この研究は、重度のMOH患者の集団において、離脱症状を緩和するための治療にかかわらず、離脱頭痛が最初の5日間で著しく減少することを示唆したものです。 intention-to-treat解析ではプラセボに対して2つの治療群で救助薬の数が少なかったが，per-protocol解析では関連する離脱症状や救助薬の数に関して差は見られなかった。 最もひどい頭痛は離脱プログラム開始24～72時間の間に記録され，2日目のみメチルプレドニゾロンまたはパラセタモールがプラセボに対して無頓着にわずかに優勢であった。 また，頭痛の強度が高かった休薬期間中の最初の3日間にのみ，レスキュー療法が要求された． さらに、リバウンド頭痛の平均期間は7日間で、プラセボ群と活性群の間に差はなかった。

治療意図分析では、休薬後の頭痛強度は3群間で有意な差をもって減少した（頭痛強度、日効果：p < 0.001, F = 10.00; 群効果：p = 0.002, F = 6.17 ）。 この群間統計学的有意差は、治療群とプラセボ群の頭痛強度の差に起因するものである。 休薬期間中の平均頭痛強度±SDは、A群1.51±0.69、B群1.48±0.85、C群1.82±0.83で、休薬2日目と3日目に大きな差が認められた（2日目：A2.32±0.50、B1.93±0.75、C 1.84±0.52；3 日目：A 2.01±0.87、B 1.53 ±0.79 C1.28±0.68 ）。 また，intention-to-treat解析では，プラセボ群では頭痛が最もひどかった日に脱落した3名の頭痛の強さを考慮したが，これが群間差を説明するものと思われる。 プラセボ群の3名の脱落の主な原因は、おそらく神経科医の見識のなさであろう。 しかし、離脱時期と群との交互作用（頭痛強度、交互作用日数-群効果：p＝0.508、F＝0.91）を考慮すると、この有意性は残らなかった。

注目すべきは、離脱治療にかかわらず、予防に抵抗性のMOH患者の60％以上が1ヶ月後にはエピソード性片頭痛に戻り、73％が薬の過剰使用しなくなったことである。 3ヵ月後の追跡調査では、52％の被験者が依然としてepisodic migraineを呈し、62％が薬の過剰使用をやめていた。 さらに、3次学術的な頭痛センターに通うMOH患者の26％が、事前の外来受診時に薬の使い過ぎの悪影響についての簡単な教育と予防的な治療法の処方で回復することがわかりました。 MOHに関する教育と休薬は、依然としてMOHの治療における重要な要素であるが、休薬手順についてはコンセンサスが得られていない 。 頭痛専門医の中には入院を好む人もいれば、外来を好む人もいるが、これまでの研究で、1ヵ月あたりの頭痛日数と片頭痛障害のスコアがともに有意に減少していることが明らかになっており、この2つの方法のどちらかが優れているとは言い切れない … しかし、複雑なMOH患者においては、入院による離脱は、アドバイスのみや外来での戦略よりも有意に効果的であった。

離脱性頭痛に対する薬物治療の有効性を検証するための無作為比較試験はほとんど行われていない。 多くの場合、患者は異なる投与量と投与経路で短期間のステロイドを投与される。 2008年、Pagelerと共著者は、小規模の無作為化プラセボ対照二重盲検試験において、入院による離脱治療の最初の5日間、プレドニゾン100mgを1日1回経口投与すると、最初の72時間と120時間における重症または中程度の頭痛の合計時間数が著しく減少したと報告した。 同年、Bøeらは、経口プレドニゾロンが休薬後最初の6日間の頭痛の強さを軽減するかどうかを検証するために、無作為二重盲検プラセボ対照試験を行った。 患者は最初の3日間入院し、1日目と2日目にプレドニゾロン60mg、3日目と4日目に40mg、5日目と6日目に20mg、またはプラセボに無作為に割り付けられた。 100人のMOH患者が含まれ、そのうち65人は片頭痛、13人は緊張型頭痛、22人は片頭痛と緊張型頭痛の両方を患っていた。 プレドニゾロンは、この非選択的な患者群では、リバウンド頭痛に有効ではなかった。 さらに最近、Rabeらは、離脱性頭痛に対するプレドニゾン100mgの5日間投与の有効性を評価した。 この研究は、片頭痛またはエピソード性緊張型頭痛を主症状とするMOH患者96人を対象とした多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験であった。 プレドニゾンは、中等度または重度の頭痛のある時間数や離脱性頭痛の期間を減らすことなく、救助薬の摂取を減少させた。 最後に、Taghdiri 氏らは、97 名の MOH 患者を対象に、celecoxib 400mg/day を最初の 5 日間投与し、5 日ごとに 100mg ずつ減量する方法とプレドニゾン 75mg/day を最初の 5 日間投与し、5 日ごとに減量していく方法の効果を比較検討している。 セレコキシブ投与患者は、休薬後最初の3週間のVisual Analogue Scaleによる頭痛の強さがわずかに低かった。 しかし，主要評価項目である頭痛頻度や救助薬の必要性は群間で差がなかった。

