看護学校や看護の職場では、介護計画書は避けて通れないものです。 だからこそ、看護ケアプランの書き方を学ばなければなりません。 教授は詳細な看護ケアプランを必要としています。 彼らは、あなたが情報を処理する方法とプロの看護師のように考える方法を学ぶことを望んでいます。 だから、先生はあなたにいつも看護の課題を書かせたがっているのです。 授業がコミュニティケアであろうとメンタルヘルスであろうと、看護ケアプランを書くことになります。 このような状況下で、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」痒いところに手が届く。 看護ケアプランは、看護プロセスの不可欠な部分を形成する文書や医療記録です。 場所によって若干フォーマットが異なる場合がありますが、最終的な文書の目的はどこも同じです。 看護ケア計画は、看護師が患者さんにどのように看護ケアを提供するかを示すものです。 この書類は、異なるシフトで働く看護師が、それぞれの患者さんに対して他の看護師がとった行動を正確に知るのに役立ちます。 この記録は、患者さんのケアに関わるすべての人の行動を整理し、伝えるための一貫した信頼できる方法です。 具体的には、看護ケアプランは、アセスメント、診断、計画された介入、および評価を文書化するものです。 各項目は、看護師が簡単に処理できる正確なプロセスです。 看護ケアプランの書き方を学べば、自信がつくはずです。

よくできた看護ケアプランにつながる5つのステップ

看護ケアプランは、どこも全く同じフォーマットというわけではありません。 とはいえ、次の5つのステップを踏めば、教授を満足させる文書ができるはずです。 以下は、看護ケアプランの書き方のステップです。 アセスメント、診断、計画、実施・看護指示、評価です。

ステップ1：ケアプランのアセスメントセクションを書く

ケアプランの作成では、アセスメントはプロセスの最初のステップとなります。 テンプレートのこの部分を記入する際、答えなければならないいくつかの重要な質問があります。 なぜ患者はここにいるのか？ なぜ彼らはケアを求めているのか？ 患者の一般的な外見は？ 正確で包括的なアセスメントができる必要があります。

米国看護協会によると、生理学的、経済的、社会文化的、精神的なデータを収集する必要があります。 また、ライフスタイルの情報も収集する必要があります。 アセスメントでは、痛みの物理的原因、痛みの現れ方、患者の反応を理解しようとする。 アセスメントは次のようなものです。 家族や病院スタッフへの怒り、食事の拒否、痛み止めの要求。 患者の皮膚は冷たく、じめじめしているかもしれません。

ステップ2：ケアプランテンプレートの診断パートを記入する

診断パートは、患者の状態の「何」に焦点を当てます。 ここでは、この質問に答えようとしているのです。 “患者の問題は何か”。 このセクションで記録された情報は、看護師が患者さんが受けるケアを決定するのに役立ちます。 看護ケアプランの診断の部分は、患者が直面している状態や健康問題をリストアップします。それは看護診断文を作成することを目的としています。

4 Types of Nursing Diagnosis

北米看護診断機構-インターナショナルは、看護診断を4つのカテゴリに分類しています。 以下はその内容である。 アクチュアル診断、リスク診断、ヘルスプロモーション診断、シンドローム診断である。 それぞれの診断の種類によって、効果的な診断文を作成することができ、これが診断セクションの主な目的である。 各診断文は3つの部分からなる。 最初の部分は、問題ステートメントまたは診断ラベルである。 例えば、問題は吐き気であったり、不安であったりする。 2番目の部分は、”related to “またはRTの部分です。 この部分は、問題の原因に焦点を当てる。 第3の部分は、定義的特徴を示す。 定義特性は、通常「…によって証明されるように…」と表現され、診断を裏付ける徴候や症状を意味する。

Actual Diagnosis

NANDA-I によると、実際の診断は、患者が健康状態または生活プロセスをどのように経験または反応するかについての臨床判断を行うものである。 実際の診断は、看護師が特定できる既存の問題である。 これらの状態や生活プロセスは、患者、その家族、または地域社会に存在する可能性があります。 ここでは、実際の看護診断の例として、「気道確保がうまくいかない。 または、精神的苦痛。 もうひとつの例。 4415>

リスク診断

リスク診断は、個人、家族、または地域社会で発生する可能性のある生活プロセスや健康問題に対する人間の反応を説明するものである。 ここでは、家族、個人、または地域社会は、いかなる状態にも直面していないが、脆弱なままである。 ある種の危険因子は、異なる状態に対する脆弱性を増大させる可能性がある。 リスク診断とは、現在は存在しないが、発生する可能性のある健康問題、状態、状況のことである。 例えば ショックのリスク

