A szerző

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, a Surrey Egyetem ápolási etikával foglalkozó olvasója és a Nemzetközi Ápolási Etikai Központ igazgatója, valamint az Ápolási etika szerkesztője.

Bevezetés

Az amerikai költő, Emily Dickinson szerint “ritka dolog az igazság, elragadó azt elmondani”. Graham Pink ápolónő azonban könyörgött, hogy ne értsen egyet Dickinson állításával. Miután elvesztette állását, mert nyilvánosságra hozta a kórházi idős betegek személyzeti létszámával és ellátási színvonalával kapcsolatos aggályait, azt mondta: “(Pink, 1994; 1993

Kábé 16 évvel később egy másik ápolónőt, Margaret Haywoodot töröltek a szakmai nyilvántartásból a titoktartás megsértése miatt (Nursing and Midwifery Council, 2009). Egy televíziós dokumentumfilmhez titokban lefilmezte az etikátlan ápolási gyakorlatot egy brightoni kórházban, és azt állította, hogy a filmezés volt az “egyetlen lehetőség” (BBC News, 2009). Haywood asszonyt fellebbezést követően visszahelyezték. Az eltiltást egyéves figyelmeztetés váltotta fel (nursingtimes.net, 2009).

Súlyos mulasztások a becslések szerint 400-1200 halálesetet okoztak a Mid Staffordshire Foundation Trustnál (Healthcare Commission, 2009). Az akkori egészségügyi miniszter, Alan Johnson azt mondta, hogy “megdöbbentette”, hogy az ápolók és orvosok “nem fújták ki a rossz gyakorlatot” (Moore és Smith, 2009). A klinikusok azzal vádolták őt, hogy “nem ért a dolgokhoz” (Snow és Doult, 2009).

Hasonlóképpen, egy ír kórházban 25 éven át tartó helytelen magatartással kapcsolatban a Lourdes Kórház vizsgálati jelentését készítő csoport (Harding-Clark, 2006) kijelentette, hogy “nehezen érti, miért volt olyan kevesekben annyi bátorság, éleslátás, kíváncsiság vagy tisztesség, hogy azt mondják: “ez nem helyes””.

A Royal College of Nursing (2009) közelmúltbeli felméréséből kiderült, hogy a megkérdezett ápolók többsége (78%) aggódott a munkáltatóknak történő aggályok bejelentésének negatív következményei miatt. Csaknem negyedüket (21%) eltántorították ettől, és bár majdnem mindenki (99%) megértette szakmai kötelezettségét az aggályok bejelentésére, 43%-uk “kétszer is meggondolná”, mielőtt ezt megtenné. Kevesebb mint a fele (46%) érezte magát elég magabiztosnak ahhoz, hogy jelentse az aggályokat, és úgy gondolta, hogy a munkáltatója támogatni fogja, míg 45%-uk nem tudta, hogy a munkáltatója rendelkezik-e bejelentési politikával.

A fenti példák és az RCN felmérésének eredményei nemcsak arra utalnak, hogy az ápolók félnek a bejelentés következményeitől, hanem arra is, hogy félelmeik jogosak lehetnek.

Az etikátlan gyakorlatokról való beszéd vagy aggályok felvetése egyszerre kihívás és összetett dolog. Ha a gyakorló ápolók rossz gyakorlatról fújják a sípot, előfordulhat, hogy nem következik semmilyen intézkedés, vagy arra a következtetésre jutnak, mint Pink tette, hogy az igazság kimondása sokba kerül. Ha nem tesznek lépéseket, az etikátlan gyakorlatok folytatódnak, és kérdéseket tesznek fel arról, hogy miért nem tettek eleget szakmai kötelezettségeiknek. Talán arról van szó, hogy a szakemberek úgy érzik, “elkárhoznak, ha felvetik az aggályokat, és elkárhoznak, ha nem teszik” (Gooderham, 2009).

A jelenség mélyebb megértése érdekében időszerű újragondolni a whistleblowingot. Ez a cikk a whistleblowing etikai aspektusait vizsgálja, és az etikátlan gyakorlatokra adott válaszként történő aggodalomkeltés etikai okait vizsgálja. Az ilyen helyzetekre adott válaszokat a szakmai erények, a szervezeti etika és az aggályokat felvető ápolók irányítására, támogatására és védelmére szolgáló belső és külső erőforrások ismerete határozza meg.

