Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, England.
b. Department of Social and Behavioral Sciences, University of California, San Francisco, Förenta staterna (USA).
c. Department of Family Medicine, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malaysia.
d. European Men’s Health Forum, Bryssel, Belgien.
e. Sonke Gender Justice, Kapstaden, Sydafrika.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Korrespondens till Gavin Yamey (e-post: ).

(Inskickad: 07 november 2013 – Reviderad version mottagen: 12 februari 2014 – Accepterad: 07.01.2014 – Reviderad version: I de flesta delar av världen fortsätter hälsoresultaten bland pojkar och män att vara betydligt sämre än bland flickor och kvinnor, men denna könsrelaterade skillnad i hälsa har fått lite nationellt, regionalt eller globalt erkännande eller uppmärksamhet från beslutsfattare inom hälsovården eller vårdgivare. Att inkludera både kvinnor och män i ansträngningarna för att minska könsrelaterade ojämlikheter i hälsa som en del av agendan för hållbar utveckling efter 2015 skulle förbättra allas hälsa och välbefinnande.

Att män tenderar att ha sämre hälsa än kvinnor har nu klargjorts genom robusta bevis från olika källor. Studien Global Burden of Disease som leddes av Institute for Health Metrics and Evaluation 2010 (GBD 2010-studien) visade att under hela perioden 1970-2010 hade kvinnor en längre förväntad livslängd än män.1 Under denna 40-årsperiod ökade kvinnors förväntade livslängd vid födseln från 61,2 till 73,3 år, medan mäns förväntade livslängd ökade från 56,4 till 67,5 år. Dessa siffror visar att klyftan i förväntad livslängd vid födseln ökade mellan könen till männens nackdel under dessa 40 år.

År 2010 överlevde kvinnor på det hela taget männen med i genomsnitt nästan sex år. I den region där den förväntade livslängden vid födseln är lägst – det centrala Afrika söder om Sahara – levde männen i genomsnitt 5,3 år kortare än kvinnorna. Östeuropa uppvisade den största skillnaden i förväntad livslängd mellan män och kvinnor: kvinnor i Ryska federationen överlevde männen med i genomsnitt 11,6 år. Enligt rapporten Global health 2035, som publicerades i Lancet 2013, minskade vuxendödligheten bland kvinnor snabbare än bland män mellan 1992 och 2012 i de länder som FN klassificerar som ”minst utvecklade” och ”mindre utvecklade”.2

Förklaring av könsskillnaderna

I många samhällen har män generellt sett fler möjligheter, privilegier och makt än kvinnor, men dessa många fördelar leder inte till bättre hälsoresultat. Vad förklarar denna könsskillnad? Enligt WHO:s översyn av hälsans sociala bestämningsfaktorer i Europaregionen, som leds av Sir Michael Marmot, återspeglar mäns sämre överlevnadssiffror ”flera faktorer – större yrkesmässig exponering för fysiska och kemiska risker, beteenden som är förknippade med manliga normer för risktagande och äventyr, paradigmer för hälsobeteende som är kopplade till maskulinitet och det faktum att det är mindre troligt att män går till läkare när de är sjuka, och att det är mindre troligt att de rapporterar om sjukdomssymptom när de träffar en läkare”.3

Hur stor är sannolikheten att män än kvinnor dör till följd av riskbeteenden? År 2010 dog 3,14 miljoner män – jämfört med 1,72 miljoner kvinnor – av orsaker som har samband med överdriven alkoholkonsumtion.4 För många män är överdriven alkoholkonsumtion kopplad till föreställningar om maskulinitet. En studie av män i Ryska federationen visade t.ex. att ett kraftigt drickande av starksprit ”höjer eller upprätthåller en mans status i sociala grupper inom arbetarklassen genom att underlätta tillgången till makt som är förknippad med det hegemoniska idealet av den riktiga arbetande mannen”.5 Av de 67 riskfaktorer och riskfaktorkluster som identifierades i studien av GBD 2010 var 60 orsaker till fler dödsfall bland män än bland kvinnor, och de tio största riskfaktorerna var alla vanligare bland män.4

I många länder tyder forskning på att kvinnor är mer benägna än män att använda sig av hälso- och sjukvårdstjänster, även om denna skillnad kan återspegla kvinnors ökade användning av tjänster under deras reproduktiva år.6 I England till exempel hade kvinnor i åldern 15-80 år under 2008 och 2009 betydligt fler konsultationer med allmänläkare än män; den största skillnaden mellan könen noterades i åldersgruppen 20-44 år.7 I en litauisk studie av medelålders universitetsanställda visade sig kvinnor vara betydligt mer benägna än män att få regelbundna tandläkarkontroller.8

