Bizonyos a diagnózisban?

Mire kell figyelni az anamnézisben

A xanthoma disseminatum (XD) a histiocytosis ritka, normolipémiás formája. A betegeknél gyorsan több száz vörösesbarna papula alakul ki, amelyek idővel egyre sárgábbá válnak. Az elváltozások szimmetrikusan oszlanak el, és a szemhéjakat, a törzset, az arcot és a proximális végtagok hajlítóredőit érintik. A redőkben a papulák gyakran puha plakkokká olvadnak össze.

Az XD szövettani infiltrációja más, bőrön kívüli szervrendszereket is érinthet, beleértve a központi idegrendszert, a szemészeti struktúrákat, valamint a légző- és a gyomor-bél traktust. Figyelemre méltó társulás a CNS érintettségéből adódó diabetes insipidus. Jellemzően a diabetes insipidus enyhe és reagál a vasopresszinre.

Az Erdheim-Chester-kór az XD progresszív változata, amely a hosszú csontok érintettsége miatt leggyakrabban csontfájdalommal jelentkezik. Az extraossealis érintettség gyakori, és szinte bármely szervet érinthet, beleértve a tüdőt, a májat, a vesét, a szívet és a CNS-t.

A fizikális vizsgálat jellegzetes leletei

A XD bőrleletei több száz papula, amelyek a kezdeti szakaszban vörösesbarna színűek, de a későbbi szakaszokban fokozatosan sárgulnak. Az elváltozások jellemzően szimmetrikus eloszlásúak, a bőrredőkre és a hajlatokra való előszeretettel.

A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

Hisztopatológia

A xanthogranuloma disseminatum bőrbiopsziás mintái histiociták, habsejtek és gyulladásos sejtek keverékét mutatják. Ha egy későbbi léziót biopsziáznak, a habsejtek túlsúlya figyelhető meg, valamint Touton-óriássejtek.

Az immunhisztokémiai festés S100-negativitást, CD1a-negativitást és CD68-pozitivitást mutat.

Serológiai vizsgálatok

Az XD-s betegek általában normolipémiásak vagy enyhén hyperlipidémiásak, ami megkülönbözteti a hyperlipidémiás xanthomatosás állapotoktól.

XD-ről számoltak be myeloma multiplex, Waldenström makroglobulinémia és monoklonális gammopátia társulásában.

Diagnózis megerősítése

Az XD differenciáldiagnózisába tartoznak a xanthomák és a histiocytosisok (beleértve a disszeminált Langerhans-sejtes histiocytosist, a generalizált eruptív histiocytomát és a multicentrikus reticulohistiocytosist).

Ki van veszélyeztetve a betegség kialakulására?

Az XD nagyon ritka betegség. Montgomery és Osterberg 1938-as első leírása óta csak körülbelül 100 esetről számoltak be az irodalomban. A férfiakat gyakrabban érinti, mint a nőket, és az esetek ötven százalékában 25 éves kor előtt diagnosztizálják.

Mi a betegség oka?

Etiológia

Patofiziológia

Az XD etiológiája és patogenezise ismeretlen. Egyes szerzők feltételezik, hogy a paraproteinémiával való társulás a betegség immunológiai alapjára utal.

Szisztémás vonatkozások és szövődmények

Az XD három klinikai változatát írták le: egy öngyógyuló, egy perzisztáló és egy progresszív formát (példaként az Erdheim-Chester-kór említhető). A perzisztens forma a leggyakrabban előforduló, és a prognózis általában jó. Az öngyógyuló formában az elváltozások 2-40 évig tarthatnak. A progresszív formában a prognózis rossz, a zsigeri érintettség nagy kockázata miatt.

Az XD-vel társuló paraproteinémia azonosításának kivizsgálás és kezelés céljából a megfelelő szakemberekhez kell irányítani.

Kezelési lehetőségek

Mivel az XD-ről ilyen kevés esetben számoltak be, a kezelési ajánlások főként ezekből az esetjelentésekből származnak. A változó sikerrel kipróbált terápiák közé tartoznak:

• Szisztémás szteroidok

• Immunoszuppresszív gyógyszerek (azatioprin)

• Lipidcsökkentő szerek

• Lokalizált sugárkezelés

A betegség optimális terápiás megközelítése

Az XD-s betegeket a betegség súlyosságának megfelelően kell kezelni. A legtöbb esetet kezdetben szisztémás szteroidokkal kezelik, legalább 1mg/kg prednizon dózisban monoterápiaként vagy immunszuppresszív szerrel kombinálva (az azatioprin napi 100-300mg dózisban alkalmazható). Bár az XD általában nem jár hyperlipidaemiával, ha egy adott betegnél kóros lipidprofil jelentkezik, a beteget ennek megfelelően kell kezelni (pl. fibrátokkal vagy statinokkal, ahogyan azt megfelelőnek ítélik, és a hyperlipidaemia kezelésére ajánlott dózisokban).

Azokat a betegeket, akiknél ezek a kezelések nem vezetnek eredményre, általában citotoxikus kemoterápiás gyógyszerekkel és sugárterápiával kezelik. Az XD progresszív esetei még a kezelés ilyen fokozása mellett is jellemzően rossz prognózissal rendelkeznek.

Betegkezelés

A XD-vel diagnosztizált betegeket a központi idegrendszeri, zsigeri és izomrendszeri érintettség, valamint a paraproteinémia szempontjából is szűrni kell.

A betegkezelés során figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek

Egy klinikai forgatókönyv, amelyet figyelembe kell venni, a nyálkahártyák érintettsége. Az esetek körülbelül felében xanthomatosus elváltozások találhatók a szájüregben, a garatban, a gégén, a kötőhártyán és a szaruhártyán. Ha a felső aerodigesztív traktus érintett, a betegeknél stridor, dyspnoe és dysphagia tünetei jelentkezhetnek. A gége érintettsége esetén néhány esetben légcsőmetszésre volt szükség a légutak átjárhatóságának fenntartásához.

Mi a bizonyíték?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. “Xanthoma disseminatum: esetismertetés és irodalmi áttekintés”. The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Az XD egy esetét mutatják be, beleértve a CNS érintettségének MRI-felvételeit is. Az XD-vel kapcsolatos korlátozott irodalom áttekintése és néhány kezelési javaslat.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. “Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (Az XD és a histiocytosis X (Langerhan-sejtes histiocytosis) eltérő immunfenotípusos profilját hasonlítják össze.)

Montgomery, H, Osterberg, A. “Xanthoma correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutan xanthoma”. Arch Dermatol Syphilol. 37. kötet. 1938. pp. 373-402. (Az XD első jelentése. Montgomery és Osterberg készítette.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. “Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Pediatric Dermatology. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Az XD ritka esetéről számolnak be egy gyermeknél.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. “Pulmonális és szemészeti érintettség Erdheim-Chester-kórnál”. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Az XD fulmináns és progresszív változatának, az Erdheim-Chester-kórnak egy esetéről számolnak be, és áttekintik ennek az entitásnak a jellemzőit.)

Elder, DE. “Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (Az XD kiemelkedő szövettani jellemzőit tekintik át.)