Methods

Study design and study area

本研究は、2018年6月から9月までタンザニアのダルエスサラームのアマナ、テメケ、キノンドニ地域紹介病院において実施した横断的研究である。 医師からWidal検査依頼を受けた158名の患者を、インフォームド・コンセント（口頭および書面）を得た上で連続的に登録しました

研究対象

主治医から腸チフスが疑われDar es Salaam Referral病院に通院する5歳から82歳の患者。

サンプル採取と処理

よく訓練された検査技師が、参加者の年齢に応じて5-10mLの静脈血サンプルを無菌的に採取しました。 年齢に応じて3-8mlを直接ブロスに接種し、2-3mlをウィダール用に普通のバキュテナーチューブに採取しました。

スプーン1杯の便サンプルを清潔な容器に採取しました。 試験管にO抗原とH抗原を一滴ずつ、すべて等量ずつ加えました。 824>

便培養

MacConkey寒天培地プレートに接種し、キシロース、リジンデオキシコレートで37℃、48時間培養した。 グラム染色を行い，クリグラー鉄寒天培地（Difco™），ウレアーゼテスト（Himedia ltd. India），インドール，クエン酸オキシダーゼ，運動性を用いてサルモネラコロニーと推定した。

血液培養

蒸留水で10% ox-gall/Columbia agar-broth からブロスを作製した。 (滅菌したox-bile培地50mlに全血5mlを加える。 XLD寒天培地では、H2S産生サルモネラが中心が黒色で直径3-5 mmのピンク色のコロニーを形成していた。 これらの培地やブロスはすべて製造元の指示に従って調製されたものです。

生化学的同定

サルモネラは、クリグラー鉄寒天（Difco™）、尿素試験（Himedia ltd. India）、インドール、クエン酸酸化酵素、運動性を用いて推定的に同定されたものです。 サンプル処理に使用されたすべての機器は、毎朝適切に機能しているかチェックされました。

E. coli ATCC 25922が基準株として使用されました。 データはStatistical Package for Social Sciences (SPSS) version 23.0 (SPSS software Chicago Inc., USA)を用いて洗浄・分析した。 データの要約は、度数分布と二元表を用いて行った。他の独立変数と従属変数の間の関連は、カイ二乗またはカッパテストを用いて決定した。 カッパの値、< 0.09; 0.1-0.19; 0.2-0.49; > 0.5はそれぞれ、悪い、中程度、強い、ほぼ完全な一致とみなされた。p値< 0.05は統計的に有意とみなされた。

結果

参加者の特徴

我々は158人の患者を登録しました。 年齢中央値は34歳，平均31歳，女性62％であった。 参加者は中等教育が43.8％，それ以下の教育が41.2％であった。 既婚者は62名（40％）、離婚者は42名（27.1％）であった。 2週間後，1週間後，3日後に抗生物質を使用しないとの回答は，それぞれ93（58.5％），47（28.9％），13（8.2％）であった． 2週間、1週間、3日のタイミングでは、それぞれ74人（46.4％）、47人（29.6％）、7人（4.4％）であった（表1）。 来院1週間前に抗生物質を使用した13名中1名が血液培養陽性、来院2週間前に抗生物質を使用した46名中2名が血液培養陽性であった。

平均（標準偏差）病期期間は6（4）であった。 血液培養を標準法とした腸チフス診断におけるWidalと便培養の感度，特異度，予測値

158検体の血液培養のうち，16検体（10.1%）がS. typhiに陽性であった． したがって，調査集団における腸チフスの全有病率は10.1％であった． Widalによる有病率は80.5％であったが，便培養による有病率は11％であり，便中の分離菌が血清型判定されなかった（表2）．

血液培養と比較して、便培養は感度、特異度、陽性予測値 (PPV) および陰性予測値 (NPV) が31.5%であった。一方、Widalテストは感度、特異度、PPV、NPVがそれぞれ81.5%、18.3%、10.1%、89.6%でした（表2）。