Flera nyligen genomförda studier i Malawi, Sydafrika, Uganda och Zimbabwe tyder på att föreställningar om maskulinitet inte bara ökar risken för infektion med humant immunbristvirus (hiv), utan också hindrar män från att testa sig för hiv, acceptera sin hiv-positiva status, ta emot instruktioner från sjuksköterskor och engagera sig i hälsobefrämjande beteenden.9 Cornell m.fl. har hävdat att vi har en ”blinda fläck” när det gäller män och antiretroviral terapi (ART) i Afrika. Dessa forskare noterar till exempel att oproportionerligt färre män än kvinnor får tillgång till ART i Afrika, att män påbörjar ART senare i sjukdomsförloppet än kvinnor och att män är mer benägna än kvinnor att avbryta behandlingen och gå förlorade i uppföljningen.10

Slutligen innebär den starkt könsbundna karaktären av sysselsättning i alla samhällen att män är mer utsatta för yrkesrelaterad sjuklighet och dödlighet än kvinnor. År 2010 dog nästan 750 000 män av yrkesrelaterade orsaker, jämfört med drygt 102 000 kvinnor.4 I Europa drabbas 95 % av dödsolyckorna och 76 % av de icke-dödliga olyckorna på arbetsplatsen av män.11 I USA sysselsätter de yrken med högst risk för dödliga arbetsskador, t.ex. gruvdrift, jordbruk och fiske, betydligt fler män än kvinnor.12

Politisk tystnad vid globala hälsoinstitutioner

Som Hawkes & Buse nyligen konstaterade behandlas de könsskillnader som tidigare nämnts inte ordentligt i hälsopolitiken och hälsoprogrammen vid de stora globala hälsoinstitutionerna, inklusive WHO.6 Beslutsfattare tenderar att anta att könsrelaterade strategier för att förbättra hälsan i första hand eller uteslutande handlar om kvinnor snarare än om båda könen, vilket är en ståndpunkt som också intas av de flesta nationella regeringar. Såvitt vi vet är det bara tre länder – Australien, Brasilien och Irland – som hittills har försökt ta itu med mäns ohälsa genom att anta nationella, manscentrerade strategier.

Denna försummelse från beslutsfattarnas sida förvärras av negativa stereotyper av män hos många vårdgivare. Vissa antar till exempel att män i stort sett är ointresserade av sin hälsa – en attityd som i sin tur kan avskräcka män från att ta del av hälso- och sjukvårdstjänster.13 Barker et al. har noterat att ”hälsoprogrammen ofta betraktar män främst som förtryckare – självcentrerade, ointresserade eller våldsamma – i stället för som komplexa subjekt vars beteenden påverkas av genus- och könsnormer”.14

Alla seriösa ansträngningar för att förbättra folkhälsan måste innefatta uppmärksamhet på de båda könens hälsobedömningar och lyhördhet för skillnaderna mellan dem. Att uppmärksamma mäns och kvinnors hälsa kommer att vara särskilt viktigt för att ta itu med den globala epidemin av icke smittsamma sjukdomar, som sannolikt kommer att drabba fler män än kvinnor och drabba män i yngre åldrar.

Att vidta åtgärder är inte bara en fråga om rättvisa, utan också en fråga om ekonomi. Till exempel leder mäns underutnyttjande av primärvårdstjänster i Danmark till att de i stället använder sig av dyrare sjukhustjänster,15 medan mäns förtida dödlighet och sjuklighet kostar enbart USA:s ekonomi uppskattningsvis 479 miljarder dollar per år.16

Politiska mål och effektiva insatser

White m.fl. har hävdat att offentliga och politiska åtgärder för att förbättra mäns hälsa bör ha tre mål.17 Det första är skolor, där stereotyper om maskulinitet kan ifrågasättas. Det andra är främjandet av mäns hälsa och välbefinnande på arbetsplatsen. Ett tredje viktigt politiskt område är att rikta hälsovårdstjänster och hälsofrämjande åtgärder mot marginaliserade män, män från minoritetsbefolkningar, män i fängelsepopulationer och män som har sex med män – som alla har en högre sjukdomsbörda och tidig död än andra män.

Tre typer av insatser som riktar sig till män har dykt upp under de senaste åren – uppsökande verksamhet, partnerskap och genusomvandling – och det finns nu belägg för att alla tre tillvägagångssätten stöds. Interventioner i höginkomstländer (t.ex. Australien, USA och länder i Västeuropa) har i allmänhet inneburit uppsökande insatser riktade till män på pubar och barer, idrottsklubbar, frisörsalonger, skolor och på arbetsplatser, med fokus på viktminskning, rökstopp och andra livsstilsförändringar. I en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie av ett genusmedvetet program för viktminskning och hälsosam livsstil för överviktiga eller överviktiga manliga fotbollsfans i 13 skotska professionella fotbollsklubbar ledde insatsen till betydande viktnedgång.18

