Vad behöver patienten veta vid det första besöket?

Det viktigaste är vad du behöver veta före det första besöket. Som förskrivande läkare måste du känna till iPLEDGE-programmet. På grund av programmets komplexitet bör du överväga att identifiera en läkare i ditt område som kan remittera patienter om du inte kommer att vara en regelbunden förskrivare av läkemedlet.

Om du är inskriven i iPLEDGE, låt dina patienter (och/eller deras föräldrar/vårdnadshavare) veta att det finns mycket felaktig information på Internet. Upprepa att du och din personal är tillgängliga för att diskutera deras problem. Ge dem också tillförlitliga informationskällor, t.ex. American Academy of Dermatology’s patientinformationsblad och Mayo Clinic’s information om akne. Drugs.com är en annan resurs.

Alla patienter – män, kvinnor som inte kan bli gravida och kvinnor i fertil ålder (FCBP) – måste vara medvetna om att detta läkemedel kan orsaka fosterskador om det tas under graviditeten. De måste informeras om att medicinen inte får delas med någon och att de inte ska ge blod när de tar denna medicin.

Vilken behandlingskur rekommenderar du?

Min evidensbaserade strategi är en kur med isotretinoin på sammanlagt minst 150 mg per kilo kroppsvikt. Ge inte en mer förkortad kur om inte patienten har klarat sig tidigt; även då tenderar jag att fullfölja 150 mg när det är möjligt. Det finns publicerade bevis för att en förlängning av kuren till totalt 220 mg per kilo kroppsvikt leder till en längre remission.

I allmänhet gör jag få laboratorietester förutom lipidpaneler före behandling samt 1 eller 2 uppföljande lipidpaneler med månadsintervall. För att följa iPLEDGE-programmet måste FCBP-patienterna ha ett månatligt graviditetstest som rapporteras på iPLEDGE-webbplatsen innan patienten kan förskrivas läkemedlet och få läkemedlet från en apotekare som deltar i iPLEDGE-programmet.

En av bristerna med iPLEDGE-systemet är att även om endast 30 dagars förbrukning av piller kan förskrivas är det svårt att alltid få tillbaka en patient inom exakt 30 dagar; till exempel arbetar vi enligt en 4-veckorscykel och 30 dagar för oss in i nästa vecka eller sällan helgen då vi inte träffar patienter. Våra manliga patienter eller kvinnor som inte är i fertil ålder påverkas inte, men för våra FCBP-patienter innebär det att vi vanligtvis planerar in besök med 35 dagars mellanrum eftersom graviditetstesterna måste utföras med minst 28 dagars mellanrum och receptet kan inte skrivas ut och graviditetstestet registreras förrän efter minst 30 dagar.

Vilka biverkningar?

De vanligaste biverkningarna är vad man kan förvänta sig av ett läkemedel som ska torka ut oljan på huden: torrhet i läppar, mun och hud samt utslag på grund av torrheten. Det kan också förekomma mindre svullnad av ögonlock eller läppar, näsblod, magbesvär och gallring av håret; torrhet i hårbotten kan förekomma. Jag rekommenderar att man använder lite vaselin i näsborrarna på natten för att motverka torrhet som leder till näsblod, och saltlösande droppar eller gel för ögonen, särskilt för kontaktlinsbärare.

Jointvärk och smärta har rapporterats, även om jag sällan ser dessa effekter hos patienter som är fysiskt aktiva, såsom de som deltar i tävlingsidrott. Humörförändringar har rapporterats, inklusive självmordstankar.

Vad gör du om patienterna vägrar behandling?

Det finns så mycket falsk information på Internet om farorna med isotretinoin, vilket gör att vissa patienter (och föräldrar/vårdnadshavare) är för rädda för att använda det. Jag sympatiserar med denna oro, men jag strävar efter att påpeka att fosterskador endast förekommer hos kvinnor som tar läkemedlet under graviditeten och har inte rapporterats inträffa efter det att läkemedlet har försvunnit ur patientens system.

På samma sätt påpekar jag att nästan alla evidensbaserade studier misslyckades med att bekräfta något samband mellan användningen av isotretinoin och depression, tonårssjälvmord och efterföljande inflammatorisk tarmsjukdom. Jag nämner ändå dessa frågor och rekommenderar att föräldrarna/vårdnadshavarna observerar tonåringen; när det gäller vuxna patienter måste de själva vara känsliga för symtom.

Föreslagna läsningar

American Academy of Dermatology Association. Position statement on isotretinoin (ställningstagande om isotretinoin). https://www.aad.org/Forms/Policies/Uploads/PS/PS-Isotretinoin.pdf. Publicerad den 9 december 2000. Uppdaterad den 13 november 2010. Accessed May 18, 2017.

Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al. High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol. 2013;149:1392-1398.