med fokus på användbarheten av EPT för att identifiera högriskpatienter och på resultaten av profylaktisk ablation hos högriskpatienter som syftar till att förhindra sådana dödsfall.

Naturalhistoria hos WPW-syndromet: Riskbedömning

Flera studier av WPW-syndromets naturliga historia har rapporterat låga SD-frekvenser (0,0 % till 0,6 % per år), men de flesta hade relativt små antal och begränsad uppföljning, vilket ger undermåliga data för riskbedömning.3,7,10 Leitch et al3 rapporterade inga fall av SD i en grupp med 75 initialt asymptomatiska personer som följdes upp under en genomsnittlig tid på 4,3 år. Munger et al7 rapporterade att 30 % av initialt asymtomatiska personer utvecklade symtom relaterade till arytmier under en 12-årig uppföljning. De rapporterade också 2 SD under 1338 patientår av uppföljning, men ingen av dem inträffade hos patienter som var asymtomatiska vid diagnosen. I studien av Munger et al. utvecklades inga symtom under uppföljningen hos någon individ >40 år som var asymtomatisk vid diagnosen, och upp till 33 % av de asymtomatiska personerna förlorade förmågan att leda anterograd. Däremot blev en tredjedel av dem <40 år gamla symtomatiska.

Kitada et al31 granskade palpitationer och arytmier genom frågeformulär hos 397 svarande skolbarn. De konstaterade att de med WPW-syndromet endast hade en hyfsad prognos i form av upprepade arytmiska händelser snarare än dödlighet eller allvarliga kardiovaskulära komplikationer. Fitzsimmons et al2 rapporterade att bland asymtomatiska militärflygare med intermittent eller kontinuerlig preexcitation fick 28 av 187 (15,3 %) supraventrikulär takykardi (SVT) under långtidsuppföljningen, men bland dem med kontinuerlig preexcitation fick 23 % SVT. Andra undersökare har rapporterat lägre andelar av symtomutveckling (0 % till 8 %) med varierande uppföljningsperioder,10,11,32 vilket bekräftar att längden på uppföljningen verkligen är avgörande eftersom vissa patienter kan få symtom efter många år och kan ha SD som sitt första presenterade symtom.7

Av 241 relativt oselekterade WPW-patienter identifierade Pietersen et al33 26 som hade utvecklat förmaksflimmer (AF). Under en genomsnittlig uppföljning på 15 år (intervall 1 till 37 år) dog 2 av dessa 26 patienter plötsligt. Deras kortaste RR-intervall under inducerad AF hade varit korta (±220 ms). Däremot dog 2 av de återstående 215 patienterna (dvs. de där AF inte hade inträffat) plötsligt, men denna skillnad var inte statistiskt signifikant. Sammantaget ger dessa resultat bevis för att ventrikulär preexcitation inte är ett så godartat tillstånd som man en gång kunde tro. 4 SD från totalt 241 WPW-patienter motsvarar en dödlighet på 2 % under uppföljningsperioden.

Resultaten från de 3 största publicerade serierna av WPW-patienter med VF visade att VF var den första presentationen hos 3 av 25 patienter,34 6 av 23 patienter,35 och 8 av 15 patienter.36 Klein et al34 väckte oro för asymtomatiska patienter genom att dokumentera VF hos 3 pediatriska patienter i åldern 8 till 16 år som presenterades med hjärtstillestånd. Montoya et al35 rapporterade kliniska och elektrofysiologiska data från 23 WPW-patienter med spontan VF som samlats in i en retrospektiv multicenterstudie vid 7 europeiska centra. VF var den första manifestationen av syndromet hos 6 patienter. Inga signifikanta skillnader hittades mellan dem med VF och utan VF när det gäller ålder, klagomål på palpitationer, synkope och förekomst av strukturell hjärtsjukdom. Timmermans et al36 rapporterade att 15 av 690 patienter (2,2 %) med WPW-syndrom som hänvisades till deras sjukhus under en 16-årsperiod hade en avbruten SD, och VF var den första kliniska manifestationen hos 8 patienter. Utifrån våra resultat och resultaten i tidigare rapporter verkar det som om aborterad SD och SD förekommer oftare hos unga, i övrigt friska manliga personer och att VF är en sällsynt första presentation hos patienter >30 år.12,37 Vi dokumenterade VF hos 7 friska, unga patienter (6 manliga patienter); 5 återupplivades framgångsrikt och 2 avled plötsligt.12-14 Tragiskt nog hade patienter med VF haft asymtomatiska livshotande Holter-dokumenterade takyarytmier, men de avböjde RF-ablation med motiveringen att de varit asymtomatiska. Två av dem (1 barn) dog plötsligt, och de andra ablades först efter att ha upplevt hjärtstillestånd. Ingen av dessa patienter hade en familjehistoria av SD.

