Nincs ACA Medicaid-kiterjesztés, de nincs fedezeti rés sem

Noha Wisconsin nem terjesztette ki a Medicaid-et a megfizethető ellátási törvényben (ACA) meghatározott irányelvek szerint, az állam Medicaid-programja (amelyet BadgerCare-nek hívnak) kiterjed minden olyan jogszerűen jelenlévő lakosra, akinek a jövedelme a szegénységi küszöb alatt van. Wisconsin az egyetlen olyan állam, ahol a Medicaid-kiterjesztésen kívül nincs lefedettségi rés; minden alacsony jövedelmű lakos vagy a Medicaidhez jut hozzá, vagy pedig támogatásokat kap, amelyek segítik őket abban, hogy magánbiztosítást vásároljanak a tőzsdén.

2020 májusában 175 893 nem fogyatékos, kiskorú gyermek nélküli felnőtt volt, aki a Wisconsin Medicaid keretében fedezettel rendelkezett. Ez közel 23 000 fővel több volt 2020 márciusához képest, amikor a COVID-19 világjárvány kezdődött, ami rávilágít a Medicaid fontosságára az egészségügyi ellátásukat és jövedelmüket a világjárvány közepette elvesztett emberek biztosításában.

A korábbi kormányzó, Scott Walker, aki ellenezte az ACA-t, úgy döntött, hogy nem fogadja el a szövetségi finanszírozást a Wisconsin Medicaid kiterjesztésére az ACA keretében, részben azért, mert attól tartott, hogy a szövetségi kormány nem fogja betartani ígéretét, hogy továbbra is a költségek legalább 90 százalékát állja. Mivel azonban Wisconsin nem terjesztette ki a Medicaidet, az állam csak a szokásos, 58,5 százalékos szövetségi megfelelési arányt kapja, a többit az állam fizeti (a szövetségi megfelelési arányt a COVID-19 világjárvány kezelése érdekében a szövetségi törvényhozás átmenetileg megemelte). Ha az állam kiterjesztené a Medicaidet a szegénységi szint 138 százalékáig kereső felnőttekre, a szövetségi kormány a munkaképes, gyermektelen felnőttek biztosításának költségeinek 90 százalékát fizetné.

A Robert Wood Johnson Alapítvány 2020-as elemzése szerint 120 000 ember jutna hozzá a Medicaidhez, ha az állam elfogadná a szövetségi támogatást a biztosítás teljes kiterjesztéséhez, és az államban 16 százalékkal csökkenne a biztosítatlanok aránya. És mivel Wisconsin jelenleg a szegénységi szintig terjedő jövedelemmel rendelkező felnőtteket fedezi az állam szokásos állami/szövetségi finanszírozási felosztása alapján, Wisconsin az egyetlen nem kiterjesztő állam, amely a Medicaid kiterjesztésével közvetlenül csökkentené az állami kiadásokat (mivel a szövetségi kormány elkezdené fizetni a teljes Medicaid-kiterjesztett népesség fedezésének 90 százalékát, beleértve a nem fogyatékos, szegénységi szint alatti jövedelemmel rendelkező felnőtteket is, akiket az állam nem kiterjesztő megközelítése alapján már fedeznek).

Wisconsin megközelítése azt jelenti, hogy az állam lényegében saját forrásaiból terjesztette ki a Medicaidet, amit egyetlen más állam sem tett meg. A 2019 elején hivatalba lépett Tony Evers kormányzó szeretné kiterjeszteni a Medicaidet, de a törvényhozók eddig elutasították ezt a lehetőséget.

A BadgerCare reformdemonstrációt a COVID-19 miatt felfüggesztették/késleltették

2017 júniusában Wisconsin benyújtotta a CMS-hez az 1115-ös mentességi kérelmet, amelyben részletezte azokat a reformokat, amelyeket az állam a 19-64 éves gyermektelen felnőttek számára létrehozott meglévő Medicaid-programjában kívánt végrehajtani. A javasolt változtatásokat az állam által elfogadott 2015-2017-es költségvetési törvényjavaslat (Act 55) feltételei írták elő. A CMS 2018 októberében hagyta jóvá a mentességet, de néhány módosítással.