Háttér

A whistleblowingot olyan tevékenységként írják le, amelynek során “a szervezet tagjai a munkáltatók ellenőrzése alatt álló, törvénytelen, erkölcstelen vagy törvénytelen gyakorlatokat tárnak fel olyan személyek vagy szervezetek előtt, akik esetleg képesek intézkedésre bírni” (Miceli és Near, 1984). Különbséget tesznek a belső és a külső bejelentés között. Belső whistleblowingról akkor beszélünk, amikor az emberek a saját szervezetükön belül tesznek jelentést vagy tesznek feljelentést, külső whistleblowingról pedig akkor, amikor a szervezetükön kívüli csatornákat használnak (Miceli és Near, 1984).

A whistleblowerek számos embernek és szervnek tehetnek bejelentést. Belsőleg ez lehet például egy egységvezető, egy vezető szakember, a humánerőforrás-osztály vagy a vezérigazgató. Külsőleg ez lehet egy szakmai testület vagy szakszervezet, egy politikus, egy ellenőrző szerv vagy a média.
Perry (1998) a whistleblowingot arra a folyamatra korlátozta, amikor “a bennfentesek “nyilvánosságra hozzák” az erős szervezetek által vagy azokon belül elkövetett visszaélésekről szóló állításaikat”. Különbséget tett a (szükségszerűen külső) whistleblowing és az aggályok belső bejelentése között. A whistleblowingnak ez a szűkebb értelemben vett használata hasznos, mivel csökkentheti a megbélyegző és drámai kifejezés néhány negatívabb asszociációját, és felváltja azt a mindennapi szakmai kötelezettség érzésével, hogy felhívja a figyelmet az etikátlan gyakorlatokra.

A whistleblowing története

A whistleblowingot széles körben tárgyalta az üzleti és egészségügyi szakirodalom. Gualtieri (2004) az 1960-as évekből származó példákat vizsgált nukleáris létesítményekkel, mérgező hulladékokkal és veszélyes gyógyszerekkel kapcsolatban. A közvélemény aggodalma törvényeket eredményezett az etikátlan gyakorlatokat bejelentő munkavállalók védelmére, valamint az ipar fokozott szabályozását.

A hetvenes és nyolcvanas évek példái közé tartoztak a “Pentagon-iratok”, amelyek a vietnami háború során egyre növekvő veszteségeket részletezték; a papírokat a TheNew York Times és a The Washington Post szivárogtatta ki. A Challenger űrrepülőgép 1986-os felrobbanását követően, amely a személyzet hét tagjának halálát okozta, kiderült, hogy a kilövést leállítani próbáló mérnököket a vezetők felülbírálták (Gualtieri, 2004).

A feljelentéseknek nagy visszhangja volt, amikor az Enron és a WorldCom “vállalati botrányok” (BBC News, 2002) során számviteli visszaélések kerültek nyilvánosságra. Ezek a tevékenységek hozzájárultak a vállalati etikát és a bejelentők védelmét hangsúlyozó amerikai jogszabályok kidolgozásához.
Az Egyesült Királyságban a bejelentésről szóló vita az 1990-es évek elején több nagy visszhangot kiváltó eset hatására kapott lendületet: a fent említett Graham Pink ápolónő; Dr. Helen Zeitlin, aki aggodalmát fejezte ki az ápolók hiánya miatt abban a kórházban, ahol dolgozott; és Chris Chapman biokémikus, aki tudományos csalást fedett fel. Mindhármukat elbocsátották állásukból. Hunt (1995) írta ezen esetek hátteréről:

“A bejelentések az Egyesült Királyság egészségügyi szolgálatában az aggodalom és a szorongás légkörében bukkantak fel. A gazdasági recesszió és a közkiadások csökkentése, valamint a kereskedelmi jellegű menedzsment bevezetése a Nemzeti Egészségügyi Szolgálatban veszélyeztette az ellátás színvonalát, elbizonytalanította az egészségügyi szakembereket, és szinte biztosan új feltételeket teremtett a hanyagság és a visszaélések, valamint új lehetőségeket a csalás és a korrupció számára.”

