Abstract

Werner Forssmann (1904-1979) tilldelades Nobelpriset för sina egenexperiment inom kateterisering av hjärtat och gick därmed in i medicinens annaler. Men han hade vänt sig till urologin långt innan han fick Nobelpriset. Vem var denna person som förknippades med både kardiologi och urologi? Det är just denna fråga som denna artikel utforskar med hjälp av både nya och omvärderade primärkällor. Redan 1999 publicerade Truss et al. en artikel i World Journal of Urology om de många och varierande aspekterna av Forssmanns liv och arbete. Vår artikel knyter an till Truss et al. och utökar kunskapen om Forssmann och hans arbete. Werner Forssmann, som är en av de två urologer vid sidan av Charles B. Huggins som någonsin fått Nobelpriset, förtjänar en fullständig och omfattande analys av sitt liv och sitt livsverk. Inom den tyska urologin är minneskulturen kring Werner Forssmann en viktig komponent och med varje nyupptäckt och tolkad källa får vi bättre kännedom om vem denna urolog var och vilken roll han spelade i forskarsamhället.

© 2019 S. Karger AG, Basel

En kort resa genom Forssmanns liv

Forssmann föddes 1904 i Berlin, där han också studerade medicin. Efter att ha avslutat sina studier 1928 praktiserade han vid sjukhuset Auguste-Victoria-Krankenhaus i Eberswalde. Här utförde han sina självförsök. En dokumentation av hans experiment med titeln ”The Probing of the Right Heart” publicerades 1929 i ”Klinische Wochenzeitschrift” . Efter sina självförsök arbetade Forssmann i flera månader på Charité i Berlin under ledning av Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) innan han återvände till Eberswalde. Ytterligare ett kort intermezzo vid Charité följde innan han 1933 avslutade sin utbildning som assisterande kirurg i Mainz. Efter några negativa erfarenheter avslutade Forssmann sin kirurgiska karriär och övergick till urologi. Han arbetade inom detta område under Karl Heusch (1894-1986) vid Rudolf Virchow-sjukhuset i Berlin och därefter som överläkare tillsammans med Albert Fromme (1881-1966) på en kirurgisk avdelning i Dresden. Från och med 1937 arbetade Forssmann tillsammans med Kurt Strauss (1901-1944) vid Robert Koch-sjukhuset i Berlin innan han 1939 inkallades till militärtjänstgöring. Efter sin tid som läkare under andra världskriget fick han tillbringa en tid i ett amerikanskt krigsfångeläger innan han återförenades med sin familj i Wambach, en by i Schwarzwald. Efter avnazifieringen arbetade Forssmann som urolog vid Diakonieklinik i Bad Kreuznach (1950-1957). Efter att ha fått Nobelpriset 1956 blev han överläkare på en kirurgisk avdelning vid det evangeliska sjukhuset i Düsseldorf. Efter pensioneringen bodde han i Schwarzwald fram till sin död i en hjärtattack 1979.

Första praktiken

Forssmann skrev sin doktorsavhandling vid Moabit-sjukhuset i Berlin under sitt praktikår (1929). Han studerade effekten av levermatning (Leberfütterung) på antalet röda blodkroppar och kolesterolnivån i serumet hos friska människor. Ämnet hade inget att göra med hans senare studier, men vid den tiden var han starkt intresserad av internmedicin och skulle ha specialiserat sig inom detta område om möjligheten hade funnits. Noterbart är att avhandlingen bestod av självförsök: Forssmann och andra studenter var tvungna att dricka 1 liter av en leverbaserad vätska för att undersöka efterföljande förändringar i sina blodvärden. Forssmann fick sin doktorsexamen för sina första självexperiment. Hans andra självexperiment var uppenbarligen inte bara farligare utan också mer framgångsrikt – det ledde till Nobelpriset 1956 för utvecklingen av ett förfarande som möjliggjorde hjärtkateterisering.

