定義

創傷治療とは、褥瘡、皮膚潰瘍、その他の皮膚を破る傷に対する特定の種類の治療のことを言います。 褥瘡は、「床ずれ」とも呼ばれ、医学的には褥瘡と呼ばれるもので、固定された個人の体重がマットレスや車椅子などの硬い表面にかかり続けたときに、身体の圧力点によくできる傷である。 褥瘡の原因は圧迫であり、圧迫を和らげることが創傷治療の基本です。 その他、糖尿病性足潰瘍、怪我による外傷性潰瘍、循環不全による動脈・静脈潰瘍、火傷など、専門的な創傷治療技術が有効な創傷があります。

目的

創傷治療の目的は2つある：1）ベッド、車椅子、他の身体部分、スプリントまたは他の硬い物体に載っている骨の突起（手、腕、膝、かかと、腰または臀部）などの体重を支える身体部分への圧力を軽減すること、2）皮膚が弱り、炎症を起こし、おそらく感染したときに潰れた傷そのものを治療することである。

褥瘡は、ベッドや椅子、車椅子で常に同じ姿勢でいる人や、牽引されている人、麻痺して可動域が制限されている人など、固定された人に発症します。 急性または慢性の病気、重い鎮静剤、意識不明の状態、精神機能の低下などにより、動ける人のように動こうとする正常な神経信号を受け取れない高齢者は、一般に褥瘡が発生しやすい。 組織損傷は、ベッドや車椅子などの支持面、あるいは他の身体部位や支持装置と接触している体重のかかる身体部位の上に、圧痛を伴う炎症部位として始まる場合がある。 これらの点で常に接触していると、皮膚や軟組織に圧力がかかり、組織への血液、酸素、栄養の正常な流れが遮断され（虚血）、組織細胞

の死（無酸素状態）と褥瘡の形成に至ります。 褥瘡の発生は、骨突出部の支持面と皮膚との摩擦（せん断）または擦過によって複雑になる。 動けない病人では、皮膚の破壊は数時間から数日のうちに急速に進行する。 圧迫を緩和するために、患者の定期的な移動や寝返りが必要であり、感染やさらなる破壊を防ぐために、褥瘡の臨床的治療が必要である。 固定された患者の皮膚の状態に注意を払うことは、介護者や医療従事者にとって非常に重要である。 褥瘡の危険性がある人は、圧迫された箇所の不快感だけを自覚し、褥瘡の存在や感染の危険性には気づかないことがある。 介護者は褥瘡のリスクを知らされ、典型的な徴候と介護するリスクのある人の皮膚を保護する予防策について指導されるべきである。

回復のステップ

褥瘡ができるのを防ぎ、赤くて柔らかい部分が重症化しないように、皮膚の完全性が低下した固定された患者や寝たきり患者には通常、創傷治療が指示される。 ケアは通常、皮膚や創傷のケア、失禁ケアや再訓練、外科手術で尿や便の排泄が制限された人（オストミー）のケアなどの訓練を受けた「腸瘻療法士」と呼ばれる専門の正看護師が行う。

Risk Assessment

Enterostomal therapistsは、基礎疾患、失禁、精神錯乱など、褥瘡の回復を阻害する可能性のある状態を記録しておく。 栄養状態が評価され、栄養補助食品、静脈内（非経口）栄養補給、窒素バランスおよび正常なタンパク質レベルの回復など、皮膚の治癒に役立つ栄養を提供するための特定の食事計画が立案される場合がある。 肥満の人には減量が勧められることがあります。 褥瘡は、創傷の深さと皮膚の状態に基づいて、4段階のうちの1つに分類される。 ステージIは、赤み（紅斑）と温かさを伴う無傷の皮膚、ステージIIは、正常な皮膚の厚さが失われ、擦り傷、腫れ、水泡または皮膚の剥離の可能性、ステージIIIは正常な皮膚の厚さが完全に失われ、開放創（クレーター）、皮膚の深層が露出する可能性、ステージ IVは正常な皮膚の厚さが完全に失われ、筋肉、骨、腱または関節に及ぶ基礎組織の侵食と骨の破壊、脱臼または病的骨折の可能性、です。 セラピストは、傷口から排液があるかどうか、悪臭があるかどうか、死んだ皮膚の破片などの残骸が傷口にあるかどうかを記録します。 失禁による尿や便の有無も記録し、通常のケア担当者には、より衛生的な措置の必要性を助言する。