A Hunt (1995) által fentebb leírt körülmények ismerősnek tűnnek a jelenlegi gazdasági helyzetben. A kutatási jelentésekből és az informátorok nyilvánosságra hozatalából származó megállapítások azt sugallják, hogy az egészségügyi gyakorlat kevés területe engedheti meg magának az önelégültséget.
A Mencap (2007) jelentése Death by Indifference (Halál a közöny által) és az azt követő kampány részletezte a tanulási fogyatékossággal élő emberekkel szembeni egyenlőtlen bánásmódot az NHS-ben, ami egyes esetekben halálhoz vezetett. A Mentális Egészségügyi Törvény Bizottság (2009) jelentését “elítélőnek” minősítették, és “sötét képet” mutattak a mentális egészségügyi gyakorlatról (Bowcott, 2009).

A Mid Staffordshire Foundation Trustnál az elkerülhető beteghalálozások megerősítésén túlmenően az ápolók arról számoltak be, hogy elvárták tőlük, hogy “hamisítsák meg a betegek adatait”, és “azt tanácsolták nekik, hogy hazudjanak” azokról a helyzetekről, amikor a négyórás várakozási időt túllépték (Waters, 2009). Az ilyen jelentések az egyéni és szervezeti mulasztások széles skáláját részletezik.

A gyakorlók úgy érezhetik, hogy a szervezeti és kormányzati célok elérése érdekében kompromisszumot kell kötniük a szakmai értékekkel. Az ápolók mintegy 80%-a, akik részt vettek egy, az ápolás méltóságával kapcsolatos felmérésben, azt állították, hogy néha vagy mindig úgy távoztak a munkahelyükről, hogy szorongtak amiatt, hogy nem tudták olyan minőségű ellátást nyújtani, amilyet szerettek volna (RCN, 2008). Az ápolók nemzetközi tanácsa által 13 országban végzett felmérés szerint az ápolók 92%-a számolt be arról, hogy “időhiány miatt nem tudott elegendő időt tölteni az egyes betegekkel”. Majdnem a fele azt mondta, hogy a munkaterhelésük most nagyobb, mint öt évvel ezelőtt (Nursing Times, 2009).

Az ilyen jelentések aggodalomra adnak okot, és sok olyan helyzetre utalnak, amikor a betegek nem megfelelő ellátásban részesülnek, és elhanyagolásnak és visszaélésnek vannak kitéve. Az ápolók és az ápolás tehát számos jelentős fenyegetéssel szembesülnek az ápolás iránti elkötelezettséget illetően.

Feljelentés és etika

Az etikátlan gyakorlattal kapcsolatos aggályok bejelentése szakmai és etikai kötelezettség. Az NMC (2008) magatartási kódexe kifejezetten megfogalmazza ezt a kötelezettséget (1. keretes írás).

Az érvek mellett

A rossz gyakorlattal kapcsolatos aggályok felvetése vagy felvetésének elmulasztása szükségszerűen és elsősorban etikai kérdés. Legalább öt meggyőző etikai ok van, amely támogatja az etikátlan gyakorlat bejelentését.

A másoknak okozott kár megelőzése: az egészségügyben okozott kár és a helytelen magatartás következményei jól dokumentáltak. Az etikátlan gyakorlatok azt eredményezhetik, hogy a betegek és mások elveszítik méltóságukat, elhanyagolják és bántalmazzák őket, és bizonyos esetekben meghalnak. Az ilyen tevékenységek ellentétesek az ápolás és más egészségügyi szakmák szolgáltatási eszményeivel. Az etikátlan gyakorlatok bejelentését ezért a non-maleficence (ne ártsunk) etikai elve támogatja. Példák az ehhez az elvhez kapcsolódó szabályokra:

• Ne ölj;
• Ne okozz fájdalmat vagy szenvedést;
• Ne tegyél cselekvőképtelenné;
• Ne okozz sérelmet; és
• Ne fossz meg másokat az élet javaitól (Beauchamp és Childress, 2009).

