Föreställ dig ett samhälle där alla fysiska strukturer byggdes för 50 år sedan av trä, har föråldrade ledningar och värms upp av öppna eldstäder innan brandvarnare för hemmet var allmänt utbredda. Trots husägarnas kollektiva försök att leva säkert bryter det ofta ut bränder som snabbt rör sig från hus till hus och ofta förstör och skadar hela kvarter så att en tredjedel av byggnaderna måste byggas om varje år. I ett sådant samhälle skulle kostnaderna för hemförsäkringar bli astronomiska – 3 000 dollar (eller 36 000 dollar per år) för ett hus på 100 000 dollar skulle inte vara en överskattning. Varje år skulle premierna öka på grund av de stigande kostnaderna för ersättningsmaterial och arbete. I en sådan miljö skulle ingen ha råd med kostnaderna för hemförsäkringar.

Avfallsförsäkringsbolagen minskar risken och premiekostnaderna för husägare genom att utöka populationen av de försäkrade fastigheterna. I exemplet ovan skulle försäkringsgivaren inkludera andra samhällen med nyare brandsäkra konstruktioner, utbredd användning av larm och snabba brandkårer. Genom att inkludera fler hus ökar försäkrings ”poolen”, späder ut sannolikheten för en kostsam händelse och sänker skadan på poolen när en brand bryter ut, vilket effektivt minskar den ekonomiska risken för alla husägare i poolen och de individuella premierna.

Medicare kan liknas vid ett hemförsäkringsprogram där en stor del av de försäkrade behöver reparationer under året; när människor åldras slits deras kroppar och sinnen ut, immunförsvaret äventyras och organ behöver bytas ut. Om man fortsätter analogin är Medicare-populationen en grupp husägare vars hus kommer att brinna ner varje år.

Det finns en direkt korrelation mellan sjukvårdskostnader och ålder: Ju äldre du är, desto mer sannolikt är det att du kommer att behöva sjukvård. Äldre personer är mer benägna att drabbas av kroniska sjukdomar som kräver behandling i flera år, och olyckor är vanligare och kräver ofta komplicerad behandling. Som en följd av de höga sjukvårdskostnaderna för äldre amerikaner erbjöd privata försäkringsbolag före 1965 antingen ingen sjukförsäkring för äldre, eller så tog de ut så höga premier att försäkringen inte var överkomlig. Medicare skapades för att lösa en mänsklig välfärdskris som hotade att riva upp nationens sociala och ekonomiska struktur.

Medicares inverkan på hälso- och sjukvårdssystemet

Majoriteten av amerikanerna får en privat sjukförsäkring genom sina arbetsgivare medan de arbetar, en följd av en rad ”olyckor i historien”, enligt NPR. Ett oförutsett resultat var att de äldre uteslöts från sjukförsäkringen, eftersom de flesta människor förlorar sin sjukförsäkring när de går i pension eller slutar arbeta. År 1965 hade mer än hälften av de äldre ingen sjukförsäkring (64 procent av paren, 49 procent av de ogifta kvinnorna och 37 procent av de ogifta männen), medan andra hade en ”fruktansvärd försäkring – den täckte dem inte särskilt mycket”, enligt Dorothy Pechman Rice, pensionerad professor vid Kaliforniens universitet i San Francisco och tidigare chef för National Center for Health Statistics.

För majoriteten av de äldre som behövde sjukvård var deras val att spendera sina besparingar, förlita sig på finansiering från sina barn, söka socialbidrag eller välgörenhet, eller undvika vård. I dag, som ett resultat av ändringen av socialförsäkringen 1965 för att skapa Medicare, är mindre än 1 % av de äldre amerikanerna utan sjukförsäkring eller tillgång till medicinsk behandling under sina åldrande år.

Medicare är ett av de största sjukförsäkringsprogrammen i världen och står för 20 % av sjukvårdsutgifterna, en åttondel av den federala budgeten och mer än 3 % av landets bruttonationalprodukt (BNP). Dess inverkan på hälso- och sjukvården, ekonomin och det amerikanska livet i allmänhet har varit betydande:

Finansiella fördelar för de äldre

Samtidigt som experter har spekulerat i att Medicare har minskat dödligheten bland äldre, finns det inga empiriska bevis för att bevisa detta påstående. Äldre amerikaner har dock gynnats av den minskade risken för stora sjukvårdskostnader. Forskning visar att dessa kostnader har minskat med cirka 40 % för de äldre, som tidigare hade lagt ut mest pengar. Värdet av sinnesfrid för äldre amerikaner är oöverskådligt.