Pressure Relief

圧迫を軽減または除去することは創傷ケアの最初の作業で、現場でのケアに責任を持つ看護センターや家族の協力が必要となる。 2時間ごと、あるいはその他の定期的な間隔で、患者の移動または寝返りを勧めることになる。 仰向けに寝た方が良い患者もいれば、ベッドの頭部を低くした方が良い患者もいます。 圧痛点を交互に変える特殊な面に患者を寝かせることで、剪断を最小限に抑えることができます。 エッグクレートマットレスやチェアクッションを使用すれば、低レベルの圧力緩和を得ることができます。 エッグクレートは、隆起したクッションの間に深い溝がある彫刻的なフォームでできており、脆弱な部分に交互に圧力がかかるようになっています。 このほかにも、エア、フォーム、ジェルなど、さまざまなタイプの除圧材があります。 車椅子の患者さんには、体重を移動させたり、左右に傾けたりして圧迫を和らげる訓練が必要な場合があります。 深い傷や火傷、褥瘡の予防には、「低空気損失」または「空気流動」式の特殊なベッドがあります。 7151>

傷の洗浄とドレッシング

より表面的なステージIとIIの褥瘡の場合、治療には傷口を清潔で湿った状態に保ち、傷の周囲を清潔で乾いた状態に保つことが必要である。 生理食塩水が使用され、創傷の排液を吸収し、感染を引き起こす細菌と戦う滅菌された薬用ノンスティックガーゼドレッシングが配置されることがある。 その他の生体保護洗浄液としては、酢酸、ポビドンヨード、次亜塩素酸ナトリウムなどがあります。 刺激の強い消毒薬、石鹸、通常の皮膚洗浄剤は、新しく発達した組織を損傷する可能性があるため使用しません。 しかし、乾燥剤、ローション、軟膏は、1日3～4回、創の上に薄い膜を張るように塗布することができます。

渦巻き治療

腕、手、足または脚の褥瘡の治療には、温水渦巻き治療が使われることがある。 この手技は、灌流の力によって破壊された組織片（壊死組織）を除去し、その後、湿式から乾式の非粘着性ドレッシング材を適用するものです。 傷口に濡れたドレッシング材を貼って乾燥させた後、そのドレッシング材を取り除くと壊死した破片が拾い上げられ、滅菌された薬用ノンスティックガーゼや半透性の透明粘着ドレッシング材の新しいドレッシング材を貼ると、患部を乾燥させ傷口の近くの健康な皮膚の破壊を防ぎ、感染のリスクを低減することができます。 7151>

Hyperbaric Oxygen Therapy

ステージIIIおよびIVの褥瘡、およびその他のタイプの皮膚潰瘍や熱傷の治療には、体を酸素で飽和状態にする治療が有効な場合があります。 加圧された高気圧酸素室で90～120分間、100％酸素を吸って安静にします。 酸素が血液に吸収されると、すべての細胞や組織に余分な酸素が供給され、治癒能力が高まり、細菌感染も除去されます。 高気圧室は、大きな病院や医療センターで利用できます。

抗菌療法または抗生物質療法

抗菌剤の局所療法または経口抗生物質療法は、細菌感染の可能性を予防したり既存の感染に対処するために、担当医から推奨される場合があります。 スルファジアジン銀は局所的に塗布され、良好な結果をもたらす。 経口抗生物質としては、ペニシリン、セファロスポイン、アミノグリコシド、スルフォンアミド、メトロニダゾール、トリメトプリムなどがあります。 感染症の原因となっている特定の細菌、または可能な限り広い範囲をカバーすることを考慮して選択される。

デブリードマンとデブリード剤

標準的な創傷治療で効果が見られない創傷には、外科的治療が必要になることがよくあります。 デブリードマンは、Stage IIIおよびIVの創傷から死んだ組織（壊死性の破片）を取り除くために、メスまたは化学薬品を使用する外科的処置です。 酵素デブリードメントは、タンパク質分解酵素を使用して、新しい組織を傷つけずにコラーゲンや壊死した創傷の残骸を破壊する方法です。 メスで行うメカニカルデブライドメント（シャープデブライドメント）は、壊死した組織を緩め、新しい組織の成長を促すために除去します。 7151>

Urinary or Fecal Diversion

失禁者は、創を清潔に保つために尿または便の流れを変える外科的処置（尿または便の転換）が必要になる場合があります。

再建手術

ステージIIIおよびIVの創傷では、再建手術の効果を評価するために形成外科医との相談が必要となる場合があります。 再建手術では、潰瘍部分とその周辺組織を完全に除去し（切除）、骨を削り、生理食塩水で患部を洗浄して余分な細菌を取り除き（洗浄）、感染の危険がなくなり治癒の証拠が明らかになるまで数日間創部にドレーンを留置します。 その後、小さな傷は縫合して閉じます。 形成外科では、大きな傷の部分を外科的に切除した後、体の他の部分から採取した皮膚のフラップをその部分に貼り付けて、新しい組織表面を作ることがあります。 皮膚移植や他の種類のフラップも、切除した傷の外科的閉鎖（二次閉鎖）に使用されることがある。