Självexperimentet och reaktionerna från det samtida forskarsamhället

Efter att ha insett att han inte skulle hitta något jobb inom internmedicinen, arbetade Forssmann kortvarigt på en privat gynekologisk klinik i Spandau. Därefter påbörjade han sin utbildning som biträdande läkare på den kirurgiska avdelningen vid Auguste-Viktoria-Krankenhaus i Eberswalde, som leddes av överläkaren Sanitätsrat Schneider. I sin självbiografi förklarade Forssmann att atmosfären i Eberswalde var exakt rätt ”för att låta goda idéer mogna” (bild 1). Våren 1929 genomförde Forssmann sitt självförsök genom att föra in en urinrörskateter i sin högra cubitala ven upp till sitt högra förmak, vilket innebar livsfara för honom. Han fick hjälp av en sjuksköterska som inte var insatt i hans planer på att genomföra ett självförsök, och proceduren dokumenterades med hjälp av röntgenbilder. Han lyckades och förde säkert in katetern i hjärtat.

Kort efter sitt självexperiment skickade Forssmann sin artikel till tidningen ”Klinische Wochenschrift”. I sin självbiografi beskriver Forssmann Schneiders varning: Denne rådde honom att koncentrera sig på de terapeutiska möjligheterna med sin nya metod på grund av de etiska aspekter som andra forskare skulle kunna ta upp. Dessutom förutspådde han att de flesta människor skulle försöka ”stycka” honom eftersom de inte kunde hantera ett så nytt och exceptionellt förfarande . Schneider rådde honom dessutom att endast marginellt ta upp frågor om ämnesomsättning och kliniska frågor för att förhindra att andra vetenskapsmän väljer ut idéer för sin egen forskning som andra vetenskapsmän skulle välja ut. Efter publiceringen av sin artikel gjorde Forssmann ytterligare ett försök att komma in på området internmedicin. Trots att han fick hjälp av Schneider misslyckades han. I stället erbjöds han en tjänst på den kirurgiska avdelningen under Ferdinand Sauerbruch, vilket han accepterade. I november 1929 rapporterade även tabloidtidningen ”Nachtausgabe” om Forssmanns kateterisering. I sin självbiografi skrev Forssmann om tiden efter publiceringen av artikeln. Han konstaterade att både den tyska och utländska pressen hade ”tagit tag i” honom . Han berättade också att ”Berliner Illustrierte” (en tidskrift från Berlin) hade erbjudit honom 1 000 riksmark för att trycka hans röntgenbilder, men att han hade avböjt erbjudandet. Även om självförsöket tycktes väcka intresse från mediernas sida, minskade detta snart igen.

Två incidenter inträffade direkt efter publiceringen av artikeln: Forssmann fick ta itu med prioritetskrav från Unger, Bleichröder och Loeb och han fick ta itu med uppsägning från sin tjänst av Sauerbruch. Det första problemet hanterade han genom att publicera en bilaga till sin artikel, där han påpekade att Unger, Bleichröder och Loeb redan 1912 hade genomfört opublicerade experiment om artärsondering med ureterkatetrar. Den andra konfrontationen kulminerade i Sauerbruchs berömda uttalande att ”med sådana experiment kan man habilitera sig på en cirkus, men inte på ett anständigt tyskt sjukhus” . Forssmann återvände därefter till Schneider i Eberswalde. Under sin tid på Charité hade Forssmann lärt känna Willi Felix och behöll honom senare som vän och beskyddare. Felix var intresserad av Forssmanns experiment och var övertygad om att han gick en lysande framtid till mötes.

Bara ett fåtal vetenskapsmän noterade Forssmanns upptäckt eller integrerade till och med delar av hans teknik i sina egna forskningsstudier. En av dessa var Otto Klein, biträdande professor vid ett sjukhus i Prag, som hänvisade till Forssmann och hans kateterisering i en publikation om identifiering av minutvolymen med hjälp av Fick-principen ett halvår efter Forssmanns publikation. I sin artikel rapporterade Klein om 18 sonderingar; i 11 fall kunde han nå hjärtat. Dessutom hänvisade Forssmann själv till ett brev som han fått från den berömda kemisten Karl Thomas från Prag, som informerade Forssmann om att förfarandet hade varit framgångsrikt i hans djurförsök om glukosmetabolism. Sammantaget förblev dock återkopplingen från forskarsamhället mycket begränsad. Efter Nobelprisutdelningen skrev Thomas i Max-Planck-sällskapets meddelanden: ”På så sätt förlorades en forskningskaraktär för Tyskland och den teoretisk-medicinska forskningen” .