討論

世界が抗菌剤耐性と戦い続ける中、目標達成のためには正しく、迅速かつ正確な診断が求められます。 タンザニアでは、腸チフスのような発熱性疾患はよく診断される疾患の一つである。 そこで、血液培養を基準にしながら、一般的に行われているWidalテストと便培養の診断精度を評価する実験を行いました。 本研究で報告された有病率は、カメルーンで行われた他の研究でも報告されている。

偽陽性結果の結果は、抗生物質の誤用、抗生物質耐性を高める危険性、入院患者の入院期間の増加による治療費の増加、熱性疾患の致命的疾患の見逃しなどがある。

本研究におけるWidal滴定の感度、特異度、PPVおよびNPVはそれぞれ81.2％ 18.3% 10.1 89.7 となった。 Widalテストは感度，陰性適中率はまずまずであったが，特異度，陽性適中率は非常に低かった． これは、他の腸内細菌からの抗体が交差反応するためと思われる。

ある系統的レビューによると、感度、特異度、PPV、NPVの平均値はそれぞれ73.5 SD 12.6 最小 45.2 最大 98、 75.7 SD 20.2 最小 13.8 最大 98、 75.2 SD 24.8 最小 31 最大 100、60 SD 29 最小 5.7 最大 91であった。 タンザニアのテュール病院ムヘザでの研究では、感度、特異度、NPV、PPVはそれぞれ75％、98％、100％、26％であり、システマティックレビューの範囲内の結果であった。 これらの研究はすべてレビューの所見と一致している。 便培養は感度、特異度、PPV、NPVがそれぞれ31.3、91.5、29、92.2であった。 感度が低いのは、検体採取に時間がかかることと関連している可能性がある。 便は感染初期には感度が低い． 3週目に検体を採取すれば感度は向上する． 便培養では，サルモネラ菌の増殖は感染を意味せず，保菌者の同定に使用できる． また、便培養の感度、特異度、PPV、NPVはそれぞれ71.4%、66.7%、83%、50%であり、早期感染では35%で陽性となる。 これらの知見は、本研究の知見と相関している。 これは、誤診の原因となる汚染が起こりやすいためである。

検査の比較では、便は特異度と陰性的中率の点で優れていた。 便培養はNPV92.2，特異度91.5％と良好であったのに対し，Widalテストは特異度18.3，NPV89.7％であった． 一方，感度の面では，Widalが便培養よりも優れていた． Widalテストの感度は81.2％であり、便培養の感度は31.3％であった。 824>

統計的には，便培養と血液培養はほぼ一致し（κ=0.33），Widal滴定と便培養はあまり一致しなかった（κ=0.01）． 同様の所見は，Abebeとその同僚が行った研究でも観察された． この結果は，Addis Ababaで行われた研究で，Widalテストと血液培養の一致度が中程度（κ=0.41）であったことと矛盾している． また、エチオピアで行われた別の研究では、Widal tube agglutination test（titration）と便培養の一致度は0.33（kappa = 0.32）であり、本研究とは一致度が非常に低いという結果が得られている。 824>

NakhlaらはWidalテストに代わる検査法を求めて研究を行った。 彼女はLatex agglutination Dri-Dot assayとIgM lateral flow assayを血液培養と比較した。 初診時に採取した検体では、Dri-Dotの感度は71.4％、特異度は86.3％であった。 IgMラテラルフロー法の感度と特異度はそれぞれ80％と71.4％であったが，両検査を並行して実施すると感度は84.3％に上昇し，特異度は70.5％に減少した． 腸チフスの診断にWidalテストだけを用いるのは誤った診断となる。 Widal検査は血液培養，便培養との一致度が低く，便培養は血液培養との一致度が高い． このことは，Widal検査は単独で使用するのではなく，血液培養・便培養検査と組み合わせて使用すべきであることを意味する。

高いNPV値は，Widal検査が集団中の非疾患者を知るためにのみ有用であることを意味した。 PPV値が低いことは、Widalテストが集団から疾患を除外するためにのみ有用であることを意味する。 便培養は感度、特異度、PPVが高く、Widalテストより優れていた。