Abstract

Introduktion. Den laterala transpsoasmetoden för lumbal interkroppsfusion (XLIF) ökar i popularitet. Studier som undersöker en kirurgs tidiga erfarenhet är sällsynta. Vårt syfte är att rapportera behandling, komplikationer, kliniska och radiografiska resultat i en tidig patientserie. Metoder. Prospektiva data från de första trettio patienterna som behandlades med XLIF av en enda kirurg granskades. Resultatmått omfattade bedömning av smärta, funktionshinder och livskvalitet. Radiografisk bedömning av fusionen utfördes med datortomografi. Resultat. Genomsnittlig uppföljning var 11,5 månader, operationstiden var 60 minuter per nivå och blodförlusten 50 ml. Komplikationer observerades: klinisk nedsättning, burbrott vid insättning, nytt postoperativt motoriskt underskott och tarmskador. Biverkningar av tillvägagångssättet var röntgensänkning och känselförändringar i främre låret. Två patienter behövde opereras på nytt; mikroforaminotomi respektive pedikelskruvfixering. VAS-värdena för rygg- och bensmärta minskade med 63 % respektive 56 %. ODI förbättrades med 41,2 % med 51,3 % och 8,1 % förbättringar av PCS och MCS. Fullständig fusion (sista uppföljningen) observerades hos 85 %. Slutsats. XLIF-metoden ger överlägsen behandling, kliniska resultat och fusionsfrekvens jämfört med konventionella kirurgiska metoder med sänkt komplikationsfrekvens. Mentorövervakning för tidiga fall och strikt följsamhet till den kirurgiska tekniken inklusive neuromonitorering är viktigt.

1. Introduktion

Den laterala transpsoasmetoden för främre lumbala interkroppsfusion (extreme lateral interbody fusion (XLIF)) utvecklades som ett mindre invasivt alternativ till konventionella främre och bakre metoder för interkroppsfusion . I likhet med främre exponeringar för interkroppsfusion i ländryggen gör det laterala tillvägagångssättet det möjligt att placera en intervertebral bur med brett fotavtryck och breda öppningar för att ge en överlägsen främre kolonnomriktning samt en hälsosam fusionsmiljö , utan resektion av främre och bakre longitudinella ligament (ALL och PLL). Dessutom minskar det laterala tillvägagångssättet många av de risker som är vanligare vid traditionella tillvägagångssätt, nämligen vaskulära och viscerala risker som är förknippade med främre tillvägagångssätt och neurala komplikationer och benresektion som är vanliga vid bakre tillvägagångssätt . En säker passage genom psoasmuskeln kräver dock neuromonitorering för att identifiera nerverna i plexus lumbalis, vars skada utgör en betydande risk för tillvägagångssättet.

Sedan tillvägagångssättet introducerades i litteraturen 2006 har det ökat i popularitet, och rapporter om säkerhet och resultat fortsätter att behövas för att fullt ut validera tillvägagångssättet, särskilt under tidiga fall av ett nytt tillvägagångssätt där en inlärningskurva kan förekomma . Syftet med den här studien var att undersöka de kliniska och radiografiska resultaten hos de första trettio patienterna som behandlats med XLIF-metoden av en kirurg i Melbourne, Australien.

2. Material och metoder

Data samlades in genom ett prospektivt register, med retrospektiv analys utförd av de första 30 (konsekutiva) patienterna som behandlades med extrem lateral interbody fusion (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, USA) av en enda kirurg (GM) i Melbourne, Australien från februari 2011 till oktober 2011. Patienterna behandlades endast efter misslyckande av utökad konservativ behandling och bildundersökningar, inklusive dynamisk (flexion, extension och lateral böjning) radiografi, datortomografi (CT) koregistrerad med benundersökningar, magnetisk resonanstomografi (MRT) och skanning av benmineraltäthet (DEXA), i förekommande fall. Data samlades in preoperativt och sedan postoperativt vid standardiserade uppföljningsintervaller under ett år postoperativt.