I 1993 beskrev Russel et al38 256 pediatriska patienter, varav 6 hade presenterat livshotande händelser som den första manifestationen av sitt preexcitationssyndrom. Av dessa 256 patienter var 60 (23,4 %) asymtomatiska. År 1995 rapporterade Deal et al39 42 patienter med WPW-syndrom som drabbades av hjärtstillestånd. Tjugo hade hjärtstillestånd som det första symtomet. 1996 rapporterade Bromberg et al40 60 patienter som genomgått kirurgisk ablation av AP. Tio barn hade upplevt ett kliniskt hjärtstillestånd; av denna grupp hade endast ett barn en historia av synkope eller AF.

Dubin et al29 rapporterade om 100 pediatriska patienter med WPW-syndrom som genomgick EPT för riskstratifiering och visade att asymtomatiska patienter hade statistiskt sett samma erkända EPT-riskprofil som de symptomatiska patienterna.

Nyligen, i en 15-årig uppföljningsstudie, avled bland 98 asymtomatiska WPW-barn 1 barn vid 8 års ålder vars föräldrar vägrade att utföra EPT av SD41.

I vår serie var incidensen av VF, SD och livshotande synkopala arytmier 0,3 %, 0,1 % respektive 1,3 % per år.

Mekanism för VF och SD

Och även om ökad ventrikulär sårbarhet hos patienter med WPW-syndrom rapporteras, är den allmänt postulerade mekanismen för SD hos WPW uppkomsten av AV-reciprocating tachycardia (AVRT), som degenererar till AF och därefter VF.12-14,34,35 Förmågan att leda snabbt över minst 1 AP med en kort refraktärperiod kan göra det möjligt för AF att degenerera till VF och SD, särskilt om ventrikelfrekvensen överstiger 300 bpm. I vår serie hade patienter som drabbades av VF snabb konduktion och kort refraktärperiod för både AV-noden och AP med inducerbar AVRT som utlöste AF.12-14 Även om förekomsten av en kort effektiv refraktär period hos AP (ERPAP), i kombination med en kort refraktär period hos AV-knutan, vanligen dikterar en smal excitable gap, vilket gör det osannolikt med spontan arytmiinduktion, löper dessa patienter en hög risk för extremt snabba ventrikelfrekvenser under förexciterad AF om de korrekta elektrofysiologiska omständigheterna uppstår för att möjliggöra induktion och underhåll av ihållande arytmier. Förekomsten av multipla vägar spelar också en viktig roll när det gäller att utlösa AF och sedan VF.12-14 Därför verkar det som om inducerbarheten av snabb AVRT och förekomsten av multipla AP, inte den korta ERPAP i sig, förmedlar risken för VF eller SD. Det har rapporterats att patienter med WPW som återupplivats efter VF vanligen har haft (1) klinisk AF med snabba ventrikelfrekvenser26,34, (2) klinisk SVT,34 (3) inducerbar AVRT eller AF med snabbt ventrikelsvar eller båda,26,34 (4) en anterograd AP-refraktärperiod <270 ms,34 och/eller (5) multipla vägar.34 Dessa observationer stämmer överens med våra resultat12-14 och bekräftar EPT:s roll när det gäller att bedöma inducerbarheten, antalet och placeringen av AP och de elektrofysiologiska egenskaperna hos både AV-knutan och bypassbanan för att identifiera högriskpatienter. Enligt vår erfarenhet var den anatomiska fördelningen och antalet APs förutsägande för arytmiska händelser, och den vanligaste placeringen var i den vänstra fria väggen (42 %), följt av den högra fria väggen (24 %) och den posteroseptala regionen (23 %). Den minst vanliga platsen var den anteroseptala regionen (2 %). Multipla vägar har tidigare rapporterats hos upp till 20 % av patienterna med preexcitationssyndrom. Patienter som återupplivats från VF har en ökad prevalens av multipla AP,34 men deras placering avgör endast den sannolika procedurframgången och den potentiella risken för AV-block med kateterablation. Enligt vår erfarenhet var det mer sannolikt att patienter med multipla AP drabbades av arytmiska händelser än de med en enda AP.