A gyermek nélküli felnőtt BadgerCare Plus-regisztráltakra vonatkozó állami reformok a tervek szerint 2020-ban léptek volna hatályba. A COVID-19 világjárványra reagálva azonban Wisconsin 2020 áprilisában hatályba léptette az 1038. számú közgyűlési törvényt (185. törvény), amely számos intézkedést hajtott végre. A jogszabály 105. szakasza lehetővé tette az állam számára, hogy felfüggessze vagy késleltesse a BadgerCare reformdemonstrációban előírt reformokat. Ez lehetővé tette Wisconsin számára, hogy megfeleljen a szövetségi követelményeknek, hogy az állam megkapja a Medicaid további szövetségi finanszírozását, amelyet a világjárvány kezelése érdekében biztosítanak az államoknak (a finanszírozás megszerzése érdekében az államok 2020. január 1-je után nem vezethetnek be új díjakat, és nem vonhatják ki az embereket a Medicaidből a COVID-19 vészhelyzet idején; az új díjak és a munkavégzési követelmény ellentétes lenne ezekkel a szabályokkal).

A BadgerCare Reform Demonstrációs Projektet tehát egyelőre, 2020 közepétől nem hajtották végre. De itt van egy pillantás arra, hogy mit ír elő, ha az állam képes lesz végrehajtani a változtatásokat:

A waiver jóváhagyása 2023 végéig meghosszabbítja Wisconsin Medicaidjét, és bár lehetővé teszi az állam számára, hogy a 19 és 49 év közötti beiratkozók számára munkakövetelményt vezessen be, a CMS nem hagyta jóvá az állam azon javaslatát, hogy a Medicaidre való jogosultság feltételeként drogtesztet írjon elő. Ehelyett Wisconsin felülvizsgálta javaslatát, és a jogosultság feltételeként az egészségügyi kockázatfelmérés elvégzését írta elő. Az embereket az egészségügyi kockázatfelmérés alapján kábítószerrel való visszaélés kezelésére utalhatják, de nem veszítenék el a Medicaidre való jogosultságukat.

Az államnak van egy GYIK-oldala a mentesség meghosszabbításáról és módosításáról. A jóváhagyott módosítások a következőket tartalmazzák:

• Havi 8 dolláros Medicaid-prémium a gyermektelen felnőttek számára, akiknek háztartási jövedelme a szegénységi szint 51 és 100 százaléka között van (egy egyedülálló személy esetében ez 2020-ban 6.507 és 12.760 dollár közötti jövedelmet jelent). A beiratkozottak számára lehetőség van e díj felére való csökkentésére, ha vagy nem vesznek részt olyan magatartásformákban, amelyek egészségügyi kockázatot jelentenek, vagy ha igen, de tanúsítják, hogy egészségük javítása érdekében kezelik a magatartásformákat. Az egészséges magatartás olyan dolgokat foglal magában, mint a biztonsági öv bekötése, a dohánytermékek kerülése és az egészséges testsúly fenntartása. A prémiumkövetelményeket a COVID-19 világjárvány idején felfüggesztették, hogy az állam további szövetségi Medicaid-finanszírozást kaphasson.
• A sürgősségi osztály nem sürgős igénybevételéért 8 dollár önrész fizetendő.
• A jogosultság feltételéül szolgáló egészségügyi és wellness-kérdőív kitöltése. Ez az eredetileg javasolt drogszűrés/tesztelés mint jogosultsági feltétel helyébe lépett. Bár azok a beiratkozók, akiknek a kérdőívre adott válaszai drogkezelés szükségességét jelzik, a kezelési lehetőségekhez irányíthatók, nem veszítik el a biztosítási jogosultságukat. A COVID-19 világjárvány idejére az egészségfelmérési programot is felfüggesztették.
• Növelte a kábítószerrel való visszaélés kezelésének fedezetét, beleértve a teljes bentlakásos kezelést, mint lehetőséget minden BadgerCare-tag számára.
• A wisconsini Medicaid jogosultság 48 hónapra való korlátozása a 19-49 éves, nem fogyatékos, nem terhes beiratkozók számára. Miután egy személy eléri a 48 hónapos biztosítási időt, a Wisconsin Medicaid jogosultság hat hónapra megszűnik. Azonban minden olyan hónap, amikor a Wisconsin Medicaid-jogosultságot élvező személy legalább 80 órát dolgozik vagy munkaképzésben vesz részt, nem számít bele a 48 hónapos korlátba. Wisconsinban a gyermektelen, nem fogyatékkal élő felnőttek ellátása a szegénységi küszöb alatti jövedelemmel rendelkezőkre korlátozódik (2020-ban egy egyedülálló felnőtt esetében 12 760 USD), így az élethosszig tartó ellátás felső határának elkerülése az ellátások folyamatos folyósítása mellett azt jelentené, hogy a 80 órás havi követelménynek megfelelő munkát kell végezni, ugyanakkor az év során nem kereshet többet 12 760 USD-nél (a szegénységi küszöböt minden évben kissé feljebb módosítják). A munkakövetelmény végrehajtása azonban a COVID-19 miatt késik; a mentességet jóváhagyták, de 2020 szeptemberétől nem hajtják végre.