Jót tenni: Az ápolók feladata a betegek egészségének és jólétének fenntartása és előmozdítása. Az etikátlan gyakorlat megakadályozza a betegek boldogulását, kiszolgáltatottabbá teszi őket, és valószínűtlenné teszi, hogy az ápolás és az egészségügyi ellátás tágabb céljai megvalósuljanak. A jótettre (beneficence) vonatkozó szabályok a következők:

• Mások jogainak védelme és védelme;
• Mások károsodásának megelőzése;
• Károsító körülmények megszüntetése;
• Fogyatékkal élők segítése;
• Veszélyben lévő emberek megmentése (Beauchamp és Childress, 2009).

igazságosan bánni az emberekkel: Az igazságos vagy méltányos bánásmód egészen különböző módon nyilvánulhat meg. Az elosztási igazságosság például megköveteli, hogy a javakat és terheket igazságosan osszák el; a javak elosztása a szükségletek alapján a leggyakoribb kritérium. Az igazságosság olyan gondoskodásra és bánásmódra is vonatkozik, amely egyes egyéneknek vagy csoportoknak nagyobb előnyt vagy hátrányt biztosíthat, mint másoknak. Előnyösebb bánásmódban részesülnek-e például egy bizonyos korú, osztályú, nemű, szexuális irányultságú vagy etnikai hovatartozású emberek, mint mások? Az igazságtalan és diszkriminatív gyakorlatok bejelentése tehát helyreállíthatja az igazságosságot. Az igazságosság egy másik aspektusa a tudományos és gyakorlati normák fenntartásával kapcsolatos.

A betegjogi képviselői szerep betöltése: Ohnishi et al (2008) megállapította, hogy “a bejelentést ma már az ápolók kijelölt szerepének számító érdekérvényesítésként ismerik el”. Az ápolók betegjogi képviselői szerepe egyszerre vitatott és elfogadott. Ez a szerep azonban összhangban van a fenti három alapelvvel, és alapvetően etikai szerepet tölt be.

Egy erényes szakember ezt tenné: az előző pontok arra összpontosítottak, hogy mit kellene tenniük az ápolóknak, a cselekvésre vagy magatartásra vonatkozó etikai előírásokra. Az etika egy másik megközelítése az egyes ápolók jellemére vagy etikai tulajdonságaira összpontosít, nem pedig kizárólag a magatartásra. Az erényes vagy etikailag jó ápolók megfelelően fognak reagálni olyan helyzetekben, amikor az aggályok bejelentésére van szükség. Ehhez
számos erényre vagy hajlamra van szükségük ahhoz, hogy etikusan cselekedjenek, gondolkodjanak és érezzék magukat.

A legkevesebb, amire azoknak az embereknek, akik belsőleg jelentést tesznek vagy külsőleg feljelentést tesznek, szükségük van:

• szakmai bölcsesség (annak biztosítása, hogy érzékelték a helyzet lényeges jellemzőit; hogy megfelelően mérlegeltek; és etikusan cselekedtek);
• bátorság (hogy legyen bátorságuk megszólalni, amikor mások esetleg hallgatnak, és amikor ennek negatív következményei lehetnek);
• integritás (hogy képesek legyenek megőrizni a szakmaiságot és fenntartani az ápolói szakma értékeit) (Banks és Gallagher, 2009).

A bejelentés elleni érvek

A visszaélések bejelentése elleni érvek kevésbé meggyőzőek, de nem kevésbé ismertek és megfontolásra érdemesek.

Hűség a szervezethez: azokat, akik a szervezetükön belüli etikátlan gyakorlatra hívják fel a figyelmet azáltal, hogy (különösen külsőleg) bejelentik az aggályokat, a szervezethez és esetleg a csapatukhoz való hűtlenséggel vádolhatják. A lojalitás erényként írható le, de kihívást jelentő erény, ha például olyan gondolatokra gondolunk, mint a “lojális terrorista” vagy a “lojális náci”. A lojalitás önmagában támogathatja az etikátlan tevékenységeket, és olyan erényekkel kell társulnia, mint a szakmai bölcsesség és a tisztesség.
A nővéreknek és másoknak gondosan és őszintén kell mérlegelniük a lojalitással és az etikátlan gyakorlatok bejelentésével kapcsolatos kérdéseket. Ahogy Kleinig (2007) emlékeztet bennünket: “Amikor egy szervezet azt akarja, hogy helyesen cselekedjünk, akkor az integritásunkat kéri; amikor azt akarja, hogy rosszul cselekedjünk, akkor a lojalitásunkat követeli.”