Omedelbart efter offentliggörandet av sitt egenexperiment var Forssmann optimistisk när det gällde ytterligare forskning på detta område (fig. 2). Felix stödde Forssmanns djurförsök, som först utfördes på kaniner. Alla kaniner dog dock av hjärtstillestånd, vilket fick Forssmann att byta till hundar. Han förde in katetrar i halsvenen hos sammanlagt 6 eller 7 hundar och använde röntgenstrålar för att dokumentera injektionen av kontrastmedlet. Trots att Forssmann hade bett ett vetenskapligt sällskap (Notgesellschaft für Wissenschaften) om stöd fick han aldrig något svar. För att bevisa att förfarandet var säkert för människor upprepade han sina hjärtkateterundersökningar nio gånger, två gånger med kontrastmedlet, och visade på så sätt att injektionen av kontrastmedlet tolererades av människohjärtat. Han publicerade sina experimentella resultat i ”Münchner Medizinische Wochenschrift”. För att undvika en längre väntetid på publicering höll Forssmann ett tal om sina experiment vid ett läkarmöte i Eberswalde den 30 november 1930. Med hjälp av sin doktorandhandledare professor Georg Klemperer försökte Forssmann återigen få en tjänst på en avdelning för internmedicin för att utvidga sina experiment. Ännu en gång fick han avslag. Klemperer verkade inte ha förstått innebörden av Forssmanns upptäckter. Vid den tiden publicerade Klemperer studier om retentionen av den radioaktiva Thorotrast i levern och mjälten.

Den andra föreläsningen om Forssmanns hjärtkateterundersökningar av hundar och hans självförsök ägde rum vid den tyska kirurgiska kongressen i april 1931. Forssmanns tal hölls i slutet av kongressen och publiken verkade ”utmattad” och uttråkad. Senare beskrev Forssmann reaktionen på hans avhandling som en blandning av ”äcklat mumlande, skrapande och till och med lätt skratt” .

Enligt Forssmanns självbiografi sa hans farbror, läkaren, till honom att han inte skulle bli irriterad över publikens bristande förståelse. En dag skulle han få Nobelpriset för sin upptäckt. Det verkar som om bara ett fåtal personer, bland dem Willi Felix och Forssmanns farbror, förstod vikten av hans hjärtkateterisering i detta tidiga skede. Majoriteten av forskarsamhället nedvärderade eller ignorerade hans arbete.

Vad hände under åren efter självförsöket med avseende på publikationer och vetenskaplig inriktning?

Efter att ha träffat Sauerbruch vid en kirurgisk konferens återvände Forssmann till Charité och avslutade därefter sin kirurgiska utbildning i Mainz, där han träffade sin blivande fru Elsbeth. Det är anmärkningsvärt att Forssmann inte hänvisar till några ytterligare vetenskapliga experiment i sin självbiografi. Efter Mainz bytte Forssmann till urologi och arbetade vid Rudolf Virchow-sjukhuset i Berlin under Karl Heusch . År 1934 publicerade han en artikel i ”Der Chirurg” om ”Blindtarmsinflammation och djupa urinledarstenar”, ett ämne som låg långt ifrån de kardiologiska självförsöken fem år tidigare. Artikeln handlade om sannolikheten för att man förväxlar en urinrörssten med blindtarmsinflammation med många onödiga terapeutiska metoder, inklusive kirurgiska ingrepp, som följd. Artikeln överbryggade på sätt och vis klyftan mellan Forssmanns kirurgiska arbete och hans nya disciplin, urologin. Under det följande året publicerades fyra artiklar om urologiska ämnen, två om anestesi inom urologin och de andra två om behandlingsalternativ och resektion av prostatan. Tre av dessa artiklar publicerades i ”Zeitschrift for Urologie”, som blev den tidskrift i vilken Forssmann publicerade de flesta av sina artiklar. Två år senare skrev han en artikel om ”Clinic and Technique of Electroresection”, och efter ytterligare tre år publicerade han en artikel om ”Sectio alta lateralis”, en kirurgisk teknik för att öppna urinblåsan, båda i samma tidskrift. År 1939, strax innan han inkallades till militärtjänstgöring, skrev Forssmann en artikel om prostata i en tidskrift för avancerad medicinsk utbildning.

