Whiteside’s Line: Dobd ki és kezdd újra

Ez a főcím talán kissé keményen hangzik, és nem sértésnek szánom Dr. Whiteside-ot, de megmutatom, miért gondolom, hogy jobbat is tudunk. Megmutatom, miért kell ezt tennünk, majd közreadom a publikált bizonyítékokat.

Az anteroposterior tengely (APA, más néven Whiteside-vonal) az 1990-es évek óta létezik. (1. ábra) Több tanulmányban is kimutatták, hogy rendkívül pontatlan és nehezen reprodukálható. Ezek a tanulmányok a sebészi epikondiláris tengelyhez (SEA) képest 15° és 22° közötti tartományokról számolnak be a WL-re vonatkozóan, 4,2° és 7,6° közötti standard eltérésekkel.

1. ábra. A Whitesides-vonal, más néven anteroposterior tengely (APA), egy 2D-s vonal, amely az interkondiláris bevágás közepétől a trochleáris barázda legmélyebb pontjáig fut elölről.

Ezzel a ponttal azt hiszem, el kell döntenünk, hogy valójában mit is akarunk elérni. Úgy érzem, hogy a trochleáris barázda igazításának rotációs komponensét akarjuk izolálni. Kiderült, hogy az APA a combcsont rossz anatómiai pontjait használja, és nem képes korrigálni a barázda 3D anatómiájának változásait. Valami olyat szeretnénk, ami jobban reprodukálható, és ami mind a műtét előtti felvételeken, mind a műtét során használható. Kezdjük tehát a nulláról, és gondoljuk át, hogyan kellene eljárnunk.

• Megjelöljük az egész barázdát (nem csak két pontot). Helyezzünk pontokat a barázda aljának legmélyebb része mentén, az intercondylarisból kiindulva és elülső irányba haladva. Ha így jár el, nagyon gyorsan rá fog jönni, hogy az APA-ban használt két pont mindkettő nem túl jó választás. Hátrafelé a trochlearis barázda legmélyebb része szinte mindig az intercondylaris bevágás közepétől laterálisan helyezkedik el. Elöl a trochlearis barázda proximális része megbízhatatlan. Gyakran ízületi károsodás érinti, de még normális térdben is gyakran előfordul, hogy a barázda legmélyebb pontja az utolsó néhány centiméteren medialisan vagy laterálisan elfordul. (2. ábra) Victor és munkatársai megállapították, hogy az APA proximális pontja igen változatos és rosszul reprodukálható. A megbízható szakasz a bevágástól felfelé halad, és egy-két centiméterrel a chondralis felszín proximális kiterjedése előtt megáll. Akik közülünk térdprotézist végeznek, azt fogják mondani, hogy évek óta ezt csináljuk, a barázda legmélyebb részét húzzuk be diathermiával. És igazuk is lenne, de a következő lépések teszik ezt pontosabbá. Megmutatom, hogyan javíthat azon, amit jelenleg csinál.

2. ábra. 3DCT rekonstrukció. A trochleáris proximális szakasza elfordul a függőleges szakasztól. A hátsó pont laterálisan van az intercondylaris bevágás közepétől.

• Egy görbét rajzoltunk be, nem egy egyenest. (3. ábra)

3. ábra. A trochlearis barázda egy görbe.

Van egy rotációs (axiális) komponense, de van egy koronális komponense is. Vagyis a combcsont mechanikai tengelyéhez képest koronális irányban fut. Sajnos minden trochlearis barázda más-más koronális irányban fut. Az egyéni koronális eltérés mértéke a mechanikai tengelyhez képest legalább 9,4° varus és 7,3° valgus között mozog. (4. ábra).

4. ábra. A-P nézet a combcsontról. A trochleáris barázda koronális igazodása változó.

Kiderült, hogy ez nagyon fontos, és korrigálnunk kell. Ha el akarjuk különíteni a görbe rotációs komponensét, akkor közvetlenül a koronális irány mentén kell néznünk, amelyben az fut. Ha ezt nem teszed meg, akkor egy nagy geometriai hibát kapsz, amit parallaxishibának nevezünk. Ez gyakran 5-10°-kal fogja megváltoztatni a forgási szöget, és még csak észre sem fogja venni, hogy ez történik.

Itt egy videó egy combcsontról, amelyen a trochleáris barázda be van jelölve.

5. ábra. Videó a trochleáris barázdáról.