Önérdek: Dobson (1998) idézte Geoffrey Huntot, aki szerint “rengeteg bizonyíték van arra, hogy a bejelentés hatással van az egészségre. Amikor az emberek ilyen stressznek vannak kitéve a rendkívül feszült légkörben, az mindenféle betegséget okozhat”. Ezért azzal lehet érvelni, hogy az önérdek jó ok arra, hogy ne adjunk hangot aggodalmaknak. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy etikai szempontból nem kell választani a betegek és a személyzet jóléte között; mindkét fél jólétét komolyan kell venni.

Titoktartás: a betegek további károsodását megakadályozó aggályok bejelentésére vonatkozó kötelezettség és a titoktartási kötelezettség közötti egyensúlyozás az egyik legnagyobb kihívást jelentő etikai kérdés a bejelentésekkel kapcsolatban. A titoktartás fontos etikai elv, és hozzájárul a betegek és az ápolók közötti bizalmi kapcsolat fenntartásához. Ez az elv azonban nem abszolút, és mérlegelni kell a másoknak okozott súlyos károk megelőzését szolgáló információk nyilvánosságra hozatalához fűződő közérdekkel szemben.

Azzal érveltek, hogy a titoktartásra való hivatkozás az egészségügyi szakemberek elhallgattatása érdekében nem igazolható, ha például “a nyilvánosságra hozatal elhallgatásának egyetlen vagy fő oka az adminisztratív kellemetlenség, a vezetői szégyenérzet vagy a feltételezett intézményi kár, amely a közzétételből származna vagy származhatna” (Hunt, 1995). Ezért döntő fontosságú, hogy az egyének és a szervezetek átgondolják, milyen indítékból teszik közzé vagy akadályozzák meg az információk nyilvánosságra hozatalát.

Az egyértelmű, hogy az aggályok bejelentése az egyének és a szervezetek közötti kölcsönhatást jelenti. Kevésbé világos, hogy egyesek miért szólalnak meg, míg sokan hallgatnak, és hogy egyes szervezetek miért reagálnak védekezően az etikátlan gyakorlatról szóló jelentésekre.

A rossz almák, a jó almák és a kívülállók

Hunt (1995) a bejelentő megjelenését “lenyűgöző hibridként” – “félig bajkeverő, félig hős” – tárgyalta:

“A bejelentő rámutat a rossz almákra, a rossz almák visszavágnak, a bejelentőt kiűzik az almáskocsiból. Ebből két következtetés vonható le. A whistleblower tönkremegy, mi nézők pedig kezünket tördelve nézzük. A jó almák közbelépnek, az almáskocsi egyensúlya helyreáll, és a bámészkodók tapsolnak.”

A whistleblowing forgatókönyv különböző szereplőit, ahogy Hunt (1995) javasolta, leegyszerűsítve úgy tekinthetjük, mint a whistleblower “rossz almákat” (a rendszerrel visszaélő emberek) és “jó almákat” (a nyilvános vizsgálatokat vezető és a dolgokat helyreállító emberek).
A “whistleblower” címkével illetett személyeket éppúgy megbélyegzik és démonizálják, mint megtapsolják és dicsérik őket, amiért személyes és szakmai kockázatot vállalnak az etikátlan gyakorlatok feltárása érdekében.

Hunt joggal sürgeti, hogy nagyobb figyelmet kellene fordítani a kívülálló szerepére, vagyis arra, aki szemtanúja egy eseménynek, de nem vesz részt benne. Az, hogy valaki, aki jelen van, amikor etikátlan gyakorlat történik, “ártatlan szemlélődőnek” tekinthető-e, kihívást jelentő kérdés. Egyrészt szem előtt kell tartanunk Edmund Burke filozófus meglátását, aki azt mondta: “A diadalhoz csak az szükséges, hogy a jó emberek ne tegyenek semmit”. Fontos, hogy megpróbáljuk megérteni, miért nem cselekszenek az emberek. A kívülálló, a rossz alma és a jó alma szerepe mind kritikus elemzést és interdiszciplináris feltárást érdemel.