Behovet av att identifiera högriskpatienter: EPT

EPT rekommenderas vanligtvis för symtomatiska patienter för att klarlägga den patofysiologiska grunden för deras arytmier och för asymtomatiska individer med högriskyrken19,20 eftersom det positiva prediktiva värdet av EPT har ansetts vara för lågt för att rättfärdiga rutinmässig användning av EPT hos asymtomatiska patienter.3-8 På grund av den sällsynthet av arytmiska händelser som rapporterats bland asymtomatiska personer har det negativa prediktiva värdet av EPT ansetts vara utmärkt. De flesta asymtomatiska patienter som identifierats som högriskpatienter på grundval av det kortaste förexciterade RR-intervallet under inducerad AF eller enbart ett kort ERPAP klarar sig faktiskt ganska bra under en relativt kort uppföljning. Omvänt är det så att asymtomatiska patienter som med hjälp av dessa tester betecknas som lågriskpatienter verkligen har låg risk. Inducerbarheten av ihållande eller icke-underhållna takyarytmier varierade från 6 %6 till 51 %.25 Tidigare elektrofysiologibaserade studier visade inducerbarhet av AVRT hos 15,7 % (intervall 7,5 % till 20 %) av patienterna och AF hos 18,1 % (intervall 3 % till 31 %).3-6,8,9 Milstein et al24 beskrev svårigheten att inducera AVRT hos de flesta av de 42 asymtomatiska WPW-patienterna. 1990 rapporterade Leitch et al3 att bland 75 asymtomatiska patienter med ventrikulär preexcitation (medelålder 34 år) som genomgick EPT hade 12 patienter inducerbar sustained AVRT, 10 patienter hade inducerbar nonustained AVRT och 23 patienter hade inducerbar sustained AF. Ingen patient dog plötsligt under en medianuppföljning på 4,3 år. Av dem blev 6 (8 %) symtomatiska med SVT, varav 2 genomgick kirurgisk ablation av sina AP. I den här studien förutsade inte inducerbar uthållig eller icke uthållig AVRT framtida arytmiska händelser. Författarna fann också att ett betydande antal asymtomatiska patienter förlorade sin förmåga till anterograd ledning över AP; dessa uppgifter stämmer överens med vår erfarenhet.12 Faktum är att bland 115 icke-inducerbara patienter förlorade 21 (18,2 %) anterograd ledning över AP och 35 hade retrograd ledning.12 Personer som förlorade ventrikulär preexcitering var äldre och uppvisade längre ERPAP än patienter hos vilka preexcitering kvarstod.12 Satoh et al5 bekräftade inducerbarheten av AVRT och uthållig AF före och efter isoproterenol hos 18 % och 6 % av 34 asymtomatiska WPW-patienter (medelålder, 36 år). Klein et al34 har delat upp risken för SD på grundval av det kortaste RR-intervallet under AF på följande sätt: (1) definitiv risk, kortast föranledda RR-intervall <220 ms, (2) sannolik risk, kortast föranledda RR-intervall <250 men >220 ms, (3) möjlig risk, kortast föranledda RR-intervall <300 men >250 ms, och (4) försumbar risk, kortast föranledda RR-intervall <300 ms. I kontrast till dessa observationer står resultaten av nya data från vårt laboratorium som visar att det kortaste föranmälda RR-intervallet inte förutsäger arytmiska händelser.12-14 Teo et al42 rapporterade att det kombinerade fyndet av multipla AP och det kortaste föranmälda RR-intervallet <250 ms sänker sensitiviteten (88 % till 29 %) men ökar specificiteten (36 % till 92 %) och det positiva prediktiva värdet (9 % till 22 %). Brembilla-Perrot och Ghavi6 granskade 40 asymtomatiska WPW-patienter (medelålder 35 år) och fann att vid intrakardiell eller transesofageal EPT var 22 patienter icke-inducerbara. Upprätthållen AVRT inducerades hos 3 patienter (8 %), icke-upprätthållen