Baslinjeinformation om patienten omfattade grundläggande demografisk information samt den primära indikationen för operationen och medicinska komorbiditeter i utgångsläget. Behandlingsinformation omfattade behandlade nivåer, använda biologiska läkemedel och fixering samt förekomst av eventuella procedurella biverkningar, komplikationer eller reoperationer. Patientrapporterade resultat omfattade lägsta, högsta och genomsnittliga smärta i rygg och ben (LBP och LP) (visuell analog skala (VAS)), funktionsnedsättning (Oswestry Disability Index (ODI)) och livskvalitet (SF-36 physical and mental component scores (PCS och MCS)). Fusionen bedömdes med hjälp av högupplöst (HD) CT (Somatom-skanner) som togs en till två dagar postoperativt för att bedöma instrumenteringens placering och sedan mellan sex och tolv månader postoperativt för att bedöma fusionsstatus. Fusion definierades som närvaron av överbryggande interkorporellt trabekulärt ben och fastställdes av en utomstående radiolog från den behandlande institutionen.

Det kirurgiska ingreppet har tidigare beskrivits men innebär en 90° off-midline retroperitoneal ingång till den främre ländryggen med trubbig dissektion genom psoasmuskelns fibrer till diskutrymmets laterala gräns. Passagen genom psoasmuskeln, där man undviker lumbala plexusnerverna, sker med hjälp av ett neuromonitoreringssystem (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) som är integrerat i instrumenteringen för tillvägagångssättet och proceduren. Neuromonitorering med detta system ger elektromyografiska svar i realtid och med diskreta tröskelvärden som styrs av kirurgen för att ge geografisk information om närvaron av motoriska nerver i förhållande till procedurens instrumentering . En thorakal nivå behandlades (T6-7), och ett liknande förfarande som det lumbala XLIF-förfarandet följdes, men med ett transpleuralt lateralt tillvägagångssätt, vilket också har beskrivits tidigare . Direkta dekompressioner utfördes vid behov.

Alla patienter försågs med intervertebrala burar av polyeteretereterketon (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) fyllda med en kombination av benmorfogenetiskt protein (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, USA) och Mastergraft β-TCP-granulat (Medtronic, Inc.). BMP har en fast koncentration på 1,5 mg/cc, och den dos som användes per nivå var volymberoende (dvs. burens inre volym motsvarade BMP-volymen i cc), med användning av (ett litet kit av BMP (2,8 cc som ger en dos på 4,2 mg), enligt tillverkarens rekommendation, efter en timmes absorption i bärarperioden. Inget BMP placerades utanför buren. Kompletterande intern fixering tillämpades vid behov.

Statistiska analyser omfattade frekvenstest för demografiska variabler och behandlingsvariabler, parade -tester som jämförde kliniska resultat från preoperativa nivåer och fisher exact-tester för jämförelser av frekvensen av händelser mellan grupper. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, USA) med statistisk signifikans mätt vid .

3. Resultat

De första trettio (30) patienterna som behandlades med XLIF ingick i analysen och hade en medelålder på 63 år med ett genomsnittligt kroppsmasseindex (BMI) på 26,7, och 20 (67 %) var kvinnor. Komorbiditeter i utgångsläget var bland annat tobaksbruk (20 %), diabetes mellitus (13 %) och tidigare kirurgi i ländryggen (20 %). De vanligaste primära diagnoserna var degenerativ diskbråckssjukdom (41 %), spondylolisthesis (31 %) och degenerativ skolios (24 %). Hos 30 patienter behandlades 43 nivåer (1,4 per patient, intervall 1-3) med de vanligaste nivåerna L3-4 och L4-5 (hos 57 % av patienterna, vardera). Kompletterande intern fixering användes hos 15 (50 %) patienter och omfattade pedikelskruvfixering hos 13 och interspinös plätering hos två patienter. Stagning av sekundära ingrepp (dekompressioner och/eller fixering) förekom i 47 % av fallen. En sammanfattning av baslinje- och behandlingsinformation finns i tabell 1.

Den genomsnittliga operationstiden per nivå var 60 minuter med en genomsnittlig blodförlust på 50 ml per nivå (intervall 10-150 ml).