A szociálpszichológia például megkérdőjelezi azt az elképzelést, hogy néhány rossz alma az egyébként jó hordóban felelős az etikátlan gyakorlatokért. A stanfordi börtönkísérletről Zimbardo (2007) így írt:

“A mi fiatal kutatási résztvevőink nem a közmondásos “rossz alma” voltak az egyébként jó hordóban. Inkább a kísérleti tervünk biztosította, hogy kezdetben jó almák voltak, és a rossz hordó, a börtön alattomos hatalma rontotta meg őket.”

A cikk bevezetőjében utaltunk a Lourdes Kórház vizsgálati csoportjának észrevételeire, amelyek a hosszú évek óta tartó szakmai visszaélésekről tudomással bíró személyek tétlenségére vonatkoztak.
Az egyik válasz az lehet, ahogy a csoport javasolta, hogy a járókelőkből hiányzott a “bátorság, a belátás, a kíváncsiság vagy a tisztesség ahhoz, hogy kimondják: “ez nem helyes”” (Harding-Clark, 2006).”

McCarthy és munkatársai (2008) másfajta elemzést kínálnak, azt sugallva, hogy a helyzetet feminista szemszögből is lehet vizsgálni. Úgy vélték:

“A nem és a nemek szerepeltetése a Lourdes-ügyben felhívja a figyelmet a hatalom és a kiváltságok mélyen nemi aszimmetriáira, amelyek a vizsgálat középpontjában álló férfiak és nők között fennálltak, és feltárja, hogy ezek az aszimmetriák milyen hatással voltak erre a különleges helyzetre.”

Ezek a nézőpontok jól mutatják, hogy a filozófiának és a társadalomtudományoknak szükségük – és lehetőségük – van arra, hogy előmozdítsák az etikátlan gyakorlatok és a whistleblowing megértését. Az ilyen helyzetek összetettek, és megközelítésünknek túl kell lépnie a felháborodáson, a vádaskodáson és a bulvár retorikán. Nem arról van szó, hogy többet kell megértenünk és kevesebbet elítélnünk, hanem arról, hogy többet kell megértenünk, hogy kevesebbet kelljen elítélnünk.

A morális distresszel kapcsolatos kutatások például (az a tapasztalat, hogy tudjuk, mi a helyes, de intézményi korlátok miatt nem tudjuk megtenni) képesek kiszélesíteni az egyéni és a szervezeti értékek közötti összefüggések megértését.
Tovább kell vizsgálnunk az etikus gyakorlatot fenntartó és az azt csökkentő tényezőket. Fontos továbbá, hogy a szükséges erőforrások és megközelítések repertoárjának fejlesztésére összpontosítsunk annak biztosítása érdekében, hogy a rendelkezésre álló eszközök a lehető leghasznosabbak legyenek a szakemberek számára az aggályok felvetésekor. Ez a fejlesztés segíteni fogja az etikus gyakorlat támogatását.

Következtetés

Az amerikai művész, Walter Anderson mondta: “Rossz dolgok történnek: az, hogy hogyan reagálok rájuk, meghatározza a jellememet és az életemet.”

Az etikátlan gyakorlat valószínűleg folytatódni fog, ahogyan az is, hogy az egészségügyi szervezeteken belül szükség lesz az aggályok bejelentésére, és bizonyos esetekben a szervezeten kívüli bejelentésre. Az egyének felelőssége, hogy kifejlesszék a szükséges szakmai bölcsességet, hogy elég bátrak legyenek ahhoz, hogy beszéljenek, és hogy elgondolkodjanak saját indítékaikon annak érdekében, hogy a megtett intézkedés megfelelő legyen.

Az etikátlan gyakorlatra adott válaszok meghatározzák az egyén jellemét, de figyelembe kell venni az egészségügyi szervezetek és az egyének közötti kapcsolatot is.

A gyakorló orvosok esendőek, és sebezhetőek lehetnek olyan nyomásnak, amely arra készteti őket, hogy saját vagy a szervezet érdekeit a betegek érdekei elé helyezzék. Az egészségügyi szervezetek a pénzügyi ösztönzőket és a vezetői értékeket a betegellátás és a személyzet jóléte elé helyezhetik. l