Under kriget tjänstgjorde Forssmann som läkare i Preussen, Norge och på östfronten och tillbringade en tid i ett amerikanskt krigsfångeläger efter att ha tillfångatagits av amerikanska trupper 1945. Efter återförening med sin familj i Schwarzwald genomgick han en avnazifiering och förbjöds att arbeta i tre år . Under denna tid hjälpte Forssmann sin fru Elsbeth, som arbetade som allmänläkare i en by i Schwarzwald. När Forssmann beskriver deras verksamhetsområden i sin självbiografi tar han lättvindigt upp frågan om infektioner i brösten under amning. Den operativa behandlingen av just denna sjukdom var ämnet för hans första publikation efter andra världskriget och hans enda på det gynekologiska området. Efter att Forssmann hade fått yrkesförbud arbetade han som urolog vid Diakonissjukhuset i Bad Kreuznach (1950-1957). År 1951 skrev han fem artiklar för ”Zeitschrift für Urologie”, huvudsakligen om ämnen med anknytning till urinledaren, varav fyra var fallbeskrivningar. År 1952 kommenterade Forssmann i en redogörelse för proceedings of the German Society of Urology cystectomies. I denna kommentar argumenterade han för ett begränsat utförande av cystektomier vid papillomatos. Ett år senare handlade hans bidrag till samma evenemang om den bästa tillgängliga tekniken för transuretrala operationer. Efter andra världskriget förekommer namnet Forssmann endast i samband med urologiska ämnen (tabell 1).

Åren efter 1950: Minnet av Werner Forssmann

Hursomhelst engagerade sig Forssmann återigen i kardiologi 1951. Vid det laget började det långsamt bli klart vart hans egenexperiment hade lett. John McMichael, en brittisk kardiolog, bjöd in Forssmann till London för att delta i en film om hjärtkateterisering. Omedelbart efter hemkomsten kom nästa inbjudan, denna gång till kongressen för det tyska sällskapet för cirkulationsforskning i Nauheim, och Forssmann höll en föreläsning om ”21 år av hjärtkateterisering – tillbakablick och utsikter”.” Från början av 1950-talet blev Forssmann alltmer involverad i forskarsamhället – denna gång som en välkommen medlem i stället för att bli hånad. I sin självbiografi beskrev Forssmann hur han av en kirurg från Jena, professor Nikolaus Guleke, fick veta att han hade nominerats till Nobelpriset. Nyare historisk forskning har rekonstruerat den väg som ledde Forssmann till Nobelpriset. Mellan 1952 och 1956 nominerades Forssmann av sju vetenskapsmän (bl.a. John McMichael), vilket innebar att hans namn blev alltmer framträdande inom forskarsamhället. Hans nyvunna betydelse återspeglades i en föreläsning som han höll vid det tyska kirurgiska sällskapets årskonferens (1954) om den historiska utvecklingen och metodiken för hjärtkateterisering och dess tillämpningar. Samma år tilldelades han Leibnizmedaljen av den tyska vetenskapsakademin i Berlin. Hans karriär – även om den präglades av olika inriktningar och oftast utan rigorös forskning – kröntes med Nobelpriset 1956 tillsammans med André Frédéric Cournand och Dickinson Woodruff Richards (fig. 3). Nobelpriset medförde ytterligare en titel i sitt kölvatten: Forssmann blev hedersprofessor i kirurgi vid Johannes Gutenberg-universitetet i Mainz.

