Vad varje läkare behöver veta:

Livmoderhalscancer är den tredje vanligaste orsaken till cancer bland kvinnor i världen och den näst vanligaste orsaken till dödsfall i cancer bland kvinnor i utvecklingsländer. Den högsta incidensen av livmoderhalscancer ses i Central- och Sydamerika, Afrika och Karibien. Livmoderhalscancer kan i hög grad förebyggas och därför är det en ovanlig cancer i USA, som endast utgör 2 % av alla dödsfall i cancer.

Persistent HPV-infektion tros vara ansvarig för majoriteten av fallen av livmoderhalscancer och livmoderhalscancer följer typiskt sett på utvecklingen av preinvasiva livmoderhalslesioner. Screeningprogram för livmoderhalsen har resulterat i upptäckt och behandling av preinvasiva lesioner, vilket har lett till en dramatisk minskning av förekomsten av invasiv livmoderhalscancer i länder där denna screening är tillgänglig och används.

Det förväntas dessutom att nya vaccinationer mot högrisk-HPV-stammar kommer att leda till en ännu större minskning av förekomsten av invasiv livmoderhalscancer. I USA tenderar kvinnor som utvecklar invasiv livmoderhalscancer att vara de som inte nyligen genomgått screening och som ofta är äldre, oförsäkrade, har lägre socioekonomisk status eller tillhör minoritetsgrupper.

Cervixcancer har generellt sett en gynnsam prognos eftersom den ofta upptäcks i ett tidigt skede och behandlas effektivt med kirurgi eller kemostrålning. Även sjukdom i avancerat stadium är mycket behandlingsbar med kemostrålning, vilket resulterar i en 5-årsöverlevnad på cirka 50 % hos kvinnor med sjukdom i stadium III.

Är du säker på att din patient har livmoderhalscancer? Vad kan du förvänta dig att hitta?

Cervixcancer diagnostiseras definitivt genom biopsi av livmoderhalsen. De flesta kvinnor med livmoderhalscancer i tidigt stadium är symtomfria och diagnostiseras vanligtvis efter ett onormalt paputstryk. Kvinnor med cancer i tidigt stadium klagar ibland över vattniga vaginala flytningar eller vanligare postkoitala spotting.

Patienter med avancerad livmoderhalscancer har nästan alltid någon form av onormal vaginal blödning. Kvinnor med sjukdom i avancerat stadium kan också uppvisa symtom relaterade till lokal spridning av sjukdomen. Detta kan innefatta unilateral eller bilateral ureterobstruktion och svullnad i nedre extremiteterna på grund av djup venös trombos.

Den ”klassiska triaden” av fynd vid avancerad livmoderhalscancer är ischiassmärta, bensvullnad och hydronefrosis. Dessutom uppvisar dessa kvinnor ibland illaluktande vaginala flytningar från stora nekrotiska cervikala tumörer eller fistlar.

Var försiktig med andra tillstånd som kan efterlikna livmoderhalscancer:

Nyckeln till diagnos är biopsi. Eftersom många fall i USA är prekliniska och diagnostiseras med hjälp av paputstryk och biopsi är risken för diagnostisk förvirring liten. En situation som ibland ses av kliniker som utför bäckenundersökningar för onormal blödning och som kan förväxlas med livmoderhalscancer är ett prolapsat uterusfibroid. I denna situation ses en stor massa vid bäckenundersökningen som kommer från livmoderhalsen. Återigen kommer en biopsi om diagnosen är osäker att ge klarhet.

Vilka individer löper störst risk att utveckla livmoderhalscancer:

De flesta livmoderhalscancerformer är ett resultat av ihållande HPV-infektion, så riskfaktorer för sjukdomen följer ett mönster som är typiskt för sexuellt överförbara sjukdomar. Detta inkluderar första samlag vid ung ålder, flera sexpartners (själv eller partner), historia av andra sexuellt överförbara sjukdomar, användning av preventivmedel och hög paritet.

