De första epiduralbehandlingarna är daterade till 1850-talet, men det dröjde nästan ett sekel innan de användes vid förlossningar. Steve Ainsworth tar en titt på deras historia.

Midwives magazine: Enligt King James-bibeln sade Gud till Eva: ”Jag ska göra din sorg och din befruktning mycket stor; i sorg ska du föda barn” (1 Mos 3:16).
I den senaste Heliga Bibeln, New International Version, har den versen blivit: ”Jag ska göra dina smärtor i barnafödandet mycket svåra; med smärtsamma värkar ska du föda barn” (1 Mos 3:16).
Oavsett om det är skrivet på gammal hebreiska, 1600-talets engelska eller 2000-talets språk är budskapet fortfarande exakt detsamma: ”En förlossning kommer att göra mycket ont.”
Men tack vare modern anestesiteknik behöver en förlossning i dag inte skada mödrar i närheten av lika mycket som de smärtor som deras förfäder fick utstå.
Ett av de största framstegen inom anestesi var utan tvekan utvecklingen av epiduralanestesin. I dag har epiduralbehandlingar använts rutinmässigt i många år och är allmänt accepterade som en effektiv metod för att ge smärtlindring efter kirurgi och under arbete och förlossning.
Men vad exakt är en epiduralbehandling? Hur fungerar den? Och vem var den första personen som var så dumdristig att han eller hon frivilligt gav sig in för att få en nål i ryggraden med den förmodade risken att drabbas av permanent förlamning?
Den första epiduralen utformades och testades 1853, men det dröjde ända fram till mitten av 1900-talet innan epiduralen började användas vid förlossningar (Hingson och Edwards, 1943).
Förr i tiden, sägs det ofta, ansåg många kyrkans män att all smärtlindring vid förlossning gränsade till hädelse eftersom det motverkade Guds ord (Humphrey, 2008). Rökelse och bön var okej, men allt annat kunde störa den gudomliga avsikten.
Detta började förändras 1853 när drottning Victoria, som var överhuvud för den engelska kyrkan, blev tillfälligt omtöcknad efter att ha fått kloroform under sin åttonde förlossning (Science Museum, 2010a). Därefter minskade det religiösa motståndet snabbt.
Kloroform var dock långt ifrån en idealisk lösning. Medicinska farhågor om dess användning vid förlossningar hade mindre att göra med religion och mer med risken för dödsfall, vilket inte var ovanligt. Det idealiska förlossningsbedövningsmedlet var en lokalbedövning, något som endast skulle göra underkroppen okänslig för smärta.
Alldeles samma år som drottning Victoria sattes i fängelse kombinerade den franske kirurgen Charles Gabriel Pravaz och den skotske läkaren Alexander Wood oberoende av varandra den ihåliga hypodermiska nålen med en metallspruta för första gången (Science Museum, 2010b). Wood använde sin spruta och nål för behandling av neuralgiska smärtor; Pravaz använde sin för intraarteriell injektion vid behandling av aneurysm.
År 1869, 16 år efter det att drottning Victoria för första gången använde kloroform för att lindra förlossningssmärtorna, gjorde en föga känd fransk öron-, näs- och halsspecialist, Charles Fauvel, anspråk på att bli den förste klinikern som använde en nål och en spruta för att injicera kokain som anestesimedel i samband med ett kirurgiskt ingrepp (Carney, 1965).
Det skulle bara vara en tidsfråga innan det skulle användas i förlossningsrummet.
Det epidurala utrymmet är utrymmet innanför den beniga ryggradskanalen men strax utanför dura mater (hinnan). I kontakt med den inre ytan av dura finns ett annat membran som kallas arachnoid mater (arachnoid). Arachnoid mater innehåller den cerebrospinalvätska som omger ryggmärgen. Hos vuxna slutar ryggmärgen runt nivån för skivan mellan L1 och L2, under vilken det ligger ett knippe nerver som kallas cauda equine.
I teorin skulle en injektion av kokain i detta utrymme kunna göra allt som ligger längre bort från hjärnan okänsligt för smärta. Den amerikanske neurologen James Leonard Corning var den förste som testade teorin (Corning, 1885).
Han utförde en neuraxial blockad 1885 genom att injicera 111 mg kokain i det epidurala utrymmet hos en frisk manlig volontär, även om han vid tillfället trodde att han injicerade det i subarachnoidalrummet (Marx, 1994). Volontären hade lugnats i fråga om förfarandets säkerhet efter att Corning förklarat att han redan hade testat förfarandet på en hund.
1921 utvecklade den spanske militärkirurgen Fidel Pagés tekniken för ”single-shot”-lumbal epiduralanestesi, som senare populariserades av den italienske kirurgen Achille Mario Dogliotti (Dogliotti, 1933).
Robert Andrew Hingson och James Southworth, som båda arbetade på Marine Hospital i New York, utvecklade 1941 tekniken för kontinuerlig kaudal anestesi med hjälp av en nål som sitter i kroppen. De använde först denna teknik vid en operation för att avlägsna åderbråck hos en skotsk handelsmatros.
Hingson samarbetade sedan med Edwards, chefsförlossningsläkare vid sjukhuset, för att studera användningen av kontinuerlig kaudal anestesi vid förlossning. Den första användningen vid förlossning skedde den 6 januari 1942, när hustrun till en amerikansk kustbevakare fördes till marinsjukhuset för en akut CS.
Kvinnan led av reumatisk hjärtsjukdom – hjärtsvikt efter en episod av reumatisk feber under barndomen. Detta ledde till att läkarna trodde att hon på grund av sina hjärtproblem inte skulle överleva förlossningens stress och inte heller tolerera allmän anestesi. Lyckligtvis överlevde både mor och barn.
Nuförtiden är det naturligtvis vanligt med epidurala ingrepp. Men trots framstegen under de senaste 70 åren finns det, precis som med alla medicinska procedurer, vissa risker förknippade med en epiduralbedövning.
Enligt aktuella råd från NHS Choices (2013) omfattar riskerna punktering av dura – det tjockaste, yttersta skiktet som omger ryggmärgen och hjärnan – och infektion. Risken för att dura punkteras är ungefär en på 100, medan oddsen för infektion, som mycket sällan kan inträffa under veckorna efter en epiduralbedövning, är ungefär en på 47 000 (Royal College of Anaesthetists, 2009).
Ett annat problem med epiduralbedövningar är att de inte alltid är effektiva när det gäller att minska förlossningssmärtan. Obstetric Anaesthetists Association uppskattar att en av åtta kvinnor som får epiduralbedövning under förlossningen behöver använda andra metoder för smärtlindring (NHS Choices, 2013).
Ett epiduralmedel är kanske inte heller idealiskt, eftersom det minskar rörligheten under förlossningen och slappnar av i bäckenbotten, vilket förändrar förlossningens fysiologi.
Under 2011-12 visar statistiken för England och Wales (The Health and Social Care Information Centre, 2012) att 17,1 % (99 379 förlossningar) använde epidural eller kaudal anestesi. Och 13,6 % (79 151 förlossningar) använde ryggmärgsbedövning, vilket främst var för CS-förlossningar. Mer än en tredjedel (36,7 % eller 213 052 förlossningar) behövde ingen bedövning.
Epiduralbedövning är kanske inte perfekt, men för många kvinnor under förlossning är den ett bra komplement till rökelse och bön.
Steve Ainsworth
Författare