AVRT hos 4 patienter (10 %) och upphöjda förmaksarytmier hos 12 patienter (30 %) (förmaksfladder hos 4, förmaksflimmer hos 9). Förmakstimulering med cykellängder ner till 40 ms hos en patient framkallade direkt VF. Efter en genomsnittlig uppföljning på 1,8 år blev 2 av de tidigare asymtomatiska patienterna symtomatiska med reciprocerande takykardi. Båda hade haft AVRT framkallat av EP-testning. Ingen patient hade SD under en uppföljning som varierade från 1,3 till 7,5 år. Munger et al7 rapporterade att av 11 initialt asymtomatiska patienter som blev symtomatiska genomgick 4 EPT; i denna grupp var de framkallade arytmierna AF i 4 fall och ortodromisk reenterande takykardi i 2 fall, vilket tyder på att EPT är användbart. Vi har nyligen visat EPT:s avgörande roll när det gäller att stratifiera högriskpatienter för profylaktisk perkutan RF-ablation.12-14 I vår första erfarenhet blev 33 initialt asymtomatiska patienter (20,4 %) symtomatiska.12 Vid den första EPT:n hade 29 av de 33 patienterna (88 %) som blev symtomatiska inducerbar AVRT, som degenererade till preexciterad AF hos 11 patienter. Efter symtomdebuten dokumenterades spontana arytmier hos samtliga 33 patienter: SVT hos 25 patienter och AF hos 8 patienter. Alla patienter med spontan AF hade både inducerbar AVRT och föranledd AF under den första EPT. Endast 1 av de 30 patienterna med inducerbar AVRT vid den första studien förblev asymptomatisk, och av de 115 icke-inducerbara patienterna utvecklade endast 3,4 % symtom under uppföljningen. Förekomsten av icke-underhållen AF efter snabb förmakstimulering vid den första EP-studien var inte en bra prediktor för framtida symtom. VF inträffade hos 3 patienter som hade både AVRT och AF vid tidpunkten för den första EP-studien. Känsligheten, specificiteten och de positiva och negativa prediktiva värdena för kort anterograd ERPAP (<250 ms) och positiv EPT för att förutsäga arytmiska händelser var 71,9 %, 72,6 %, 44,2 % och 89,5 % respektive 87,9 %, 86 %, 61,7 % och 96,5 %. Kombinationen av kort anterograd refraktärperiod för AP och inducerbarhet var förknippad med en sensitivitet på 93,7 % och en specificitet på 67,6 %, med positiva och negativa prediktiva värden på 46,9 % och 97,3 %.12 Kaplan-Meier överlevnadsanalys visade att den kumulativa risken för att utveckla arytmier var signifikant högre för patienter med en positiv EPT. Inducerbarhet var den starkaste prediktorn för arytmiska händelser, med positiva och negativa prediktiva värden på ≈90 % och >85 %. Dessutom kunde EPT identifiera andra prediktiva faktorer, t.ex. förekomsten av multipla vägar. Omvänt var en kort anterograd effektiv refraktärperiod för AP en mycket svagare prediktor än multipla vägar eller inducerbar AVRT, med positiva och negativa prediktiva värden på 35 % och 93 %. Därför är EPT enligt våra uppgifter användbar för utvärdering av antalet, platserna, AP:s ledningsegenskaper och takykardiens mekanism och är otvetydigt den gyllene standarden för att bestämma risken hos asymtomatiska patienter med WPW. Vårt protokoll för inducerbarhet omfattar förmaks- och ventrikelstimulering och burst pacing. Induktion av AF försöks med rampstimulering, som börjar med en cykellängd på 300 ms, minskar till minst 100 ms under 20 sekunder och upphör när refraktäritet uppnås eller AF induceras. AF anses vara onormalt om arytmin varar >30 sekunder. Arytmier anses vara ihållande om de varar >1 minut. Intravenöst isoproterenol (1 till 4 μg/min) används för att underlätta arytmiinduktion.