Fyra (13 %) komplikationer observerades. En stor tarmskada inträffade hos en smal 53-årig kvinnlig patient som genomgick ett vänstersidigt tillvägagångssätt för en L3-5 XLIF med posterior instrumentering för invalidiserande ländryggssmärta ovanför en tidigare L5-S1-fusion. Patienten hade en tidigare historia av midline laparotomi för tarmobstruktion som utförts 20 år tidigare. Dag tre postoperativt utvecklade patienten smärta i vänster nedre kvadrant i buken med ömhet och takypné. Röntgenbilder av bröstkorg och buk var obestämda med avseende på fri luft, men CT av buken visade intraperitoneal luft (figur 1). En brådskande laparotomi visade att den nedåtgående tjocktarmen hade perforerats i anslutning till L4-5-nivån på den sida som var ipsilateral i förhållande till ingreppet. En patient utvecklade ett nytt motoriskt underskott omedelbart uppenbart postoperativt med 4/5 kraft i quadriceps på grund av en posteriort placerad bur vilket resulterade i en L2 radikulopati som delvis försvann med persisterande 4+/5 svaghet vid 12 månader. Ett fall av symtomatisk nedsättning observerades i form av unilateral diskutrymmeskollaps med en 22 mm bred bur som var sämre än en tidigare fusion, och även om det inte krävdes någon reoperation, var fusionen inte uppenbar efter 12 månader. Slutligen fanns det ett fall av burbrott efter ett försök att med kraft trycka in en 8 mm bur i ett kollapsat L3-4 diskutrymme. Dessutom observerades tre fall av asymtomatisk (radiografisk) sänkning (<25% höjdförlust) utan följdverkningar. Av de fyra fallen av bursänkning inkluderade tre 18 mm burar (två fristående, en bilateral pedikelfixering) och en med 22 mm (fristående).

Figur 1

Abdominell axiell datortomografi (CT) som visar intraperitoneal fri luft efter en oigenkännlig tarmperforation.

Biverkningar av tillvägagångssättet observerades, med fem fall av känselförändringar i främre låret (dysestesier), varav fyra hade försvunnit vid sex veckor postoperativt och en var persisterande vid sista uppföljningen (12 månader). Av dessa inträffade tre inom de tio första patienterna i serien och ingen förekom bland de tio sista patienterna. Komplikationer och biverkningar ingår i tabell 3.

Två patienter krävde reoperation: en genomgick en mikroforaminotomi för en posteriort placerad bur och en annan genomgick bilateral pedikelfixering för symtomatisk facettartropati.

Fyra patienter gick förlorade i uppföljningen. Alla patienter eller deras representanter kontaktades per telefon för uppföljning, och orsakerna till att de inte följde med var bland annat en som är ett arbetsskadefall och vägrade uppföljning, en annan är en äldre kvinna som var nöjd med sitt resultat men som inte kunde resa till kontoret, och en annan vars son rapporterade att patienten hade blivit sjukligt överviktig (130 kg) och nu hade agorafobi och inte kunde lämna hemmet. En patient kunde inte kontaktas.

Av dem som kunde följas (26) var den genomsnittliga uppföljningen 11,5 månader (intervall 9-12). Genomsnittlig rygg- och bensmärta (hos dem med bensmärta) förbättrades 6,9 och 6,6 till 2,9 och 2,9, vilket motsvarar en förbättring på 63 % respektive 56 % (figur 2 och 3). Funktionshinder (ODI) förbättrades från 56,9 preoperativt till 33,5 vid den sista uppföljningen (41,2 %) med PCS och MCS som förbättrades med 51,3 % (27,0 till 40,8) respektive 8,1 % (46,9 till 50,7) (figur 4). Alla kliniska resultat förbättrades statistiskt signifikant från baslinjen () utom MCS (). Fusionshastigheten bekräftad på HD CT koronala vyer (figur 5) utvecklades från 46 % (12/26) vid 6 månader till 58 % (15/26) vid 9 månader och 85 % (22/26) vid 12 månader postoperativt (tabell 2). Hos patienter med kompletterande intern fixering observerades en fusionsfrekvens på 92 % (12/13), medan utan fixering endast 77 % (10/13) av patienterna uppvisade fullständig fusion vid 12 månader, en skillnad som inte var statistiskt signifikant ().

Figur 2

Förändring av lägsta, högsta och genomsnittliga smärta i ländryggen (LBP) från preoperativ till sista uppföljningen (i genomsnitt 11,5 månader).

Figur 3

Förändring av minimalt, maximalt och genomsnittligt antal bensårssmärtor (LP) från preoperativ till sista uppföljning (genomsnitt 11,5 månader).

Figur 4

Förändring av genomsnittlig funktionsnedsättning (ODI) och fysisk och psykisk livskvalitet (PCS och MCS) från preoperativ till sista uppföljningen (i genomsnitt 11.5 månader).