Genesis. (1611) The King James Bible (1611 års upplaga King James version). Första Moseboken 3: 16. Se: www.kingjamesbibleonline.org/Genesis-Chapter-3 (besökt 25 februari 2014).
Genesis. (2011) Den heliga Bibeln, New International Version. Genesis 3: 16. Se: www.biblegateway.com/passage/?search=Genesis+3&version=NIV (besökt 28 februari 2014).
Carney TP. (1965) Alkaloider som lokalbedövningsmedel: I: (1965): Manske RHF. (Ed.). The alkaloids: chemistry and physiology (volume five). Academic Press: London: 211.
Corning JL. (1885) Spinal anestesi och lokalmedicinering av ryggmärgen. New York Medical Journal 42: 483-5.
Dogliotti AM. (1933) Forskning och kliniska observationer om ryggmärgsbedövning: med särskild hänvisning till periduraltekniken. Anesthesia & Analgesia 12(2): 59-65.
Hingson RA, Edwards WB. (1943) Kontinuerlig kaudal analgesi inom obstetrik. Journal of the American Medical Association 121(4): 225-9.
Humphrey. (2008) Adams djupa sömn. Se:
bedejournal.blogspot.co.uk/2008/12/deep-sleep-of-adam.html (besökt 20 februari 2014).
Marx GF. (1994) Den första ryggmärgsbedövningen. Vem förtjänar laurarna? Regional Anesthesia 19(6): 429-30.
NHS Choices. (2013) Epiduralanestesi. Se: www.nhs.uk/conditions/Epidural-anaesthesia/Pages/Introduction.aspx (besökt 14 februari 2014).
Royal College of Anaesthetists. (2009) National audit of major complications of central neuraxial block in the UK: section 2. Se: www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP3-Section2.pdf (besökt den 20 februari 2014).
Science Museum. (2010a) Drottning Victoria (1819-1901). Se:
www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/people/queenvictoria.aspx

(besökt 20 februari 2014).

Science Museum. (2010b) Hypodermisk spruta. Se:
www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/techniques/hypodermicsyringe.aspx

(besökt 20 februari 2014).

The Health and Social Care Information Centre. (2012) NHS maternity statistics 2011-12 summary report. Se:
catalogue.ic.nhs.uk/publications/hospital/maternity/nhs-mater-eng-2011-2012/nhs-mate-eng-2011-2012-rep.pdf(besökt 14 februari 2014).

.