Wisconsin Medicaid története

2014 előtt a Wisconsin Medicaid sokkal nagyvonalúbb jogosultsági irányelvekkel rendelkezett, mint a legtöbb más állam programjai. Még mindig csak a gyermekekre, terhes nőkre és az eltartott gyermeket nevelő szülőkre korlátozódott, de a szegénységi szint 200 százalékáig (gyermekek és terhes nők esetében 300%-ig) terjedő jövedelemmel fedezte őket.

Az ACA szerinti Medicaid-bővítés mindenkire kiterjesztette volna a Medicaid-ellátást – beleértve az eltartott gyermek nélküli felnőtteket is – a szegénységi szint 138%-áig terjedő jövedelemmel. A Legfelsőbb Bíróság azonban 2012-ben úgy döntött, hogy az államokat nem lehet büntetni, ha nem terjesztik ki a programjukat, és Scott Walker wisconsini kormányzó lehetőséget látott arra, hogy átalakítsa az állam Medicaid-programját, mindenki számára hozzáférést biztosítva a biztosításhoz, miközben a lehető legnagyobb mértékben a magánbiztosításra támaszkodik.

Az ACA-támogatásokat a tőzsdén a magánbiztosítások megvásárlásához csak a szegénységi szint 100 és 400 százaléka közötti jövedelemmel rendelkezők vehetik igénybe. Walker kormányzó ezért úgy döntött, hogy a wisconsini Medicaid mindenki számára elérhetővé válik a szegénységi szint 100 százalékáig terjedő jövedelemmel (a terhes nők és a gyermekek továbbra is jogosultak a háztartás jövedelmének 300 százalékáig terjedő jövedelemmel). Ez azt jelentette, hogy 2014. április 1-jén mintegy 83 000 eltartott gyermek nélküli felnőtt vált újonnan jogosulttá a Wisconsin Medicaidre.

A kereskedelemben azonban Walker terve szerint mintegy 72 000, a szegénységi szint 100 és 200 százaléka közötti jövedelemmel rendelkező lakosnak kellett volna a tőzsdén keresztül magánbiztosításra váltania. Ez a csoport szinte teljes egészében eltartott gyermekes szülőkből állt, és ők a régi szabályok szerint jogosultak voltak a wisconsini Medicaidre. Bár ez a csoport most már jelentős támogatásra jogosult a tőzsdén, a fogyasztóvédők aggályai szerint azok az emberek, akik korábban a Wisconsin Medicaiden keresztül voltak biztosítva, még támogatással sem tudták volna megengedni maguknak a tőzsdei magánbiztosítást (beleértve az igényekkel kapcsolatos zsebből fizetendő költségeket).

A Medicaid-jogosultságot elvesztett emberek számára a tőzsde különleges beiratkozási időszakot biztosított, amely 2014 júniusának végéig tartott. Az állam becslései szerint azonban 2014 szeptemberére még mindig 28 500 olyan korábbi wisconsini Medicaid-tag volt, aki nem iratkozott be a tőzsdén keresztül. Ennek eredményeképpen új különleges beiratkozási időszakot hirdettek meg, amely 2014. szeptember 4-től november 2-ig tartott. Végül az állam becslése szerint a Medicaid-hozzáférést elvesztett emberek kevesebb mint 60 százaléka tudott a wisconsini tőzsdén keresztül magánbiztosításra áttérni.

Egy drága választás

Azzal, hogy Wisconsin nem fogadta el a szövetségi támogatást a Medicaid ACA szerinti kiterjesztésére, 2014 eleje óta több milliárdnyi szövetségi támogatásról maradt le. Ha az állam elfogadta volna a Medicaid kiterjesztését a szegénységi szint 138 százalékáig terjedő jövedelemmel rendelkező felnőttekre, a szövetségi kormány 2016 végéig a költségek 100 százalékát, 2020-ban és azt követően pedig a költségek 90 százalékát fizette volna. Mivel azonban Wisconsin a Medicaid-jogosultságot a szegénységi szint 100 százalékánál elvágja, nem jogosultak az ACA által biztosított fokozott szövetségi támogatásra. Az Obama-kormányzat alatt néhány állam javasolta a Medicaid kiterjesztését a szegénységi szint 100 százalékára, teljes szövetségi finanszírozással, de a HHS nem értett egyet ezzel a rendelkezéssel, ragaszkodva ahhoz, hogy az ACA Medicaid-bővítési finanszírozását megkapják, az államoknak egészen a szegénységi szint 138 százalékáig (133 százalék, beépített 5 százalékos jövedelem-elvonással) ki kell terjeszteniük az ellátást.