Det finns dessutom ett samband mellan rökning och kronisk immunosuppression, särskilt till följd av hiv-infektion, och livmoderhalscancer. Kvinnor som inte undersöks tillräckligt i USA löper en ökad risk för livmoderhalscancer – detta inkluderar underförsäkrade kvinnor, etniska minoriteter, fattiga kvinnor, kvinnor som bor på landsbygden, invandrare och äldre kvinnor. I USA inträffar cirka 60 % av fallen av livmoderhalscancer hos kvinnor som inte har gjort ett paputstryk på minst fem år.

På senare tid har flera HPV-vacciner utvecklats, utöver paputstryk för att upptäcka preinvasiva lesioner, och de flesta är inriktade på HPV 16 och 18, som är de mest cancerframkallande serotyperna. Detta vaccin rekommenderas för närvarande för flickor och kvinnor i åldern 9-26 år. Under de bästa omständigheterna maximerar administreringen av detta vaccin innan sexuell aktivitet börjar maximalt förebyggandet av HPV-infektion. Ytterligare administrering av detta vaccin till kvinnor i alla åldrar med livmoderhalsdysplasi, som tidigare inte vaccinerats, tycks minska antalet efterföljande ingrepp för att behandla dysplasi och kan därmed förebygga vissa livmoderhalscancerfall.

Livmoderhalscancer stadieindelas (tabell I) kliniskt i enlighet med riktlinjerna från International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Detta beror främst på att majoriteten av fallen diagnostiseras i resurssvaga länder; i dessa miljöer är det möjligt att avancerad bilddiagnostik inte är tillgänglig. Dessutom behandlas många kvinnor med livmoderhalscancer med primär strålning och därför har kirurgisk stadieindelning inte antagits.

Procedurer som kan användas för FIGO-stadieindelning är begränsade till följande:

• Fysisk undersökning.

• Kolposkopi med biopsi (mikroskopisk undersökning av livmoderhalsen med hjälp av ättiksyra eller andra medel som framhäver livmoderhalsskador).

• Röntgen av bröstkorgen.

• Konbiopsi (excision av en stor bit av livmoderhalsen) kan användas om livmoderhalsbiopsi är otillräcklig eller för noggrann bedömning av mikroinvasiv sjukdom.

I utvalda fall kan cystoskopi, proktoskopi eller bariumema, intravenös pyelografi eller alternativ avbildning för att bedöma om urinledaren är obstruerad och benfilmer vara indicerade och kan användas för FIGO-stadieindelning. CT, MRT, positronemissionstomografi (PET) och kirurgisk lymfkörtelprovtagning används ofta vid utredning av livmoderhalscancer när de är tillgängliga, men ändrar inte FIGO-stadiet. Dessa undersökningar ger ofta ytterligare prognostisk information och påverkar det kliniska beslutsfattandet.

Staging

Se tabell I. TNM- och Figo-stadietabeller för livmoderhalscancer.

Steg I

Steg I-cancer är begränsad till livmoderhalsen. Cancrar som inte är kliniskt synliga klassificeras som stadium IA och upptäcks per definition endast mikroskopiskt med hjälp av kolposkopi och/eller livmoderhalsbiopsi. Sjukdom i stadium IA delas vidare in i stadium 1A1 (”mikroinvasiv sjukdom”; 3 mm eller mindre) och 1A2 (>3 mm och <5 mm). Mikroskopiska lesioner klassificeras som 1B-sjukdom när biopsin avslöjar ett invasionsdjup på 5 mm eller mer, eller när lesionen har en diameter på 7 mm eller mer. Alla tumörer som är begränsade till livmoderhalsen och som är kliniskt synliga betraktas som stadium IB; lesioner som är 4 cm eller mindre betraktas som stadium IB1 och de som är större än 4 cm betraktas som stadium IB2.