Efter att ha fått Nobelpriset publicerade Forssmann en artikel om kirurgisk behandling av uretärförträngning i en kirurgisk tidskrift. År 1957 skrev han en artikel om William Harvey, en brittisk läkare och dissektör, som handlade om anatomiska studier av blodcirkulationen och som publicerades i ”Medizinische Wochenschrift”. Det fanns ingen relevant diskontinuitet eller cäsur när det gäller de artiklar Forssmann skrev efter och före Nobelpriset. Ändå ändrade han 1958 återigen inriktning på kirurgi och efterträdde Alfred Beck som överläkare vid det protestantiska sjukhuset i Düsseldorf. Kort efter att han hade tillträtt sin tjänst kom han i konflikt med styrelsen, vilket ledde till ett offentligt gräl som fick stor uppmärksamhet i media. Under de följande åren var Forssmann upptagen av ett stort antal nya och utmanande uppgifter, vilket resulterade i att han inte var aktuell som författare av tidskriftsartiklar på fyra år. Under 1962 och de 2 åren därefter publicerades inom det kirurgiska området 3 artiklar om behandling av benbrott. Under 1968 och 1969 publicerade Forssmann ytterligare 3 artiklar om kirurgiska ämnen som överläkare i kirurgi innan han gick i pension 1970.

Under 1960-talet fick Forssmann ännu mer internationellt erkännande och tilldelades en hedersprofessur i Cordoba (Spanien), blev utnämnd till medlem av American College of Chest Physicians och hedersledamot av Svenska kardiologföreningen. Erkännandet för hans självförsök kom ganska sent – men det kom.

Efter att ha fått Nobelpriset uttryckte Forssmann upprepade gånger sina åsikter om olika etiska frågor. Han motsatte sig dödsstraffet, och hans starkaste argument var att ett enda misstag kan leda till en oskyldig mans oåterkalleliga död. Han kommenterade eutanasi genom att ge intervjuer, skriva artiklar och hålla ett tal vid Nobelpristagarnas 16:e årsmöte vid Bodensjön 1966. Enligt Forssmann var det en läkares plikt att bota och bevara mänskligt liv, inte att ta bort det. Dessutom argumenterade han mot (förhastade) organtransplantationer, särskilt när Christiaan Barnard skapade rubriker genom att transplantera ett hjärta. Forssmann förkastade strängt tanken på att transplantera enskilda organ och varnade för manipulation och kannibalisering av lik.

Slutsats

Efter sin död väckte Werner Forssmann många forskares intresse, och många artiklar har publicerats i olika internationella tidskrifter . De flesta av artiklarna handlar om det heroiska självförsöket 1929, men det finns också flera artiklar, särskilt nyligen publicerade, som fokuserar på andra aspekter av hans liv, t.ex. tilldelningen av Nobelpriset, hans politiska attityd före och efter 1945 och hans ställning i forskarsamhället. Med utgångspunkt i den sistnämnda aspekten kan man säga att Forssmann endast publicerade ett fåtal artiklar som handlade om kardiologiska ämnen. Ett kvarts sekel förflöt mellan publiceringen av hans självförsök – som var häpnadsväckande för den tiden – och publiceringen av ytterligare artiklar och uttalanden baserade på hans självförsök och ämnet hjärtkateterisering. De flesta av de artiklar han skrev mellan 1934 och 1956 publicerades i själva verket inom urologin. Efter att ha blivit överläkare på en kirurgisk avdelning lades några artiklar om kirurgiska ämnen till Forssmanns publikationslista. Det är därför inte förvånande att han ofta betraktas som en av de två urologiska nobelpristagarna (vid sidan av Charles B. Huggins). Men ingen av hans artiklar om urologiska ämnen motsvarade hans prestationer som 25-årig assisterande läkare. Karl Thomas tankegång leder oss till frågan om vad som hade kunnat hända om forskarsamhället hade stött Forssmann och hans forskning efter hans självförsök 1929. Det är en av de frågor som alltid kommer att förbli obesvarade.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter. Den här artikeln innehåller inga studier med mänskliga deltagare eller djur som utförts av någon av författarna. Därför behövde inte informerat samtycke inhämtas.

Författarnas bidrag

L.-M.P.: projektutveckling, datainsamling, dataanalys, manuskriptskrivning. D.G.: projektutveckling, redigering av manuskript.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.