Látható, hogy a legtöbb szögből nézve görbe, de egyenes vonallá válik, ha közvetlenül a görbe vonalán nézzük. A teljes görbe berajzolásával meg tudjuk találni a barázda koronális irányát, így meg tudjuk mondani, hogy milyen irányba kell néznünk a rotációs komponens elkülönítéséhez. Az APA két pontjával ezt nem tudjuk megtenni.

Nézzük meg a 6. és 7. ábrát. Bejelöltem az APA levezetéséhez használt két pontot, és a SEA két pontját. A pontok mindkét képen azonosak. A köztük lévő szög attól függően változik, hogy milyen irányban nézzük a combcsont végét. A forgásszög változásának mértéke óriási. Betettem a videót is, hogy láthassa, mi történik (8. ábra).

6. és 7. ábra. Ugyanaz a combcsont és ugyanazok az elülső és hátsó pontok. Az eltérő szögeket pusztán a parallaxishiba okozza.

8. ábra. Videó az APA szög változásáról a combcsont irányának függvényében.

Most van egy olyan vonal, amely különböző pontokat használ az APA-hoz – nem használjuk sem az interkondiláris bevágás közepét, sem a trochleáris barázda legproximálisabb részét proximálisan. Ezután korrigáljuk a barázda koronális igazodásának eltéréseit, amikor a barázda forgását mérjük – ami az APA két pontjával lehetetlen. Ezért van egy másik tájékozódási pontunk – amelyet a trochleáris barázda sulcus vonalának (SL) neveztünk el.

Elég az elméletből, most a bizonyítékok következnek.

Elemeztünk egy sor 3D CT-vizsgálatot. Minden esetben megmértük a Sulcus Line (SL) vonalát a barázda koronális iránya mentén nézve. Megmértük az APA-t két pont között a combcsont mechanikai tengelye mentén nézve minden esetben. Az eredmények (9. ábra) azt mutatják, hogy a SL technikával sokkal kisebb a mérési tartomány az APA technikához képest (9,6° a 19,6°-hoz képest). A mi APA eredményeink nagyon hasonlóak voltak más APA vizsgálatok eredményeihez. Ezt a KSSTA 2015-ben publikáltuk.

Ezt a technikát kadaverlaborban és klinikai vizsgálatban használó tanulmányokat publikáltuk, amelyek mindkettő megerősítette, hogy az SL pontosabb és reprodukálhatóbb, mint az APA. Az SL használata egy általunk tervezett műszer használatát igényli, amelyről bővebben később a Femorális komponens forgatása című fejezetben olvashat: Találja meg a hornyot pontosabban, és itt van az eszközhöz vezető link (Enztec SL eszköz). A legtöbb előny a barázda koronális orientációjában bekövetkező eltérések korrekciójában rejlik. Ezeket a tanulmányokat csatoltam, és a jövőbeni, a műtéti technikáról szóló cikkekben részletezni fogom őket.

Az általunk kifejlesztett technika a trochleáris barázda referenciájának pontosabb technikája, mint a Whiteside-vonal. Azoknak, akik azt gondolják, hogy már most is az általam leírt technikát alkalmazzák, mert a Sulcus Line-t rajzolják be, biztosíthatom Önöket, hogy nem így van. Elnézést, hogy ilyen nyersen fogalmazok, de a következő cikkekben a műtéti technikáról szóló cikkekben is át fogom venni az egészet. Megosztom majd az SL CT- és MRI-vizsgálatokon történő mérésének technikáját is. Ezt követően megosztom a femorális rotációs aszimmetriával kapcsolatos legújabb vizsgálataink eredményeit és annak relevanciáját. Kérem, “kövessen” engem a WordPressben, hogy ne maradjon le a következő cikkekről.

Közzétett cikkek linkjei:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Femorális rotációs igazítás az anteroposterior tengely alapján teljes térdprotéziseknél valgus térdben. Technikai megjegyzés. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. A combcsont rotációs igazításának változékonysága teljes térdprotéziseknél. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Mennyire pontos a Whiteside-vonal mint referencia tengely a teljes térdprotéziseknél? Knee. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. The sulcus line of the trochlear groove is more accurate than Whiteside’s Line in determining femoral component rotation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Referencing the sulcus line of the trochlear groove and removing intraoperative parallax errors improve femoral component rotation in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. A trochleáris barázda geometriája. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. How precise can bony landmarks be determined on a CT scan of the knee? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. A rotációs tájékozódási pontok átlagolása a teljes térdízületi protézis során csökkenti a femorális aszimmetria által okozott komponens malrotációt. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combining the Sulcus Line and Posterior Condylar Axis Reduces Femoral Malrotation in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.