Stadie II

Lesioner som sträcker sig bortom livmoderhalsen (med undantag för livmodern) men inte till bäckenväggens sidovägg eller den nedre tredjedelen av vagina betraktas som stadium II. Tumörer i stadium II som inte involverar parametrium betraktas som stadium IIA (underindelat i IIA1 4 cm eller mindre, IIB2 >4 cm). Tumörer som kliniskt involverar parametrium betraktas som stadium IIB. Involvering av parametrium bedöms genom en grundlig rektovaginal undersökning utförd av en kliniker med erfarenhet av utvärdering av livmoderhalscancer. Denna undersökning kan vara outhärdlig på kontoret och en undersökning under narkos kan krävas.

Steg III

Tumörer som involverar den nedre tredjedelen av vagina utan utbredning till sidoväggen betraktas som steg IIIA. Tumörer som sträcker sig till bäckenets sidovägg eller resulterar i hydronefros eller en icke-fungerande njure betraktas som stadium IIIB. Utbredning till bäckenväggarna bestäms genom bäcken- och rektovaginal undersökning av en erfaren vårdgivare.

Steg IV

Tumör som sträcker sig utanför bäckenet in i intilliggande slemhinna i tarm eller urinblåsa betraktas som sjukdom i stadium IVA. Biopsi genom cystoskopi eller proktoskopi krävs för att bekräfta diagnosen och bör utföras när kvinnor har stora lesioner eller när det finns någon klinisk misstanke om organpåverkan (dvs. symtom eller hematuri). Sjukdomsspridning till andra avlägsna organ betraktas som stadium IVB.

Radiografiska studier

Kvinnor med sjukdom i stadium IB2 eller större bör utvärderas med ytterligare bilddiagnostik. Röntgen av bröstkorgen skulle vara indicerat hos dessa patienter och skulle resultera i en uppgradering om sjukdom utanför bäckenet bekräftas. Andra bildundersökningar används rutinmässigt när de är tillgängliga men ändrar bara stadieindelningen om hydronefrosis identifieras. Även om intravenös pyelografi kan användas, är detta i allmänhet att föredra när CT (eller PET-CT) finns tillgängligt. En kombinerad PET-CT är det känsligaste sättet att identifiera misstänkta lymfkörtlar. PET-CT är känsligare för upptäckt av positiva lymfkörtlar och är att föredra framför enbart CT om det finns tillgängligt. Om PET-CT inte är tillgänglig är CT ett godtagbart alternativ. MRT är indicerat i vissa fall och är särskilt användbart för tumörer högt upp i endocervix. Dessa lesioner är ofta adenokarcinom och MRT underlättar differentieringen mellan primära lesioner i livmodern och livmoderhalsen, som kan hanteras på olika sätt.

Fysisk undersökning är det enskilt viktigaste verktyget för stadieindelning av livmoderhalscancer. Om en aggressiv undersökning inte tolereras av patienten på mottagningen eller om avancerad cancer misstänks och cystoskopi eller proktoskopi krävs, rekommenderas en undersökning under anestesi.

Vilka behandlingar bör du inleda omedelbart, dvs. akut?

Men även om omedelbar behandling av nydiagnostiserad livmoderhalscancer uppmuntras, är akut behandling begränsad till behandling av komplikationer som blödning eller ureterobstruktion. Kvinnor med blödning till följd av en cervikal tumör kan hanteras med vaginal packning eller applicering av ett aktuellt hemostatiskt medel som Monsels lösning.

Om dessa tekniker misslyckas med att kontrollera blödningen är embolisering genom interventionell radiologi eller hyperfraktionerad extern strålbehandling (EBRT) (t.ex. 1,5-1,8 Gy/fraktion två gånger dagligen i 2-3 dagar) mer aggressiva tekniker som ibland krävs. Ureterobstruktion bör hanteras med ureterstent om det är möjligt, eller perkutan nefrostomi om stent inte är möjligt.