I erfarna centra verkar komplikationsfrekvensen från RF-ablation vara mycket låg (<1 % hos äldre patienter med strukturell hjärtsjukdom). Tidiga rapporter fokuserade på den nya och framväxande modaliteten, före dess utbredda tillämpning och före betydande förbättringar av tekniken, och representerar därför inte de nuvarande resultaten, som har rapporterat inga dödsfall vid >2900 ablationer i en pediatrisk population i åldrarna 0 till 16 år.43 På samma sätt var komplikationer av både EPT och ablation enligt vår erfarenhet sällsynta, små och inte livshotande.

Vad kan göras?

Med utgångspunkt från diskussionen ovan är asymtomatisk ventrikulär preexcitation i slutändan inte ett godartat tillstånd, och nyligen publicerade omfattande data rapporterar inga dödliga komplikationer av EPT och RF-ablation i erfarna centra.12-14,43 EPT har hög specificitet och sensitivitet för identifiering av asymtomatiska högriskpatienter.12 Således kan profylaktisk ablation av AP hos högriskpatienter vara motiverad men är inte ett acceptabelt alternativ för lågriskpatienter.

Resultat av profylaktisk ablation för asymtomatiska högriskpatienter med WPW

Effektiviteten av profylaktisk ablation bland asymtomatiska högriskpatienter med WPW har nyligen rapporterats i två randomiserade studier.13,14 I den första studien, bland 220 asymtomatiska patienter som hänvisades till vårt laboratorium (≥12 år), randomiserades 37 högriskpersoner till profylaktisk ablation och 35 fick ingen behandling.13 Ablation var framgångsrik hos alla patienter utan några komplikationer. Kaplan-Meier-skattningarna efter 5 år av förekomsten av arytmiska händelser var 7 % bland patienter som genomgick ablation och 77 % bland kontrollpersoner (P<0,0001); riskminskningen med ablation var 92 % (relativ risk, 0,08; 95 % KI, 0,02 till 0,33; P<0,001). Jämfört med kontroller hade patienter som genomgick ablation en relativ risk för arytmiska händelser på 0,016 (95 % KI, 0,002 till 0,104; P<0,001). I den här studien fick 1 patient med multipla vägar på både höger och vänster sida av septum som randomiserades till den konservativa armen senare ett VF-stillestånd, vilket tyder på att multipla vägar är ett viktigt mål för ablation för att förhindra VF och SD. Alla arytmiska händelser inträffade inom de första 2,5 årens uppföljning hos patienter med inducerbar AVRT, medan mer än hälften av dem med inducerbar icke-underhållen AF förblev asymtomatiska efter 5 år. Vi fann att risken för spontana arytmier minskade signifikant och ihållande med tiden efter ablation: De händelselösa överlevnadskurvorna för patienter med hög risk som genomgick ablation och de som inte gjorde det fortsatte att skilja sig åt under uppföljningens längd. I den andra studien jämfördes RF-kateterablation av AP med ingen behandling hos 165 asymtomatiska högriskbarn i åldern 5 till 12 år.14 För att samla in dessa data uppskattar vi att ≈150 000 EKG måste tas fram. Ett av 20 barn (5 %) i ablationsgruppen och 12 av 27 (44 %) i kontrollgruppen hade arytmiska händelser. Tre barn i kontrollgruppen hade VF som första förekommande arytmi, och ett av dem dog plötsligt. De andra två patienterna återupplivades framgångsrikt och ablades därefter. De oberoende prediktorerna för arytmiska händelser var avsaknad av profylaktisk ablation (hazardkvot, 69,4; 95 % KI, 5,1 till 950,0; P=0,001) och förekomst av multipla vägar (hazardkvot, 12,1; 95 % KI, 1,7 till 88,2; P=0,01).

