DISCUSSION

Vår studie har visat att allmänläkare varierar i sitt beslut att röntga vid behandling av kronisk knäsmärta. Förekomsten av de kliniska dragen av osteoartrit verkar ha liten effekt på detta beslut. Det första beslutet att röntga en patient är dock förknippat med en viss behandlingsstrategi. Efterföljande behandlings- och remissval påverkas också tydligt av förekomsten av artrosförändringar på en röntgenrapport. Detta gäller både de allmänläkare som inte skulle ha valt att röntga patienten från början och de som skulle ha gjort det.

Svaret på det ursprungliga frågeformuläret var 46 % och våra resultat återspeglar kanske inte hela spektrumet av allmänläkares behandlingsstrategier vid behandling av kronisk knäsmärta hos äldre – det vill säga, den externa validiteten kan vara begränsad. Alla regioner i landet var representerade av de svarande. Svaret på de andra och tredje frågeformulären var högre, 71 % svarade på frågeformulär 2 och 91 % av dessa på frågeformulär 3. Detta är viktigt eftersom en jämförelse av de två första frågeformulären utgör den huvudsakliga analysen i den här studien – det vill säga, den interna validiteten stärks av det goda uppföljningssvaret.

Vi valde att hålla vinjetterna rimligt korta för att maximera svaren. Som ett resultat av detta kan det hända att den detaljnivå som inkluderades inte återspeglade hela innehållet i verkliga konsultationer. Ytterligare information om t.ex. patientens egen inställning till sitt problem eller mer detaljerade behandlingsval kan ha påverkat en allmänläkares beslut om en enskild patient ytterligare. Detta bör dock inte undergräva våra övergripande resultat. Bekräftelse på detta kommer från frågeformulär 3: de allmänläkare som angav en allmän tendens att använda röntgen om patienten var orolig eller om patienten begärde en röntgenundersökning var mer benägna att använda en röntgenundersökning i de enskilda vinjetterna. Det låg också utanför ramen för vår studie att undersöka allmänläkares kunskap om aktuella riktlinjer för användning av röntgen vid knäsmärta, t.ex. de som utfärdats av Förenade kungarikets Royal College of Radiologists.8 Ytterligare studier av de mer detaljerade hanteringsstrategier som används av allmänläkare och deras kunskap om aktuella evidensbaserade riktlinjer skulle vara ett användbart område för framtida forskning.

De fyra kliniska scenarierna hade endast en begränsad mängd klinisk information i dem. Vi är medvetna om att allmänläkare fattar komplexa kliniska beslut baserade på många faktorer, och de globala förändringar i hanteringen som vi har rapporterat här måste därför tas i samband med den information som tillhandahålls. Eftersom påvisbara förändringar är uppenbara kan dock de faktorer som vi har inkluderat tas på egna meriter som representanter för några av de influenser som påverkar beslutsprocessen. Dessutom var vår studie specifikt inriktad på effekten av röntgenundersökningar på beslutsfattandet, oberoende av andra faktorer.

Den stora variationen i valet att röntga bland de allmänläkare som ingick i vår studie har tidigare observerats i en ”paper case”-studie från Nederländerna om hanteringen av höftledsartros inom primärvården.12 I vårt fall tycktes denna variation inte påverkas av förekomsten av klinisk artros eller av patientens kön. Totalt sett beställdes röntgenundersökningar i 58 % av de kliniskt artrosdrabbade fallen. Detta kan jämföras med 88,5 % i en studie av Glazier et al som använde ett knä ”pappersfall”, där patienten tidigare hade fått högdos antiinflammatoriska läkemedel.13

GPs verkade konsekventa inom sig i sin hantering av knäsmärta. En stark prediktor för att välja en behandling eller åtgärd i frågeformulär 2 var huruvida de hade valt samma alternativ när de först presenterades för det kliniska fallet i frågeformulär 2. Detta kan jämföras med en tvåårig kanadensisk studie om hantering av knäsmärta av kanadensiska familjeläkare, allmänna internister och reumatologer, som visade att varje grupp följde en särskild hanteringsstrategi, som skilde sig från de andra, efter att alla grupper hade ställt samma diagnos om artros i knäet.14 Även om förekomsten eller avsaknaden av kliniska kännetecken för artros inte tycktes påverka valet att röntga, tycks valet att röntga vara kopplat till andra behandlings- eller remissval, inklusive en ökad sannolikhet för att granska, remittera till sjukgymnastik och reumatologi eller en ortopedisk klinik. Detta tyder på att valet att röntga eller inte är en del av ett fastställt sätt att hantera vissa patienter.