Vad bör den initiala definitiva behandlingen av cancern vara?

Behandlingsrekommendationer för livmoderhalscancer baseras främst på kliniskt stadium och bedömning av nodal involvering.

Kirurgi

Kirurgi är i allmänhet reserverat för kvinnor med sjukdom i lägre stadium och mindre lesioner (1A, IB1 och utvalda IIA1). Minimalt invasiva tillvägagångssätt, inklusive laparoskopi eller robotkirurgi, används i allt större utsträckning i dessa fall.

Strålebehandling med samtidig kemoterapi (radiosensitiserande)

Kemoradiation är den föredragna behandlingen för kvinnor med sjukdom i stadium IB2-IVB. Det är också en godtagbar behandling för kvinnor med sjukdom i tidigt stadium IA2-IB1 som är dåliga kirurgiska kandidater, även om de data som stödjer nyttan av att lägga till radiosensitiserande kemoterapi är mindre starka i dessa tidiga tumörer som har höga botningsfrekvenser med enbart strålning.

Strålebehandling kan ges som intrakavitär brachyterapi, extern strålbehandling (EBRT), eller båda. EBRT kombineras ofta med kemoterapi, i allmänhet låg dos veckovis cisplatin (40 mg/m2). Vid intrakavitär brachyterapi introduceras radioaktiva isotoper direkt i livmoderhålan och de vaginala hornen med speciella applikatorer (t.ex. Fletcher-Suit intrauterin tandem och vaginala ovoider). Applikatorn placeras medan patienten är nedsövd och strålningen appliceras genom applikatorn. Detta kan antingen göras med högdos- (HDR) eller lågdosmetoden (LDR) och beror på vilka resurser som finns tillgängliga.

I USA. använder de flesta behandlingscentra HDR eftersom detta kan utföras som öppenvård och tar mindre än en timme, till skillnad från LDR där strålkällan förblir på plats i 2-3 dagar, under vilken tid patienten förblir inlagd på sjukhus i ett utsett brachyterapirum.

För sjukdom i IA2- och högre stadie täcks ofta bäckenlymfkörtelns bäddar i strålbehandlingsfälten. Om det finns oro för para-aortisk sjukdom kan para-aortisk EBRT också läggas till. Strålningsfältet är i allmänhet utformat så att det täcker nodalområdena minst en region ovanför nivån ovanför eventuella misstänkta eller involverade noder.

En typisk strålningsplan kan innefatta EBRT-doser på 4000-5000 cGy och brachyterapidoser på 4000-5000 cGy till centrala tumörregioner, med en total dos på 8000-9000 cGy. Sekvensering av EBRT och brachyterapi beror på lesionen och kan ändras beroende på det initiala svaret på behandlingen.

Kemoterapi

Systemisk kemoterapi används som primär behandling för kvinnor med stadium IVB eller återkommande sjukdom. På senare tid används systemisk kemoterapi, i allmänhet en doublet med cisplatin (med gemcitabin, topotekan eller paclitaxel) vid lokaliserad sjukdom med hög risk (särskilt stadium III eller högre). Detta kan ges före eller efter kemostrålning beroende på den kliniska situationen.

Stadiespecifik behandling

Stadie IA

Mikroinvasiva (IA1) tumörer kan behandlas med en standard (”extrafasciell”) abdominal eller vaginal hysterektomi såvida inte lymfkärlsutrymmesinvasion (LVSI) identifieras vid biopsi, eller om tumören är ett adenokarcinom. Vid adenokarcinom rekommenderas radikal hysterektomi av många, även vid IA1-sjukdom, även om observationsdata tyder på att detta kanske inte är nödvändigt. Ooforektomi är inte rutinmässigt indicerat om det inte finns ett adenokarcinom, i vilket fall avlägsnande av äggstockarna bör övervägas.