A Trump-kormányzat fenntartotta ezt az álláspontot, legutóbb azzal, hogy elutasította Utah állam teljes Medicaid-bővítési finanszírozásra vonatkozó javaslatát a wisconsinihez hasonló részleges bővítési megközelítéssel. (Utah végül teljes mértékben kiterjesztette Medicaid-programját, hogy megkapja a megnövelt szövetségi finanszírozást).

Mivel Wisconsin egyedi megközelítést választott a Medicaid részleges kiterjesztésére, több állami támogatást fizetett, mintha az ACA-ban előírtak szerint terjesztette volna ki a Medicaidet. A Robert Wood Johnson Alapítvány szerint Wisconsin közvetlen Medicaid-költségei közel 7 százalékkal csökkennének, ha az állam kiterjesztené a Medicaidet, annak ellenére, hogy több emberre terjedne ki az ellátás.

Kik jogosultak Medicaidre Wisconsinban?

BadgerCare Medicaidre a következő, jogszerűen jelen lévő wisconsini lakosok jogosultak

• Kismamák, akiknek a háztartásában a jövedelem a szegénység 300 százalékáig terjed.
• 19 éves és fiatalabb gyermekek, akiknek a háztartási jövedelme a szegénység 300 százalékáig terjed.
• Felnőttek, akiknek a háztartási jövedelme a szegénység 100 százalékáig terjed.

Hogyan lehet Wisconsinban beiratkozni a Medicaidre?

• A HealthCare.gov vagy a BadgerCare weboldalon online is beiratkozhat.
• Telefonon az 1-800-318-2596-os számon is beiratkozhat.
• Egy helyi Wisconsini Jövedelempótló Ügynökségnél is jelentkezhet személyesen vagy telefonon (ez a térkép mutatja az egyes régiókhoz tartozó ügynökségeket – rákattinthat a régiójára, és megjelenik a helyi iroda címe és telefonszáma).
• Kinyomtathat egy papíralapú kérelmet, és elviheti a helyi jövedelemfenntartó ügynökséghez, vagy benyújthatja postai úton (a használandó cím attól függ, hogy Milwaukee megyében lakik-e vagy sem).

Wisconsin Medicaid beiratkozás

2020 júniusában 1 112 844 személy volt beiratkozva a wisconsini Medicaid/CHIP programba, ami 13 százalékos növekedést jelent 2013 vége óta. A Medicaid-programot kiterjesztő államokban jelentősen nőtt a Medicaid-beiratkozás. Bár Wisconsin 2014-től lehetővé tette a szegénységi küszöböt elérő jövedelemmel rendelkező gyermektelen felnőttek beiratkozását, csökkentették a jogosultságot az eltartott gyermekes szülők esetében, akiknek a jövedelme a szegénységi küszöb 100 és 200 százaléka között volt, ami a beiratkozási nyereség nagy részét ellensúlyozta.

A wisconsini lakosok alig több mint 9 százaléka volt biztosítatlan 2013-ban, és ez 2016-ra mindössze 5,3 százalékra csökkent az amerikai népszámlálási adatok szerint. 2017-re ez az arány kissé feljebb kúszott, 5,4 százalékra, és 2018-ban ismét kissé nőtt, amikor az állam lakosságának 5,5 százaléka volt biztosítatlan. 2020 májusában – a munkahelyek megszűnésével és a munkáltató által támogatott egészségbiztosítás ezt követő megszűnésével – Wisconsinban a biztosítatlanok aránya 10 százalék volt.

Louise Norris egyéni egészségbiztosítási bróker, aki 2006 óta ír az egészségbiztosításról és az egészségügyi reformról. Több tucatnyi véleményt és oktatási cikket írt a megfizethető ellátási törvényről az healthinsurance.org számára. Az egészségügyi reformmal foglalkozó médiumok és más egészségbiztosítási szakértők rendszeresen idézik az állami egészségbiztosítással kapcsolatos frissítéseit.