4. Diskussion

De primära indikationerna för XLIF-förfarandet är thorakolumbala patologier från ungefär T4 till L5 (begränsat överordnat av axillan och inifrån av iliac crest) och innefattar symtomatisk diskdegeneration , degenerativ skolios , spondylolisthesis, sjukdom i det intilliggande segmentet, samt traumatiska patologier, tumörer och infektioner . Relativa kontraindikationer för XLIF var bland annat L5-S1-patologi, retroperitoneala adhesioner och tidig bifurkation av de iliakala kärlen. Preoperativ bedömning av det neurovaskulära komplexet på varje nivå som ska behandlas på axial MRT är nödvändig för att få en preoperativ förståelse av den regionala anatomin i förhållande till det laterala tillvägagångssättet .

I de första 30 fallen av XLIF vid en institution observerade författarna en komplikationsfrekvens på 13 % hos 30 patienter med två reoperationer. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 11,5 månader och smärtan i ländryggen och benen minskade med 63 % respektive 56 %, med liknande förbättringar när det gäller funktionshinder (41,2 %) och fysisk och psykisk livskvalitet (51,3 % & 8,1 %, respektive).

I jämförelse med alternativa tillvägagångssätt för lumbal interkroppsfusion har komplikationsfrekvenser med transforaminal och posterior lumbal interkroppsfusion (T/PLIF) generellt rapporterats i förhöjda intervall jämfört med den aktuella serien. År 2009 rapporterade Rihn et al. om en serie på 119 TLIF-fall som utfördes vid Thomas Jefferson University Hospital. En total komplikationsfrekvens på 46 % (55) observerades hos 35 % (40) av patienterna. Även om 10 komplikationer tillskrevs till uttaget av bentransplantat från iliac crest bone graft, fanns det 10,9 % nya postoperativa radikuliter, 5 % infektioner och 10,1 % reoperationer. På samma sätt rapporterade Okuda et al. 2006 de kirurgiska komplikationerna hos 251 PLIF-patienter som behandlades vid en enda institution. I denna serie fann författarna en intraoperativ komplikationsfrekvens på 10,3 % med en frekvens av nya postoperativa neurologiska brister på 8,3 % (21; 19 motoriska, 2 sensoriska), varav 32 % klassificerades som lindriga, 47 % som allvarliga och 21 % som permanenta. Resultaten i den aktuella serien, med en komplikationsfrekvens på 13 %, är gynnsamma i förhållande till dessa historiska resultat med liknande studiedesign, även om man beaktar att fallen i den aktuella serien representerade införandet av ett nytt förfarande . Totalt inträffade sex (20 %) neurala negativa händelser, en motorisk komplikation och fem sensoriska biverkningar, vilket är en frekvens som överensstämmer med prospektiva multicenterstudier av hög kvalitet om XLIF som utförts med hjälp av kirurger som redan är bekanta med förfarandet . Tohmeh et al. observerade en frekvens på 17,5 % av övergående sensoriska förändringar i främre låret postoperativt med en frekvens på 2,9 % av nya motoriska underskott hos 102 XLIF-patienter som behandlades vid L3-4 och/eller L4-5. Dessutom inträffade den enda incidensen av motorisk skada som ett resultat av en felplacerad bur (fall 6) snarare än vid direkt skada av procedurinstrument under tillvägagångssättet för ingreppet. När man beaktar den i allmänhet övergående karaktären hos den förväntade sensoriska nervirritationen, är incidensen av neurala händelser (den mest uppenbara anatomiska risken under ingreppet) också fördelaktig jämfört med posteriora tillvägagångssätt.

Anatomiskt sett är de sensoriska nerver som riskerar att skadas vid detta ingrepp den ilioinguinala, iliohypogastriska, laterala femorala kutana och genitofemorala nerven . De tre första nerverna riskerar att skadas när man närmar sig psoas. Nervus genitofemoralis utgår från L1- och L2-nervrötterna, korsar psoas och går ner längs den anteromediala gränsen av psoas djupt in i dess fascia . Nerven korsar diskutrymmet L2-3 och kan skadas var som helst längs sitt lopp, även om risken minskas något genom mer posteriora dockningar på den laterala sidan av diskutrymmet, vilket möjliggör neuromonitoring av de mer posteriora motoriska nerverna i det lumbala plexus . De patienter i denna serie som upplevde biverkningen genitofemoral irritation, vilket är relativt vanligt vid detta ingrepp, försvinner vanligtvis inom 6 veckor, men persistens har rapporterats som i ett av de fem fallen i denna serie. I den aktuella serien observerade vi en minskning av förekomsten av sensoriska biverkningar från tidiga fall (20 % frekvens i de första 20 fallen) jämfört med senare (0 % i de sista 10 fallen) även om skillnaden i frekvens inte var statistiskt signifikant (). Potentiella orsaker till minskningen av dessa händelser kan vara minskad tid och psoasmuskeln var under retraktion (procedurens effektivitet) och ökad komfort med mer posterior dockning (undvikande av den mer anteriora genitofemorala nerven) med inkrementell följsamhet till neuromonitoring.