本研究は，薬の使い過ぎの中止は，反跳性頭痛や症状の治療法にかかわらず治癒するが，教育や予防がうまくいかない場合にのみ必要であることを確認するものだった。 さらに、解毒の効果の前に、すぐに、または後に予防的治療を開始するかは重要な未解決問題である。

我々の提案する治療戦略は、MOHの患者をカウンセリングし、無作為化比較試験で証明されたように慢性片頭痛と薬の過剰使用の患者に有効かもしれない予防的治療を開始することである 。 さらに、最近の論文では、OnabotulinumtoxinAがMOHの予防に有効であり、過去に解毒ができなかった患者にも有効で、良好な忍容性と少ない副作用を示すことが報告されているので、この治療法を考慮する必要がある。 多くの患者は、より高価で重い他の治療を受けることなく、頭痛日数の減少とともに薬の摂取量を減らすことができるだろう。 しかし、最初の戦略が失敗した場合、他の時間を無駄にすることなく、構造化された解毒プログラムを短期間で提供する必要がある。 まず、本研究は単盲検試験であった。なぜなら、我々の神経病棟では二重盲検デザインが実行不可能であったからである。 神経科医が盲検でなかったことが、プラセボ群に3名の脱落者が出た主な原因であろう。 さらに、ベースラインの特徴から明らかなように、三次医療施設であることが、過去に治療に失敗した重症のMOH患者を選び出すことに貢献したと思われる。 私たちのサンプルでは、解毒の前にオナボツリヌストキシンAによる治療を受けた患者はいませんでした。 この時点で、この研究への登録は終了に近づいていた。 この研究におけるプラセボは、高用量の静脈注射薬に劣らないと思われる水分補給治療薬であった。 ZungとMIDASの尺度はフォローアップ時に失われたため、サンプルのベースラインの特徴を説明するのにのみ有用であった。 同じ理由で、転帰の予測因子を分析するための患者の層別化も行われなかった。 最後に、サンプルサイズは比較的小さいが、実行可能性の理由から、我々はさらなる患者を募集しなかった。 したがって、グループ間で統計的な有意差がないのは、各グループの患者数が少ないことと関係がある可能性を排除することはできない。 この研究の利点は、実際、対象となった患者の均質性が高いことである：全員が合併症であり、全員が片頭痛を主症状としていた。 MOHは国際頭痛学会2006年基準で診断されたが、カルテの改訂により、対象となった患者はすべてICHD-3β基準によるMOHの慢性片頭痛に反応することが確認された。

結論として、解毒プログラム終了時のメチルプレドニゾロン500mg i.v とパラセタモール（アセトアミノフェン）4g/ダイ i.v はプラセボより優れてはいないと考えられる。 メチルプレドニゾロンとパラセタモールは、耐容性の高い単純な鎮痛剤であり、離脱性頭痛を抑える効果は同じであるが、離脱2日目のみリバウンド頭痛の強さを抑えるという点ではプラセボ（水分補充）よりも優れているかもしれない

予防策に抵抗性の患者の約50％は、解毒後もはや過用者ではない

パイロット試験であるが、このテーマでさらに試験を実施するには、本研究データが依然として重要である。 しかし，慢性障害性頭痛患者の医療管理を最適化するためには，MOH患者における予防薬と解毒プログラムのさらなる比較，多施設共同研究が必要であり，アウトカムとコストを評価する必要がある

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