Införandet av prospektiva betalningssystem

1980 utvecklade Medicare den diagnosrelaterade gruppen (DRG), en sammanslagning av flera tjänster som vanligtvis krävs för att behandla en gemensam diagnos i en enda förförhandlad betalning, som snabbt antogs och tillämpades av privata hälsoplaner i deras betalningsarrangemang för sjukhus.

1992 infördes den resursbaserade relativa värdeskalan (RBRVS) för läkarersättningar. Dessa betalningssystem har i allmänhet ersatt den tidigare praxis inom branschen att betala en förhandlad rabatt på fakturerade avgifter eller arvoden som fastställts av sjukhus och läkare och som sällan är relaterade till de faktiska kostnaderna för att tillhandahålla tjänsten. Som den största köparen av medicinsk vård i landet fortsätter Medicare att förfina betalningsmetoderna för att minska kostnaderna och förbättra kvaliteten, trots det ivriga och aktiva motståndet från branschföreträdare som American Medical Association och American Hospital Association.

Transformationen av det amerikanska sjukhusväsendet

En av drivkrafterna bakom Medicare var att kompensera för de sjunkande sjukhusintäkterna genom att ”omvandla de äldre till betalande konsumenter av sjukhustjänster”. Som väntat förändrades den genomsnittliga patientens demografi; före 1965 var mer än två tredjedelar av sjukhuspatienterna under 65 år, men 2010 var mer än hälften av patienterna 65 år eller äldre.

Paradoxalt nog har andra resultat varit mindre gynnsamma för sjukhusen:

• Sjukhusens konsolidering till stora samordnade system. Louis har till exempel 31 sjukhus, varav fyra är oberoende och de övriga ingår i ett av de fyra större sjukhussystemen. Denna konsolidering har inneburit både storleksfördelar (kapital, massinköp, tillgång till teknik) och nackdelar (byråkrati, slöseri och minskad flexibilitet) för samhället.
• Minskat antal sjukhussängar. Medicare-betalningsmetoderna gynnar tjänster och behandling i öppenvården snarare än i slutenvården. Som en följd av detta har antalet sjukhusbäddar i landet minskat med 33 % från 1965.
• Förändringar i sjukhusorganisationernas uppdrag. Majoriteten av de kommunala sjukhusen var före 1965 icke-vinstdrivande och hade till uppgift att betjäna det samhälle där de var belägna. År 2010 utgjorde dock de vinstdrivande inrättningarna 18 % av det totala antalet, vilket är mer än en fördubbling sedan Medicare infördes. Vinstdrivande organisationer fokuserar på vinst på bottenlinjen. Vissa sjukhusanalytiker förväntar sig att konsolideringen och den fortsatta omvandlingen till vinstdrivande organisationer kommer att accelerera i framtiden, i likhet med sjukförsäkringsbranschens metamorfos.
• Kortare sjukhusvistelser. År 1965 var den genomsnittliga sjukhusvistelsen ungefär nio dagar. 2011 var den genomsnittliga sjukhusvistelsen mindre än fyra dagar. Denna minskning har åstadkommits genom att behandlingen har skett i öppen vård i stället för i sluten vård, vilket är en följd av den ersättningsmetod som främjas av Medicare.
• Mer vård, mindre pengar. Sjukhusen betjänar nu äldre, sjukare patienter med kroniska sjukdomar som behöver mer vård för mindre ersättning.

Stimulans för forskning, nya medicinska förfaranden och teknik

Finansieringen av Medicare översvämmade branschen med miljarder dollar för att tillgodose den uppdämda efterfrågan från äldre amerikaner som sökte medicinska behandlingar. Som väntat svarade branschen med nya investeringar i anläggningar, utrustning, personal och behandlingar.

The National Bureau of Economic Research uppskattar följande:

• De verkliga sjukhusutgifterna ökade med 63 procent under de fem år som följde på införandet av Medicare, en takt som var 50 procent högre än under de fem föregående åren.
• Behandlingsintensiteten, mätt som utgifterna per patient och dag, ökade trots att patienterna efter införandet av Medicare logiskt sett inte var sjukare än patienterna före detta datum.
• Utvecklingen och expansionen av radikalt nya behandlingar och tekniker, såsom anläggningen för öppen hjärtkirurgi och hjärtintensivvårdsavdelningen, kunde direkt tillskrivas Medicare och de äldres nya möjligheter att betala för behandlingen.