Kvinnor som önskar fertilitet eller som är dåliga kirurgiska kandidater skulle kunna behandlas med konbiopsi (kirurgisk excision av den cervikala transformationszonen) och noggrann övervakning enbart om marginalerna är negativa.

Kvinnor med stadium IA2 eller IA1 med LVSI bör behandlas med radikal hysterektomi med bilateral bäckenlymfkörteldissektion. Para-aortisk noddissektion är indicerad om man vet eller misstänker att bäckenlymfkörtlarna är involverade. Alla kliniskt eller radiologiskt misstänkta para-aortiska noder bör också avlägsnas. Äggstockarna kan lämnas kvar om det inte finns någon misstanke om involvering eller adenokarcinom.

Alternativt kan primär strålning (i allmänhet med kemoterapi) användas när det gäller kvinnor med tumörer i stadium IA som inte är kirurgiska kandidater.

Stadie IB-IIA

Stadie IB1 och utvalda IIA1-läsioner kan hanteras med kirurgi om nodal sjukdom inte misstänks. I dessa fall kan man göra en radikal hysterektomi med bilateral lymfkörteldissektion i bäckenet. Vissa anser att fallet bör inledas med en bedömning av lymfkörtlarna i bäckenet, och om knutarna är positiva kan hysterektomi inte utföras och patienten bör behandlas med primär kemoradiering. Para-aortisk noddissektion är indicerad om man vet eller misstänker att bäckenlymfkörtlarna är involverade, även om hysterektomi avbryts. Alla kliniskt eller radiologiskt misstänkta para-aortiska lymfkörtlar bör också avlägsnas.

Kvinnor med IB2-IVA-sjukdom som har radiologiskt påvisad bäcken- eller para-aortisk lymfkörtelpåverkan bör få lymfkörteldissektion övervägd. Denna noddissektion kan utföras med hjälp av minimalinvasiv kirurgi eller öppen teknik, varvid man i det senare fallet om möjligt undviker att gå in i peritonealhålan för att minimera adhesioner och efterföljande strålningskomplikationer (extraperitoneal). Extraperitoneal lymfkörteldissektion för primär nodal utvärdering används också, särskilt när PET-CT inte är tillgängligt.

Kemoradiationsregimer för lokalt avancerad sjukdom inkluderar EBRT till doser på 4000-6000 cGy, samtidig cisplatin- eller cisplatin-5FU-kemoterapi, följt av intrakavitär brachyterapi. Vanligt förekommande regimer inkluderar:

• Cisplatin 40 mg/m2 veckovis med samtidig RT 5500-7500 cGy (vanligast).

• Cisplatin 70 mg/m2 dag 1, plus 5-FU 1000 mg/m2/d dagar 1-4 var 3:e vecka x 2 cykler med samtidig RT 4930 cGy, därefter Cisplatin 70 mg/m2 dag 1, plus 5-FU 1000 mg/m2/d dagar 1-4 var 3:e vecka x 2 cykler.

Efter kemoradiering vid sjukdom i stadium IB2-IIA finns det vissa omständigheter där en enkel hysterektomi (”completion hysterektomi”) kan utföras, särskilt för kvinnor vars ursprungliga tumörer var stora (>6 cm) IB2-tumörer eller i vissa fall där tumörens svar på kemoradiering är ofullständigt eller där en full stråldos inte kunde ges.

Fertilitetsbevarande

Fertilitetsbevarande kirurgi är ett alternativ för vissa patienter med tumörer i stadium IA2-IB1. Tumörerna ska vara mindre än 2 cm och ha begränsad endocervikal inblandning. Kirurgisk behandling med radikal trakelektomi (cervikal excision som lämnar i livmodern) och bäckenlymfkörteldissektion med eller utan para-aortisk lymfkörtelprovtagning rekommenderas.