健康増進診断

この診断は、ウェルビーイングを高めようとする個人、家族、コミュニティの動機または願望に関する臨床判断のことを指す。 また、NANDA-Iによれば、「人間の健康ポテンシャルを実現する」ための願望や動機付けに関するものである。 NANDA-Iはさらに、健康増進診断の診断文は通常、”Expresses desire to enhance… “というフレーズで始まると述べています。 例えば、以下のようなものです。

症候群診断

症候群診断は、通常一緒に発生する看護診断の特定のクラスタを記述する臨床判断である。 このような診断は、通常一緒に対処され、同様の介入を必要とする。 この診断を書く際には、少なくとも2つの診断を定義的特徴として使用する必要がある。 例：転勤族ストレス症候群

以下は、あなたの課題のための完全な看護診断文の書き方です。

Ineffective Airway Clearance（効果的な気道確保ができない）。 診断ラベル

Ineffective Airway Clearance RT fatigue: “related to”

完全なステートメント。 Ineffective Airway Clearance RT fatigue as evidenced by dyspnea at rest.

注：「related to」と「as evidenced by」の部分は、看護学校の課題を書くときに重要である。 しかし、看護師がコンピュータを使ってケアプランを作成するような看護の職場では、必ずしも必要ではありません。 もうひとつ、学校から推薦された看護診断書を手元に置いておくことです。 4415>

看護診断は医療診断と違う。 正しい診断を書こう

看護診断と医療診断を混同しないようにしましょう。 北米看護診断機構インターナショナル（NANDA-I）では、看護診断と医療診断の違いを明確にしています。 NANDA-Iによると、看護診断は、実際の健康問題や潜在的な健康問題に対する患者の反応を記述するものです。 これに対し、医学的診断は、傷害または疾病の過程を定義するものである。 医療診断は、医師のみが書くことができます。 ですから、”糖尿病”、”心臓病”、”癌 “などの診断名を列挙することは避けてください。

ステップ3：看護ケアプランの計画部分を書く

この時点では、患者へのケアの指針となる具体的で測定可能、かつ達成可能な目標を設定する必要がある。 患者のケアが追求する短期的な目標と長期的な目標を決定する必要がある。 では、患者さんのためにどのような目標を設定すればよいのでしょうか。 例えば、体を動かせない患者さんがいるとします。 例えば、「1日に3回、ベッドから椅子へ移動する」というような目標を設定することができます。 また、次のような目標も考えられます。 18時間以内に嘔吐や吐き気を伴うことなく、透明な液体に耐えられるようになる。 あるいは、「3時間以内に痛みを感じなくなる。 もうひとつ、「12時間以内に吐き気が軽減する」という目標を書きましょう。

ステップ4：実施/介入部分を完了する

介入部分は、患者とケア提供者が期待される結果を達成するための支援に焦点を当てます。 各患者の記録から、看護師が取るべき具体的な行動が明らかになります。 そこで、実際に注意が必要な行動を、頻度や期間も含めて書き出す。 例えば 看護師は、6時間ごとに患者の吐き気を評価すること。 例2: Nurse will administer pain medication as ordered or needed.

Step 5: Finally, Evaluate the Nursing Care Plan; Decide if the plan needs modification

Nurse must keep assessing their patients’ wellness or health status. また、提供した看護ケアの効果も評価し続ける必要がある。 評価のセクションでは、患者のために設定された各目標を慎重に検討する。 このセクションでは、目標は “Met “または “Unmet “のどちらかです。 もし、目標が “Unmet” になってしまったら？ 診断のステップを見直す必要があるかもしれません。 また、目標を修正したり、介入を追加することもできます。

Nursing Rationales:

教授はあなたに、看護ケアプランに看護の根拠を含めるよう求めるかもしれません。 看護の根拠はわかりにくいものであり、それを書くと問題が生じることがあります。 看護の根拠が、看護診断、ケア目標、介入とどのように相互作用するかを確認できれば、根拠を最もよく理解することができます。 基本的には、看護師が特定の目標を設定し、特定の介入を選択した理由を説明するのが根拠です。 すべての看護介入には、看護理論的根拠が必要です。

疼痛コントロールは、理学療法の練習に参加できるようにすることで、患者の生活を改善するのに役立ちます。

看護ケアプランの書き方の最終注意点

看護ケアプランを書くことは、非常に混乱しやすいことです。 看護学生は、ケアプランのさまざまな要素の違いを必ずしも明確に理解しているとは限りません。 例えば、「計画」と「介入」を混同してしまいがちです。 また、看護診断が医療診断とどう違うのか知らない学生もいるかもしれません。 もう一つ、看護の課題で従うべき具体的な書式は、指導者が決定します。 うまくいけば、この記事では、看護ケアプランの各部を明確に説明し、役に立つ。

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