A teljes agyi sugárterápia (WBRT) a Chao által 1954-ben a WBRT hasznosságáról szóló első jelentés óta standard kezelés az agyi áttétes betegek kezelésében (1). A WBRT előnye a rossz prognózisú betegek esetében azonban továbbra is vitatott (2). Az Orvosi Kutatási Tanács (MRC) QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) tanulmányának célja az volt, hogy adatokat szolgáltasson a WBRT életminőségre gyakorolt hatásáról a rossz prognózisú, áttétes, nem kissejtes tüdőrákban és agyi áttétekben szenvedő betegek esetében, akiknél a WBRT előnye vagy előnytelensége nem határozható meg egyértelműen (3). A vizsgálat lezárult, és az eredményekről várhatóan az elkövetkező hónapokban számolnak be. Az MRC azonban 2013-ban megtette azt az egyedülálló lépést, hogy időközi eredményeket tett közzé, amelyek nem mutattak semmilyen utalást az életminőség és a túlélés közötti különbségre a WBRT-t, dexametazont és optimális támogató kezelést (OSC), illetve csak dexametazont és OSC-t kapott betegek között (4); mivel várjuk a vizsgálat végleges eredményeit, érdemes részletesebben áttekinteni az időközi elemzést, és megvizsgálni, hogy ez a vizsgálat milyen hatással lehet a rossz prognózisú, agyi áttétes betegek kezelésére.

A QUARTZ vizsgálat egy randomizált, III. fázisú, nem alsóbbrendűségi vizsgálat volt, amelynek célja annak meghatározása volt, hogy az OSC mellett alkalmazott WBRT milyen hatással van az életminőségre, amelyet az EQ-5D életminőség-skála által meghatározott, minőséggel korrigált életévekkel (QALY) mértek. Ezt a többközpontú vizsgálatot azonban a gyenge létszámfelvétel miatt a korai befejezés veszélye fenyegette. Több aggály is befolyásolhatta a felvételeket: a vizsgálat hipotézisét alátámasztó II. fázisú adatok hiánya; a betegek erős preferenciái a WBRT mellett vagy ellen, valamint a klinikusok erős preferenciái a WBRT mellett vagy ellen.

Az időközi elemzés 151 beteg eredményeiről számolt be (az 534 tervezett felvételből), akiket randomizáltak, 75-öt a WBRT-karba és 76-ot az OSC-karba. Az időközi elemzés nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget az átlagos életminőség, a tüneti pontszámok vagy az általános túlélés tekintetében. Az időközi elemzés azonban meglepő volt abban a tekintetben, hogy a betegek medián túlélése mindkét vizsgálati karon rövidebb volt, mint amire számítani lehetett volna. A WBRT-karban lévő betegek medián túlélése 49 nap volt, szemben a csak OSC-vel 51 nappal (kockázati arány 1,11; 95%-os konfidenciaintervallum 0,80-1,53).

Ezeket a túlélési adatokat érdekes a Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5) által kezelt több ezer agyi áttétes betegből származó rekurzív partícionáló elemzés (RPA) történeti kohorszainak kontextusába helyezni. A QUARTZ vizsgálatban részt vevő betegek elsősorban a II. és a III. RPA-osztályba tartozó betegek között oszlottak meg, néhány beteg az I. RPA-osztályba tartozott. Az 1. táblázat az RTOG RPA I., II. és III. osztályba tartozó betegek medián túlélését mutatja a QUARTZ vizsgálat WBRT-karba és OSC-karba felvett betegekkel összehasonlítva. Nem világos, hogy miért vannak ilyen különbségek a túlélésben a QUARTZ és az RPA között, de hacsak a QUARTZ vizsgálat végső elemzésében a betegek medián túlélése nem közelíti meg jobban az RPA-éhoz, akkor nyitott kérdések maradnak azzal kapcsolatban, hogy mely betegek nem részesülhetnek a WBRT előnyeiből, ha a túlélés rövidebb a vártnál.

1. táblázat Medián túlélési eredmények a QUARTZ vizsgálatban részt vevő betegek előzetes elemzésénél az RPA osztályozással szemben az RPA adatainak első közzétételéből származó medián túlélési eredmények
Teljes táblázat

Az agyi áttétes betegek körében csak az általános túlélésre összpontosító kérdések azonban alapvetően kihagyják a QUARTZ vizsgálat elsődleges kérdését: milyen hatással van a WBRT az életminőségre, különösen a várhatóan rövid túléléssel rendelkező betegek esetében? Ezt a kérdést sokkal nehezebb meghatározni. Amint azt az időközi elemzés szerzői is sugallják, mind a betegek, mind a klinikusok előítéletekkel közelítenek a WBRT-hez, hogy milyen kezelések elfogadhatóak számukra. Bár a WBRT-t értékelő egyes tanulmányok azt mutatták, hogy a sugárterápia után az életminőség bizonyos paraméterei romlanak, más tanulmányok az életminőség javulását mutatták ki, különösen a jobb prognózisú betegek esetében, talán azért, mert a progresszív agyi áttéteket a neurológiai okokból bekövetkező halálozás fokozott kockázatával és az életminőség romlásával hozták összefüggésbe (6). Azonban talán az élet végéhez közeli hajhullás vagy a sugárterápiás központba való napi 1 hetes utazások nagyobb hatással vannak az életminőségre, mint a progresszív agyi áttétek okozta tünetek. Talán már a kezelés folytatása is megnyugtatja a betegeket és a családokat, a sugárterápia esetleges mellékhatásai ellenére. Ezek és más, a kezelési döntésekben szerepet játszó tényezők erősen egyénre szabottak, és arra utalnak, hogy a QUARTZ vizsgálat végső eredményeitől függetlenül rendkívül fontos az agyi áttétes betegek árnyalt megközelítése, amely személyre szabott, és a betegre és az élet végéhez közeli ellátással kapcsolatos kívánságaira összpontosít.

Ebben az összefüggésben fontos, hogy minden súlyos betegségben szenvedő beteg palliatív ellátása szempontjából alapvető kérdéseket tegyünk fel: Hogyan értelmezi a beteg (és családja) a klinikai helyzetet? Mik a beteg (és a család) reményei és félelmei? Milyen kompromisszumokra hajlandó a beteg és a család az ellátás során? Amint azt a WBRT-kezelésben részesülő, agyi áttétes betegek kvalitatív tanulmányában leírtuk, e tényezők között szerepel a remény, az ismeretek, a sugárterápiával kapcsolatos elvárások és az aktuális tünetek (7). A QUARTZ vizsgálat végső elemzése remélhetőleg segíteni fogja ezeket a beszélgetéseket. Azon betegek számára, akik továbbra is küzdenek a célok meghatározásával és a WBRT-vel kapcsolatos kompromisszumok értékelésével, lehetséges, hogy egy közös palliatív ellátási és sugárterápiás onkológiai klinika (8) segíthet a döntéshozatalban, lehetővé téve a betegek és a családok számára, hogy a legfrissebb adatokon, valamint az ellátással kapcsolatos személyes és családi preferenciákon alapuló döntéseket hozzanak. Függetlenül a QUARTZ vizsgálat eredményeitől, a Jung és munkatársai által leírtakhoz hasonló innovatív programokkal leszünk képesek a legjobban ellátni a rossz prognózisú agyi áttétes betegeket.

Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

.