Adjuvant strålbehandling

Efter primär kirurgi för sjukdom i tidigt skede rekommenderas adjuvant strålbehandling för patienter med kirurgisk-patologiska faktorer som gör att de löper en förhöjd risk för återfall. Dessa faktorer inkluderar:

• stora och/eller djupt invasiva tumörer.

• positiva marginaler.

• parametriell eller lymfkörtelns inblandning.

I dessa fall består den adjuvanta behandlingen oftast av extern strålbehandling med strålbehandlingsbehandling med radiosensitiserande kemoterapi som beskrivs ovan. Brachyterapi med vaginal manschett används sällan i dessa fall.

Stadie IIB till IVA (”Lokalt avancerad sjukdom”)

I allmänhet anses patienter med livmoderhalscancer i stadie IIB till IVA ha lokalt avancerad sjukdom och är inte kandidater för en initial kirurgisk resektion på grund av tumörvolym och/eller störning av lämpliga kirurgiska plan. Många utövare skulle också inkludera i dessa grupper patienter med fall i stadium IB2 eller IIA2, där tumörerna har en största klinisk diameter som överstiger 4 cm.

Standardbehandlingen för dessa patienter med lokalt avancerad sjukdom är kemoradiering enligt beskrivningen ovan, inklusive EBRT och brachyterapi. Systemisk kemoterapi (i allmänhet en platinabaserad doublett som beskrivs nedan) efter (eller i vissa fall före) kemoradiering används i allt större utsträckning i denna patientpopulation och dess roll utvärderas i många pågående kliniska prövningar.

Stadie IVB eller återkommande sjukdom

Kemoterapi används för att palliera avancerad eller återkommande sjukdom som inte går att behandla med kirurgi eller strålbehandling. Vanligt använda regimer anges nedan:

1. Första linjens kombinationskemoterapi (gynnas för primärbehandling)

• Cisplatin 50 mg/m2 plus paclitaxel 135-175 mg/m2 plus bevacizumab 15 mg/kg på dag 1 var 3:e vecka fram till progression eller oacceptabel toxicitet (median på 6 cykler)

• Cisplatin 50 mg/m2 plus paclitaxel 135 mg/m2 var 3:e vecka x upp till 6 cykler.

• Paklitaxel 175 mg/m2 dag 1 plus topotekan 0.75 mg/m2/d dag 1-3 plus bevacizumab 15 mg/kg dag 1 som ges var tredje vecka tills progression eller oacceptabel toxicitet (median 6 cykler)

• Cisplatin 50 mg/m2 dag 1 plus topotekan 0.75 mg/m2/d dag 1-3 var tredje vecka x upp till 6 cykler.

• Cisplatin 50 mg/m2 dag 1 plus vinorelbin 30 mg/m2 dag 1 och 8 var tredje vecka x upp till 6 cykler.

• Cisplatin 50 mg/m2 dag 1 plus gemcitabin 1000 mg/m2 dag 1 och 8 var tredje vecka x upp till 6 cykler.

2. Ensambehandling (övervägs oftare vid återkommande sjukdom)

• Cisplatin 50 mg/m2 var 3:e vecka.

3. Andra linjens behandling.

• Topotekan 1,5 mg/m2/d dag 1-5 var 3-4:e vecka.

• Paklitaxel 110-200 mg/m2 var tredje vecka.

• Vinorelbin 30 mg/m2 dag 1 och 8 var tredje vecka.

• Bevacizumab 15 mg/kg var 14:e dag.

Karboplatin och nanopartikel albuminbundet (Nab) paklitaxel (Abraxane) håller på att växa fram som medel med lovande aktivitet i denna population och kan få en mer central roll i framtiden. Den humaniserade monoklonala anti-VEGF-antikroppen bevacizumab har visat sig öka den totala överlevnaden när den läggs till en kombinationskemoterapi bestående av paklitaxel med cisplatin eller topotekan, och har införlivats i den standardiserade första linjens kombinationskemoterapi vid recidiverande eller metastaserande sjukdom.