課題

既存の褥創を治癒し再発を防ぐことは、創傷ケアの専門家や介護者にとって長く困難な作業で、忍耐と一定のケアを要する。 運動機能の低下は褥瘡を発症する決定的な要因であるが、動けない人や寝たきりの人のリスクは、筋肉や軟部組織を弱める可能性のある急性または慢性の病気や状態、あるいは血液循環を低下させ、組織に必要な酸素が奪われ皮膚が薄くなり破壊や感染を起こしやすくなるような状態によって高まる。 皮膚の完全性を損ない、褥瘡の発生リスクを高め、または褥瘡の治癒を妨げる可能性のある固定化された高齢者の状態は以下の通りである。

• アテローム性動脈硬化症または末梢血管疾患
• 心臓疾患
• 糖尿病
• 癌
• 貧血

排尿または排便の制御不能

• 栄養不良
• 肥満
• 脳梗塞。 麻痺（対麻痺）または脊髄損傷
• 痛みの感覚が鈍い感覚喪失（麻痺のように）
• 慢性感染症
• タバコを吸うこと
• 。 セラピストが褥瘡のある人、または褥瘡のリスクのある人に定期的なケアを行う場合、介護者が定期的な検査で皮膚破壊の警告サインを識別できない、定期的な入浴や失禁のケアを行っていない、進行中の治療を支えるために必要な患者の移動が一定でない、などの場合には、進歩が妨げられる可能性があります。 良い結果を得るためには、療法士が介護者に十分な指示を与え、患者に一貫したケアを提供しなければならない。
  

  リスク

  特に栄養状態が悪い、慢性疾患、または免疫系の機能低下により、褥創の再発や既存の創が深くなって深刻な感染に至るリスクは高い。 褥瘡の手術後に、皮下出血（血腫）、細菌感染、創傷の再発などの合併症が起こる可能性がある。 創が治癒しない場合や、全身状態が悪く再建手術が不可能な場合は、切断が必要となる場合があります。 深い傷の場合、感染が血液や全身に広がり、生命を脅かす可能性があります。 褥瘡のリスクが高い人は、慢性感染や死亡のリスクも高い。

  KEY TERMS

  無酸素 -血液、細胞、組織内の酸素が減少またはほとんどない状態で、組織死を引き起こす。

  紅斑 -皮下の小血管（毛細血管）の拡張による皮膚の赤みと温感。

  切除 -切断による組織、器官、肢またはその他の身体部位の除去。

  血腫（けっしゅ） -皮膚の下、または臓器や体組織の中に血液が集まり、閉じ込められたままの状態。

  虚血（きょけつ） -皮膚を含む臓器や組織への血液と酸素の流れの減少に起因する局所的貧血。

  せん断 -腰や臀部の圧力損失のように、患部の平面で経験する機械的ストレス。

  潰瘍 -皮膚または臓器の粘膜などの表面に発生する炎症性の痛みまたは「病変」で、通常、皮膚または膜を破壊し組織を損失すること。

  結果

  圧力源の除去や低減、患者の全身状態や基礎疾患への配慮、既存の傷の治療など一貫したケアを行った場合、褥瘡は通常治療開始後2週間から4週間で治癒します。 手術の成功のためには、感染症や合併症を回避する必要があります。 褥瘡の再発を防ぐには、定期的な監視と脆弱な部位への圧迫を避けることが必要です。

  Resources

  BOOKS

  “Wound Healing”. 疾病の予防と治療. 拡張第 4 版。 M. Segala, Ed. フロリダ州フォート ローダーデール。 Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

  Haggerty M, Culvert LL. “床ずれ”。 Gale Encyclopedia of Surgery（ゲイル外科学百科事典）。 褥瘡（じょくそう）」Gale Encyclopedia of Surgery, 2000.

  WEBSITES

  Salcido R, Popescu A. “Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. The Medscape Journal. www.emedicine.com/pmr/topic179.htm で利用可能。 2006年8月10日更新。 2008年3月17日アクセス。

  Revis DR. “Decubitus Ulcers.” eMedicine Continuing Education, Available at emedicine.com. 2003年8月更新。 Accessed March 17, 2008.

  ORGANIZATIONS

  National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

  L.N. リー・カルバート