Ett andra tillvägagångssätt innebär att man samarbetar med män för att förbättra kvinnors och barns hälsa. Forskning i Ghana har till exempel visat att vaccinationsprogram för barn som är utformade för att involvera fäder (inte bara mödrar) i beslut om deras barns användning av förebyggande hälsovårdstjänster kan öka täckningsnivåerna för vaccination i rätt tid.19 På samma sätt har systematiska översikter av studier som genomförts i låg- och medelinkomstländer visat på fördelarna med att involvera manliga partner i beslut om reproduktiv och sexuell hälsa, inklusive familjeplanering.20

Ett tredje tillvägagångssätt, som i allt högre grad stöds av bevis från randomiserade kontrollerade studier och andra typer av studier, är att stödja interventioner som syftar till att förändra könsfördelningen. Dessa syftar till att omforma mäns könsroller på ett sätt som leder till mer rättvisa relationer mellan kvinnor och män. Sådana insatser kan öka skyddande sexuella beteenden, förebygga våld i nära relationer, ändra orättvisa attityder kopplade till kön och minska sexuellt överförbara infektioner.21

En global manshälsorörelse

WHO:s regionalkontor för Europa har gjort ett djärvt åtagande att ”ta itu med genusens påverkan på mäns hälsa och involvera män i arbetet med att uppnå jämställdhet mellan män och kvinnor i WHO:s Europaregion genom WHO:s program eller genom direkt stöd till medlemsstaterna”.22 Det är dock oklart vilka åtgärder kontoret har vidtagit hittills eller planerar för framtiden. År 2011 publicerade Europeiska kommissionen en omfattande rapport, The state of men’s health in Europe,11 men en handlingsplan baserad på resultaten har ännu inte tagits fram.

Globala, regionala och nationella hälso- och utvecklingsorgan skulle säkert kunna lära sig av de framgångar som grupper i det civila samhället har haft när det gäller att främja politik som riktar sig till män. Den sydafrikanska ideella organisationen Sonke Gender Justice har till exempel framgångsrikt pressat regeringen att lägga till insatser som riktar sig till män i Sydafrikas nationella strategiska plan mot hiv. Välgörenhetsorganisationen Men’s Health Forum (England och Wales) bidrog till att övertala regeringen i Förenade kungariket Storbritannien och Nordirland att utvidga det nationella screeningprogrammet för klamydia till att omfatta ungdomar av båda könen i stället för främst kvinnor.

Med tanke på de robusta bevisen för att det finns ett ”hälsoklyftan för män” och de framväxande bevisen för hur man kan överbrygga den, är nästa steg att flytta frågan högre upp på dagordningen för nationella regeringar och globala hälsoinstitutioner utan att minska insatserna för att förbättra kvinnors hälsa. En ny organisation, Global Action on Men’s Health, har nyligen inrättats av manshälsoorganisationer runt om i världen för att förespråka nationella, regionala och globala folkhälsopolitiska åtgärder som tar hänsyn till både män och kvinnor.

Slutsats

GBD 2010-studien har förhoppningsvis bidragit till att öka medvetenheten om den överdrivna sjukdoms- och dödlighetsbördan hos män. Samordnade globala åtgärder för att minska denna börda skulle kunna få en omvälvande social, hälsomässig och ekonomisk effekt. Det är dags att inte bara erkänna fördelarna med sådana åtgärder för män, utan också att erkänna och mäta de potentiella fördelarna för kvinnor, barn och samhället som helhet. Mäns fysiska sjukdom kan till exempel försämra den psykologiska hälsan hos deras kvinnliga partner; när män är sjuka, skadade eller dör drabbas hushållen och de kvinnliga partnerna av inkomstbortfall.23 Att minska mäns hälsoklyftor kan gynna män, kvinnor och deras barn.

Acknowledgements:

Vi tackar Sarah Hawkes, docent i global hälsa vid University College London’s Institute of Global Health, för hennes värdefulla kommentarer. Tim Shand tackar Dr Hawkes för att han var hans doktorandhandledare vid University College London.

Kompletterande intressen:

PB rapporterar ett arvode från Eli Lily and Company för att genomföra ett utbildningstillfälle om mäns hälsa, två arvoden från Sanofi Pasteur MSD (ett för en presentation 2012 inför en rådgivande grupp om HPV-vaccination av pojkar och ett för att under 2013 ha bidragit till en studie där man undersöker hur man kan utveckla en modell för hälsoteknikbedömning av HPV-vaccinering med pojkar som fallstudie), samt ett arvode från Nicholas Hall and Company. SLD rapporterar inga relevanta konkurrerande intressen. ST förklarar att han inte har några relevanta konkurrerande intressen. IB rapporterar finansiering av resekostnader från British Medical Association, Karolinska institutet, Ulster University, BMS, Northern Ireland Health Service, European Cancer Organisation, Europeiska kommissionen och Nicholas Hall samt finansiering av projektarbete från GSK, Pfizer, Astellas, SCA Sweden, Amgen och Proctor & Gamble. GY förklarar att E2Pi har fått finansiering från Bill & Melinda Gates Foundation, Global Fund, Clinton Health Access Initiative, UNITAID, Harvard Global Health Institute, Disease Control Priorities Network, UK Department for International Development och Norwegian Agency for Development Cooperation. TS rapporterar att Sonke Gender Justice får finansiering från Styrelsen för internationellt utvecklingssamarbete, Norska byrån för utvecklingssamarbete, UNFPA och US Agency for International Development.

• Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Åldersspecifik och könsspecifik dödlighet i 187 länder 1970-2010: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2071-94.
• Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global Health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382:1898-955.
• UCL Institute of Health Equity . Översyn av sociala bestämningsfaktorer och hälsoklyftan i WHO:s europeiska region: slutrapport. Köpenhamn: Världshälsoorganisationen, regionalkontoret för Europa; 2013. Tillgänglig från: http://www.instituteofhealthequity.org/projects/who-european-review .
• Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. En jämförande riskbedömning av sjukdoms- och skadebördan som kan tillskrivas 67 riskfaktorer och riskfaktorkluster i 21 regioner, 1990-2010: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
• Hinote BP, Webber GR. Drinking towards manhood: maskulinitet och alkohol i det forna Sovjetunionen. Men Masc. 2012;15:292-310.
• Hawkes S, Buse K. Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths. Lancet. 2013;381:1783-7.
• Hippisley-Cox J, Vinogradova Y. Trends in consultation rates in general practice 1995/1996 to 2008/2009: analysis of the QResearch® database. Leeds: Health and Social Care Information Centre, 2009.
• Sakalauskienė Ž, Vehkalahti MM, Murtomaa H, Mačiulskienė V. Faktorer relaterade till könsskillnader i tandborstning bland litauiska medelålders universitetsanställda. Medicina (Kaunas). 2011;47:180-6.
• Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S. Masculinity as a barrier to men’s use of HIV services in Zimbabwe. Global Health. 2011;7:13.
• Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16:828-9.
• Europeiska kommissionen . Rapport om mäns hälsa i Europa. Bryssel: Europeiska unionen; 2011. Tillgänglig från: http://ec.europa.eu/health/population_groups/docs/men_health_report_en.pdf .
• Centers for Disease Control and Prevention. Arbetarnas minnesdag – 28 april 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:281.
• McKinlay E, Kljakovic M, McBain L. New Zealand men’s health care: are we meeting the needs of men in general practice? J Primary Health Care 2009;1(4):302-10.
• Barker G, Ricardo C, Nascimento M, Olukoya A, Santos C. Questioning gender norms with men to improve health outcomes: evidence of impact. Glob Public Health. 2010;5:539-53.
• Juel K, Christensen K. Söker män medicinsk rådgivning för sent? Kontakter med allmänläkare och sjukhusintag i Danmark 2005. J Public Health (Oxf). 2008;30:111-3.
• Brott A, Dougherty A, Williams ST, Matope JH, Fadich A, Taddelle M. The economic burden shouldered by public and private entities as a consequence of health disparities between men and women. Am J Mens Health. 2011;5:528-39.
• White A, McKee M, Richardson N, de Visser R, Madsen SA, de Sousa BC. Europas män behöver en egen hälsostrategi. BMJ. 2011;343:d739.
• Hunt K, Wyke S, Gray CM, Anderson AS, Brady A, Bunn C, et al. A gender-sensitised weight loss and healthy living programme for overweight and obese men delivered by Scottish Premier League football clubs (FFIT): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014;21 Jan.
• Brugha RF, Kevany JP, Swan AV. En undersökning av fädernas roll i vaccinationsupptagningen. Int J Epidemiol. 1996;25:840-5.
• Lindegren ML, Kennedy CE, Bain-Brickley D, Azman H, Creanga AA, Butler LM, et al. Integration av hiv/aids-tjänster med mödra-, neonatal- och barnhälsa, nutrition och familjeplaneringstjänster. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD010119.
• Dworkin SL, Treves-Kagan S, Lippman SA. Genustransformativa interventioner för att minska hiv-risker och våld hos heterosexuellt aktiva män: en genomgång av det globala bevismaterialet. AIDS Behav. 2013;17:2845-63.
• Världshälsoorganisationen, regionalkontoret för Europa . Mäns hälsa. Genève: WHO; 2014. Tillgänglig från: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/activities/mens-health .
• Hagedoorn M, Sanderman R, Ranchor AV, Brilman EI, Kempen GI, Ormel J. Chronic disease in elderly couples: are women more responsive to their spouses’ health condition than men? J Psychosom Res. 2001;51:693-6.