Radiografisk sänkning observerades i tre fall, med ett fall av både radiografisk och klinisk sänkning. Faktorer som tros bidra till bursänkning är de smalare 18 mm-burarna, osteoporos, användning av BMP-2, användning av fristående burar och iatrogena endplattskador . Tre av de fyra bursänkningarna i denna serie inträffade med 18 mm fristående burar. Den symtomatiska nedsänkningen inträffade sex veckor postoperativt efter insättning av en 22 mm fristående bur packad med BMP-2 inferior till en tidigare fusion hos en patient med normal bentäthet. Detta kan återspegla ökad biomekanisk belastning på L4-5-nivån samt den osteolytiska, inflammatoriska fasen av BMP-2 .

I den patient som drabbades av den oidentifierade tarmskadan inträffade skadan sannolikt under placeringen av den initiala dilatatorn, som levererades i en vinkel från det plan som är vinkelrätt mot golvet, i en avvikelse från den föreskrivna kirurgiska tekniken. Patienten behövde en Hartmann-kolostomi som återställdes två månader senare. Hon återhämtade sig utan infektion och rapporterade en betydande förbättring av smärtan i ländryggen och rörligheten. Tarmskador efter XLIF har tidigare rapporterats som en komplikation till tillvägagångssättet, både akut och fördröjd.

Kliniska och röntgenologiska resultat överensstämde med tidigare rapporterade resultat som visade att fusionsfrekvensen varierade mellan 91 % och 100 % (dock i allmänhet med en längre uppföljning), 37 % till 80 % minskning av ländryggssmärta och en 39 % till 82,1 % minskning av funktionsnedsättning (ODI) . Dessa resultat är likartade eller överlägsna de konventionella kirurgiska tillvägagångssätten. Blumenthal et al. rapporterade, som en del av Charité-utredningen om artificiell ländryggsskiva från Food and Drug Administration (FDA), en 47,6 % förbättring av ländryggssmärta 24 månader efter operationen i kontrollgruppen för ALIF-fusion med en 41,5 % förbättring av ODI. Liknande resultat sågs för ALIF av Kuslich et al. 1998, som visade en förbättring på 42 % av smärtan och 31,5 % av funktionsnedsättningen 24 månader efter operationen.

I den aktuella serien kan den relativt lägre tidiga fusionsfrekvensen som sågs i fristående fall tyda på en förlängd läkningsperiod på grund av den mindre styva segmentala miljön för att främja fusion . Även om detta ännu inte har studerats formellt, visar flera studier av fristående XLIF att det finns en viss samstämmighet med denna uppfattning, även om det också är värt att notera att progression till fullständig fusion i allmänhet sker .

5. Slutsats

Sammanfattningsvis visar dessa data på generellt överlägsen behandling (blodförlust och operationstid), klinisk (smärta, funktionsnedsättning och livskvalitet) och fusionsfrekvens med hjälp av XLIF-metoden jämfört med konventionella kirurgiska tillvägagångssätt med väsentligt sänkta komplikationsfrekvenser. Med specifik utbildning, mentorövervakning för tidiga fall och strikt följsamhet till kirurgisk teknik inklusive neuromonitorering kan kirurgerna förvänta sig låg perioperativ morbiditet även under den tidiga perioden efter införandet av tillvägagångssättet.

Acknowledgments

Författarna vill tacka Kyle Malone, MS för hans redaktionella och statistiska hjälp vid utarbetandet av detta manuskript. Inga medel har erhållits till stöd för detta arbete, och ingen av författarna har några intressekonflikter med någon kommersiell part med anknytning till detta manuskript.