Reduktion av privata försäkringar för pensionärer

Enligt en studie från Kaiser Family Foundation har antalet företag som erbjuder hälsovårdsförmåner för pensionärer (inklusive tillägg till Medicare) sjunkit från en toppnotering på 66 procent 1988 till 21 procent 2009 i takt med att kostnaderna för hälso- och sjukvård har ökat. Dessutom är de företag som erbjuder förmåner mycket mer restriktiva när det gäller rätten till förmåner och kräver ofta en kombination av ålder och lång anställningstid i företaget innan förmåner kan erhållas. Dessutom kan pensionärer som är försäkrade förlora sina förmåner om företaget omstruktureras eller går i konkurs, eftersom sjukvårdsförmåner inte har samma status som pensionsplaner.

Ökande federala budgetunderskott

Enligt de budgetberäkningar som utfärdades av Congressional Budget Office den 13 mars 2012 kan Medicare-utgifter som överskrider intäkterna uppgå till nästan 486 miljarder dollar 2012, och de kommer att mer än fördubblas fram till 2022 enligt gällande lagstiftning och tendenser. De federala utgifterna för Medicare (utan att räkna den del av premierna som äldre betalar) kommer att öka till 5,5 % av BNP år 2035, enligt Congressional Budget Office som använder sina ”alternativa” finanspolitiska antaganden.

Medicare är oupplösligt knutet till sjukvården och lider av samma strukturella problem som plågar sjukvården i allmänhet, t.ex:

• Överutnyttjande av medicinska resurser på grund av att det inte finns någon koppling mellan dem som betalar för medicinska tjänster och dem som får dem
• Överdrivna kostnader för administration och pappersarbete till följd av flera tredjepartsbetalare, olika fakturerings- och ansökningssystem, överflödiga funktioner och betalarnas ansträngningar för att kontrollera läkare och sjukhus så att de inte ådrar sig alltför stora kostnader
• Den defensiva medicinen på grund av en irrationell rädsla för stämningar för medicinsk felbehandling och straffrättsliga åtgärder,
• Närvaron av flera intressegrupper som påverkar federala och delstatliga lagstiftare och tillsynsmyndigheter för att skydda eller utvidga ekonomiska intressen

Generations-, ras- och könskonflikter

Enligt forskning från Kaiser Family Foundation är den typiska Medicare-skrivna personen troligen vit (78 % av den försäkrade befolkningen), kvinnlig (56 % på grund av lång livslängd) och i åldrarna 75-84 år. Ett typiskt Medicare-hushåll hade enligt den senaste omfattande studien av Medicare-mottagare 2006 en inkomst som var mindre än hälften av det genomsnittliga amerikanska hushållets (22 600 dollar jämfört med 48 201 dollar) och ett sparande på 66 900 dollar, vilket är mindre än hälften av deras förväntade kostnader för hälso- och sjukvård (124 000 dollar för en man, 152 000 dollar för en kvinna).

Personer över 65 år utgör nu 13 procent av den totala befolkningen och kommer att uppgå till 20 procent år 2050, enligt den nuvarande demografiska utvecklingen. Att yngre arbetande amerikaner ska betala sjukvården för den äldre befolkningen kommer att vara en viktig fråga i flera decennier framöver.

Partistisk politik

Politisk konkurrens har blivit alltmer virulent med en ”vinnaren tar allt”-attityd från anhängare av varje parti. Kompromisser är sällsynta, även när filosofin verkar likartad. Den Affordable Patient Act som antogs 2009 av en demokratisk president och en majoritetsledd kongress var utformad efter en idé som föreslagits av den konservativa tankesmedjan The Heritage Foundation, som stöddes av en ledande konservativ republikan Newt Gingrich och som tidigare hade etablerats i Massachusetts av den republikanske presidentkandidaten och tidigare guvernören Mitt Romney. Den politiska fiendskapen mellan partierna förstärker motsatta politiska ståndpunkter även när det kan tyckas att de två sidorna i grunden är överens om politiken.

Medicares inverkan på den federala budgeten

För nästan hundra år sedan sade Yale-ekonomen Irving Fisher i ett tal: ”För närvarande har Förenta staterna den föga avundsvärda utmärkelsen att vara den enda stora industriella nationen som inte har någon obligatorisk sjukförsäkring”. Trots flera presidenters ansträngningar genom åren att reformera sjukvården och göra den tillgänglig för alla amerikaner förblir systemet i stort sett detsamma: till stor del privat, extremt dyrt, av sporadisk kvalitet och som utesluter stora delar av befolkningen. Kostnaderna för det nuvarande amerikanska privata/offentliga systemet leder till underskott på biljoner dollar och en statsskuld utan motstycke.