Det kan antas att orsaken till en ortopedisk remiss är att man vill ha ett utlåtande om ett aktivt ingrepp, t.ex. artroplastik, och att en röntgenundersökning skulle begäras i förväg för att bekräfta förekomsten och svårighetsgraden av artros. Enbart röntgenförändringar återspeglar dock inte den kliniska svårighetsgraden, och därför rekommenderar Förenade kungarikets Royal College of Radiologists att rutinmässig användning av röntgen vid knäsmärta är olämplig.8 Även om vår studie inte var en granskning av faktisk praxis, tyder den på att allmänläkare inte nödvändigtvis följer dessa riktlinjer och kanske använder röntgenbilder regelbundet i sin praktik. I vart och ett av de fall som presenteras här valde mer än hälften av vårt urval av allmänläkare att göra en röntgenundersökning i det första frågeformuläret. För allmänläkaren kan detta vara en logisk sak att göra. Att hitta artros på en röntgenbild ger en säker diagnos, även om det inte skulle förändra hanteringen eller ge upphov till ytterligare lämpliga åtgärder.

Vår studie visar dock ytterligare att röntgenresultatet kan påverka hanteringen, eftersom förekomsten eller avsaknaden av röntgenartros påverkade valet av behandling och remittering, oavsett om husläkaren skulle ha valt att röntga den patienten eller inte. Det mest anmärkningsvärda var den markanta ökningen av remittering till ortopedi när radiografisk artros påträffades på röntgen. Detta återspeglar resultatet av en granskning av allmänläkares remittering för bilddiagnostik av knäet, där det främsta skälet till att använda röntgenbilder var att hjälpa till att fatta beslut om behandling.15 Coyte et al. fann dock att det bland familjeläkare och reumatologer i Kanada inte rådde någon enighet om värdet av att gradera allvarlighetsgraden av radiografisk knäledsartros för att hjälpa till att besluta om remiss för knäprotesbyte.16 Den radiografiska svårighetsgraden spelar endast en mindre roll när man tillämpar de nyzeeländska prioriteringskriterierna för ledplastik.17 Detta illustrerar bristen på tydlig konsensus om hur röntgenundersökningar av knä bidrar till en korrekt identifiering av patienter som skulle gynnas av specifika ingrepp. Vidare visar två nyligen genomförda befolkningsstudier från Rotterdam att ålder, smärta i knäet, morgonstelhet och svaghet är de viktigaste oberoende bestämningsfaktorerna för funktionsnedsättning vid knä- och höftsmärta.18,19 Röntgenundersökningar tycktes bidra föga till att förutsäga rörelsehinder.18 För att utveckla våra behandlingsstrategier vid kronisk knäsmärta och för att förhindra att röntgenundersökningen ersätter smärta, funktionsnedsättning och kliniska egenskaper vid beslutsfattandet, krävs ytterligare forskning om den kliniska klassificeringen av kronisk knäsmärta. Särskilt en studie för att testa om den lämpligaste grunden för beslutsfattandet är symtom och aktivitet, som i Rotterdamstudierna, snarare än röntgenresultat, skulle vara till hjälp.

Läkare själva verkar vara medvetna om hur deras beslut att röntga påverkas. I frågeformulär 3, när de ombads överväga att remittera till en ortopedisk kirurg, fick de ett medianvärde på 8 av 10 möjliga för hur stor sannolikheten var att de skulle begära en röntgenundersökning. Däremot fick de ett medianvärde på 5 för sin vilja att diagnostisera artros först efter en röntgenundersökning.

Vår studie bekräftar att allmänläkare varierar i sin användning av röntgenundersökningar och att det kliniska beslutsfattandet hos äldre patienter med kronisk knäsmärta inte bara är kopplat till resultatet av röntgenundersökningen utan också till beslutet att röntga en person överhuvudtaget. Detta verkar delvis återspegla en aspekt av deras karaktär (de som skulle röntga en patient och de som inte skulle göra det). Oavsett om en läkare röntgar ofta eller ibland verkar beslutet att röntga en viss patient vara kopplat till andra aspekter av hanteringen. Det kliniska beslutsfattandet hos äldre personer med knäsmärta kommer emellertid också att påverkas av om en röntgenundersökning finns tillgänglig och om den ger resultat. Med tanke på att röntgen i riktlinjerna anses vara en opålitlig vägledning för att vidta kliniska åtgärder och att Rotterdamstudierna tyder på att den kliniska bilden är viktigare för att förutsäga funktionsnedsättning än röntgenfynden18,19 , kan framtida forskning med fördel undersöka om röntgenundersökningen har något inflytande på utfallet av hanteringen av kronisk knäsmärta hos äldre personer.