Bestrålning

I denna patientgrupp reserveras strålbehandling i allmänhet för kvinnor med isolerade recidiv i bäckenet. Om de inte tidigare strålats behandlas bäckenrecidiv vanligtvis med kemoradiering enligt ovan ofta inklusive vaginal brachyterapi. Strålning på andra platser där recidiv uppträder övervägs från fall till fall och är i allmänhet reserverad för recidiv på enstaka platser. Systemisk kemoterapi med någon av regimerna ovan läggs också vanligen till i dessa situationer efter strålning.

Kirurgi

Kirurgi för återkommande sjukdom kan vara botande i mycket utvalda fall. Radikal bäckenexcision, inklusive avlägsnande av vaginal, rektum och urinblåsa (bäckenexenteration) med tillhörande rekonstruktion kan övervägas för kvinnor med isolerat bäckenrecidiv när strålning tidigare har använts. Även excision av isolerad recidiv, t.ex. solitär lungmetastasering, kan förknippas med långa sjukdomsfria intervall eller ännu mer sällan med bot.

Vad ska du berätta för patienten och familjen om prognosen?

Bestrålning och kirurgi ger jämförbara botningsfrekvenser på 80-90 % för patienter med sjukdom i ett tidigt skede. Strålbehandling plus samtidig kemoterapi, som är den bästa behandlingen för patienter med lokalt avancerad sjukdom, är botande hos över 70 % av patienterna med sjukdom i FIGO-stadium II och hos cirka 50 % av patienterna med sjukdom i FIGO-stadium III.

Rekryterade associerade prognostiska faktorer är stadie, tumörstorlek, lymfkörtelmetastasering och hemoglobinnivå. Förekomsten av para-aortiska lymfkörtlar är den mest betydelsefulla negativa prognostiska faktorn.

Stadiespecifik 5-årsöverlevnad:

• IA1 >98%

• IA2 > 95%

• IB1/begränsad IIA1 ~90%

• IB2/större IIA1/ IIA2 80-85%

• IIB 70-75%

• III ~50%

• IVA 15-25%

• IVB ~0%

Vad händer om scenarier.

I detta fall baseras hanteringen på den bästa bedömningen av sjukdomsstadiet, baserat på patologiska fynd, kirurgisk marginalstatus och bildbehandling för att bedöma om det finns metastaser. Kvinnor med stadium IA1, ingen LVSI och negativa marginaler kan hanteras med övervakning. Kvinnor med uppenbar sjukdom i stadium IA2 eller högre, med negativa marginaler och negativa bilder kan behandlas med kirurgi eller strålning (med eller utan kemoterapi). Operationen omfattar en radikal trakelektomi (avlägsnande av livmoderhalsen utan livmodern) och bilateralt avlägsnande av lymfkörtlar i bäckenet. Para-aortisk noddissektion är indicerad om man vet eller misstänker att bäcken- eller para-aortiska lymfkörtlar är involverade.

Om livmoderhalscancer diagnostiseras när patienten är gravid blir situationen svårare. Kvinnor måste bestämma om de vill skjuta upp behandlingen tills fostret är moget eller om de vill behandlas omedelbart.

Kvinnor som behandlas före 20 veckor behandlas i allmänhet med radikal hysterektomi och nodal dissektion med fostret in situ om inte avancerad sjukdom föreligger som omöjliggör operation. Kvinnor som behandlas efter 20 veckor kan i allmänhet vänta tills fostrets lungmognad är dokumenterad och sedan fortsätta med en radikal hysterektomi med kejsarsnitt om inte sjukdom i avancerat stadium föreligger. Kvinnor bör undvika vaginal förlossning om inte sjukdomen är begränsad till stadium IA1. Strålbehandling är absolut kontraindicerat under graviditet.

Följande övervakning och terapi/hantering av återfall.