Inget annat industrialiserat land har liknande kostnader för hälso- och sjukvård och utesluter inte heller betydande delar av sina medborgare från försäkring. Enligt den senaste rapporten från Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) spenderar USA 17,6 % av sin BNP på hälso- och sjukvård, vilket är mer än två och en halv gånger mer än vad de flesta utvecklade länder i världen spenderar. Samtidigt saknar mer än 18,2 % av medborgarna under 65 år sjukförsäkring och är beroende av välgörenhet, Medicaid och statliga program för grundläggande sjukvård. Trots sina uppenbara brister är sjukvårdsreformen ett av de mer omstridda och kontroversiella ämnena i amerikansk politik. Det var en nyckelfråga i presidentvalet 2012 och kommer troligen att förbli omtvistad i årtionden framöver.

Utgifter i procent av BNPMedicare är affischnamnet för de missförhållanden som skapats av USA:s underliggande dysfunktionella hälso- och sjukvårdssystem, vilket återspeglar landets misslyckade försök att smälta samman en kombination av olika, ofta konkurrensutsatta leverantörer av medicinska tjänster, produkter och metoder till ett sammanhängande, effektivt system för vård. Uppgiften är geometriskt komplicerad av de olika intressena hos vårdtagarna och flera betalare med motstridiga intressen. Sedan starten har kostnaderna för Medicare alltid överskridit prognoserna och har snabbt blivit den snabbast växande delen av den federala budgeten och betydligt högre än de löneskatter som införts för att finansiera programmet. Ansträngningar för att påtagligt kontrollera Medicare-kostnaderna har historiskt sett varit misslyckade och kommer troligen att förbli misslyckade om det inte sker en grundläggande förändring av hälso- och sjukvårdssystemet i allmänhet.

Ett antal ”lösningar” har föreslagits av medlemmar av varje politiskt parti:

• Privatisering genom ett kupongsystem. Detta skulle göra det möjligt för förmånstagare att få en fast subvention och köpa försäkringar på den privata marknaden.
• Ökade intäkter från Medicare. Det finns flera sätt att göra detta:
  • Höjning av den procentuella andel av löneskatten som betalas av arbetsgivare och arbetstagare
  • Skalering av premier, sambetalningar och/eller självrisker som betalas av de försäkrade så att kopplingen mellan användning och kostnad stärks
  • Etablering av påföljder för ohälsosamma levnadsvanor, såsom rökning, alkoholanvändning eller underlåtenhet att följa ordinerade behandlingar
• Skärpning av Medicare-utgifterna. Det finns många sätt att åstadkomma detta:
  • Höjning av rätten till Medicare till 67 års ålder eller senare
  • Sänkning av betalningar till läkare, sjukhus, och andra medicinska leverantörer
  • Förhandla om programrabatter direkt med läkemedelsföretagen
  • Eliminera bedrägerier och missbruk
  • Ersätta befintliga ersättningsmetoder med resultatbaserade betalningssystem
  • Instifta processer för ”bästa praxis” och begränsa experimentella behandlingar och tekniker
• Rationering av vård. Specifikt kan vården ransoneras under livets sista månader till palliativ behandling. För närvarande står 12 % av Medicare-patienterna för 69 % av alla Medicare-utgifter, vanligtvis under livets sista sex månader.

Vilken av dessa reformer som kommer att införas, om någon, är ännu inte fastställd. Det är dock säkert att Medicare kommer att bli föremål för otaliga möten och förhandlingar när lagstiftarna kämpar för att minska de årliga budgetunderskotten och statsskulden.

Slutord

Men medan många anser att tillgång till högkvalitativ hälso- och sjukvård är en grundläggande rättighet och ett kännetecken för det civiliserade samhället, anser andra att det är ett individuellt ansvar att ta hand om sig själv. Medicare lider av uppfattningen att den tjänar en begränsad del av samhället, snarare än befolkningen som helhet. Men vi bör komma ihåg att programmet är en vaktpost för den framtid som vi alla kommer att möta en dag.

Hur känner du för Medicare? Har du föräldrar eller mor- eller farföräldrar som är beroende av programmet? Bör staten tillhandahålla en sjukförsäkring för äldre och funktionshindrade?