Pooling Data Analysis for Risk Stratification and Treatment

Individuella studier kan begränsas av små stickprovsstorlekar för slutpunkter med relativt låga incidenser. Om alla tillgängliga data sammanställs möjliggör pooling data analysis en mer exakt uppskattning än den som erhålls från resultaten av en enskild individuell studie. Kombinerade data från våra två senaste randomiserade studier13,14 visade att det fanns 119 högriskpatienter och 253 lågriskpatienter. Totalt sett utvecklade 69 av 315 obehandlade personer (22 %) arytmiska händelser under uppföljningen, varav den största andelen (77 %) inträffade upp till 25 år (figur 1). Det fanns en åldersrelaterad effekt på utfallet i och med att mer än hälften av försökspersonerna <25 år blev symtomatiska jämfört med 20 % av dem som var 25-35 år gamla (figur 2). Bland äldre patienter (dvs. de >35 år) fanns det liten, om ens någon, risk för arytmiska händelser. I högriskgruppen genomgick 57 patienter profylaktisk ablation och 62 inte (tabell 1). Arytmiska händelser inträffade tidigare hos högriskpatienter utan ablation med inducerad AVRT, oavsett om den utlöste AF eller inte, än hos dem med inducerad icke-underhållen AF (figur 3), medan profylaktisk ablation bland högriskpatienter var av stark nytta (figur 4).

Antalet högriskpatienter som behövde behandlas, beräknat enligt Altmans och Andersons metod44 , för att förhindra arytmiska händelser hos 1 högriskpatient var 7,6 vid 1 år, 2,3 vid 2 år och 1,8 vid 4 år (figur 5). Att utföra ablation hos asymtomatiska högriskpatienter skulle därför leda till 1 händelsefri patient efter 2 år för varje 2,3 patienter som ablats. Dessa resultat är kliniskt viktiga eftersom de visar att ablation bland asymtomatiska högriskpatienter är till varaktig nytta och inte skadligt vid någon tidpunkt under uppföljningen. Multivariat analys visade att oberoende prediktorer för arytmiska händelser var inducerbarhet, förekomst av multipel AP och kön (tabell 2).

Man kan hävda att man bör skilja på risken för någon arytmi och risken för SD. Faktum är att en kombination av data från våra 3 på varandra följande studier12-14 visar att asymtomatiska högriskpatienter med ablation var mindre benägna att drabbas av VF än högriskpatienter som inte genomgick ablation (figur 6). Sammantaget tyder dessa data på att ablation bör utföras så tidigt som möjligt hos unga manliga asymtomatiska personer som bedöms ha hög risk, särskilt vid förekomst av multipla APs.

För att gå vidare: Behov av en ny konsensusutveckling

För närvarande är de tillgängliga uppgifterna med hög bevisnivå och typ av evidens tillräckliga för att se över de nuvarande riktlinjerna. Vi anser att mot bakgrund av de nyligen publicerade uppgifterna kan RF-ablation utökas på ett säkert och lämpligt sätt till asymtomatiska högriskpatienter och att detta val bör göras av expertläkare, inte av okunniga patienter. Patienter med låg risk kan välja profylaktisk ablation vid EPT-tillfället när katetrarna är på plats, men våra data visar att i en lågriskgrupp är profylaktisk ablation omotiverad eftersom komplikationsfrekvensen kan överstiga den potentiella nyttan, särskilt när det gäller septala APs. Vi vet dock inte om våra resultat när det gäller fördelar och risker kan utsträckas till den allmänna elektrofysiologisamfundet. Dessa resultat kommer från ett enda center med en stor volym ablationsförfaranden. Dessutom har de flesta av ingreppen utförts av en enda operatör, särskilt för den pediatriska populationen, som löper större risk för allvarliga komplikationer.