Följande övervakning består av uppföljande undersökning var 3-6:e månad i 2 år, därefter var 6:e månad i ytterligare 3-5 år. Medan paputstryk traditionellt rekommenderades som en del av övervakningen har detta nyligen ifrågasatts eftersom de flesta återfall upptäcks kliniskt. Patienter med sjukdom i högre stadium eller med känd nodal inblandning kan följas upp med regelbunden bilddiagnostik, inklusive lungröntgen och datortomografi. Återkommande bäckensjukdom ses hos ungefär två tredjedelar av de patienter som får återfall efter behandling. Medan hematogena metastaser sällan kan påvisas vid diagnosen är fjärrmetastaser ett vanligt inslag vid återfall i sjukdomen.

Hanteringen av återkommande sjukdom beskrivs i avsnittet om behandling ovan. Kvinnor med isolerad centralt återkommande sjukdom kan vara kandidater för kirurgisk behandling. Kirurgin i dessa fall består av radikal resektion med breda marginaler med exenteration av bäckenet. Detta förfarande innebär att blåsan, slidan, rektum och anus avlägsnas en bloc och att stomier anläggs. För korrekt utvalda patienter kan detta förfarande leda till långsiktig bot för över hälften av patienterna.

De bästa kandidaterna för detta förfarande är kvinnor med centralt bäckenrecidiv utan tecken på sjukdom utanför bäckenet. Patienterna måste vara tillräckligt friska för att tolerera ett långvarigt riskfyllt kirurgiskt ingrepp och psykologiskt kunna hantera den stomivård och vanställdhet som är förknippad med detta ingrepp. Kvinnor som har ett längre intervall mellan primärbehandling och återfall är mer benägna att ha isolerad återkommande sjukdom.

Patofysiologi

Cervixcancer utvecklas i allmänhet efter utvecklingen av preinvasiva lesioner i livmoderhalsen som i allmänhet tar många år att utvecklas till invasiv cancer. Medelåldern för kvinnor med dysplasi är 16 år lägre än för kvinnor med invasiv cancer. Preinvasiva lesioner i livmoderhalsen följer i allmänhet HPV-infektion och majoriteten av dessa tidiga lesioner går tillbaka spontant och HPV-infektionen försvinner. Hos en minoritet av patienterna kan dock persisterande HPV-infektion förekomma och cervikal dysplasi kan kvarstå och fortskrida.

HPV-DNA påvisas i nästan alla cervixcancrar av både skivepitel- och adenokarcinomhistologi. Det finns hundratals HPV-stammar, men HPV-16 och HPV-18 har oftast förknippats med skivepitelcancer respektive adenokarcinom. HPV:s karcinogenes förmedlas genom dess onkogener E6 och E7. E6 leder till nedbrytning av p53, som är en viktig regulator av celltillväxt, och dess förlust är inblandad i många mänskliga maligniteter. E7-proteinet binder till och inaktiverar funktionellt genprodukten från tumörsuppressorgenen retinoblastoma (rb). Denna bindning resulterar i en okontrollerad frisättning av aktiva transkriptionsfaktorer (E2F) och en oreglerad utveckling genom cellcykeln.

Histologin för livmoderhalscancer är till 80-90 % skivepitelformig, men förekomsten av adenokarcinom tycks öka i de utvecklade länderna. Detta kan hänga samman med paputstrykets minskade förmåga att upptäcka adenokarcinom och lesioner i övre delen av livmoderhalsen. Klarcellskarcinom, en sällsynt form av adenokarcinom i livmoderhalsen, har tydligt kopplats till prenatal exponering för dietylstilbestrol (DES), ett läkemedel som användes för att förhindra missfall på 1940- och 1950-talen. Småcellig cancer är sällsynt och har histologiska egenskaper som liknar småcelliga neuroendokrina neoplasmer i lungan, och tenderar att ha ett särskilt aggressivt kliniskt förlopp.