When to Perform Catheter Ablation in Asymptomatic Patients With a Wolff-Parkinson-White Electrocardiogram

Pappone Carlo, MD, PhD és Santinelli Vincenzo, MD04102005Válasz Pappone és SantinelliWellens Hein J., MD04102005Válasz Pappone és Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD és Santinelli Vincenzo, MD04102005

Noha a járulékos pályákban (AP) szenvedők klinikai megjelenése és természetes lefolyása nagyrészt ismeretlen, korábbi tanulmányok szerint a tünetmentes Wolff-Parkinson-White (WPW) jó prognózissal jár.1-11 Az EKG-n kamrai preexcitációval rendelkező, de tünetmentes és klinikai aritmiát nem mutató alanyokat általában “kamrai preexcitációval” vagy “WPW EKG-mintával” jellemzik. Tapasztalataink szerint a tünetmentes WPW betegek között vannak olyanok is, akiknek teljesen csendes tachyarrhythmiájuk van, amelyek esetenként életveszélyesek lehetnek, amint azt a Holter-monitorozás során dokumentálják.12 A csendes tachy-arrhythmiák gyakran fordulnak elő fiatal WPW betegeknél, akiknél első klinikai megjelenésként kamrafibrilláció (VF), szívmegállás vagy hirtelen szívhalál (SD) jelentkezhet.12 A csendes vagy minimális tüneteket okozó, életveszélyes ritmuszavarok felismerése a látszólag tünetmentes betegek rendkívül gyors kamrai frekvenciája ellenére egy új koncepció, amely nagy figyelmet és a közelmúltban megerősítést nyert.13,14

1990-től 2004-ig: A tünetmentes kamrai preexcitáció vizsgálata hosszú múltra tekint vissza laboratóriumunkban, amely kísérleti tanulmányként kezdődött az első 20 beteggel, akiknél szekvenciális transzezofageális elektrofiziológiai vizsgálatot (EPT) végeztünk, hogy felmérjük az indukálhatóság és a kimenetel közötti lehetséges kapcsolatot.15 1990-től 1999-ig folytattuk a WPW EKG-mintázatú, tünetmentes betegek összegyűjtését Olaszország egész területéről invazív EPT és rizikóstratifikáció céljából. Jelenleg összesen 477 tünetmentes, kezeletlen betegről (medián életkor 26 év; interkvartilis tartomány 12-38 év) elegendő adatot gyűjtöttünk össze, amelyek nagyságrendjüknél fogva hasznosak lesznek a betegség természetes lefolyásának megrajzolásában és a jelenlegi gyakorlati irányelvek felülvizsgálatában. Az érdeklődés középpontjában az EPT hasznossága állt a kockázat rétegzésében, az indukálhatóságra, az indukált ritmuszavarok eloszlására és a többszörös AP jelenlétére, mint az aritmiás események előrejelzőire összpontosítva. 2003-ban számoltunk be az első 3 VF-esetről, amelyből 2 tünetmentes beteget sikerült újraéleszteni.12 A magas kockázatú betegeket olyan ≤35 éves betegként azonosítottuk, akiknél EPT-vel reprodukálhatóan tartós aritmiát indukáltak; az alacsony kockázatúak nem indukálható és/vagy >35 évesek voltak. Nem sokkal később először mutatták ki a profilaktikus perkután rádiófrekvenciás (RF) katéteres abláció tartós és erős előnyét a “nagy kockázatú” csoportban, és az eredményeket nemrég publikálták a New England Journal of Medicine-ben.13,14

történeti háttér

A 80-as évek elején az AP-k sebészeti ablációja volt az egyetlen alternatívája a farmakológiai kezelésnek, annak jelentős kockázatai, szövődményei és költségei ellenére. Az aritmiaműtétet azonban csak az erősen tünetes WPW-betegek számára ajánlották végső megoldásként, akiknek a ritmuszavarai refrakterek voltak a gyógyszeres kezelésre, vagy életveszélyesek voltak.16 Ezzel szemben a tünetmentes WPW-betegek körében a műtét alternatívájának hiányában nem kísérelték meg a kockázat rétegzését EPT-vel, és – nagyon helyesen – konzervatív megközelítést javasoltak.17-20 Az 1990-es években az elektrofiziológiai laboratóriumban a technológiák jelentősen fejlődtek a perkután RF abláció és a kifinomult térképező rendszerek bevezetésével. Valójában 1992 óta az RF katéteres abláció csaknem minden betegnél megszüntette a sebészi abláció szükségességét, és sok betegnél az antiaritmiás gyógyszeres kezelés szükségességét.21,22 Ezt követően az RF abláció magas sikerességi aránya és a súlyos szövődmények nagyon alacsony előfordulása erős ösztönzést jelentett néhány gyermekelektrofiziológus számára, hogy a konzervatív irányelvi ajánlások ellenére EPT-t és AP ablációt végezzenek kiválasztott tünetmentes gyermekeknél.23

A probléma nagysága

Az egyébként egészséges egyénben potenciálisan megelőzhető AP belső kockázata miatti nagyfokú aggodalom nem nehezen érthető, mivel a WPW egyike azon kevés szindrómának, amelynek mechanizmusa világosan érthető, könnyen igazolható és katéteres ablációval véglegesen és biztonságosan megszüntethető. A tünetmentes betegek kezelését azonban megnehezítik a betegség természetes lefolyására vonatkozó hiányos információk és az AP-k elektrofiziológiai jellemzőire vonatkozó elégtelen adatok.3-8,24-30 Ez a cikk a tünetmentes WPW-ben előforduló SD megértésében elért eredményeket hivatott ismertetni, az EPT hasznosságára összpontosítva a nagy kockázatú betegek azonosításában, valamint a nagy kockázatú betegeknél az ilyen halálesetek megelőzését célzó profilaktikus abláció eredményeire.

A WPW-szindróma természetes lefolyása: Kockázatértékelés

A WPW-szindróma természetes lefolyását vizsgáló számos tanulmány alacsony SD-arányról számolt be (0,0%-0,6%/év), de a legtöbbjük viszonylag kis létszámú és korlátozott követési idővel rendelkezett, így a kockázatértékeléshez nem elég erős adatokat szolgáltatott.3,7,10 Leitch és munkatársai3 egy 75 kezdetben tünetmentes személyből álló, átlagosan 4,3 évig követett csoportban nem számoltak be SD-esetekről. Munger és munkatársai7 arról számoltak be, hogy a kezdetben tünetmentes alanyok 30%-ánál a 12 éves követés során aritmiával kapcsolatos tünetek alakultak ki. Ők is beszámoltak 2 SD-ről az 1338 betegévnyi követés során, de egyik sem fordult elő olyan betegeknél, akik a diagnózis felállításakor tünetmentesek voltak. A Munger és munkatársai által végzett vizsgálatban egyetlen olyan >40 éves egyénnél sem alakultak ki tünetek a követés során, aki a diagnózis felállításakor tünetmentes volt, és a tünetmentes személyek akár 33%-a elvesztette az anterograd vezetési képességét. Ezzel szemben a <40 évesek egyharmada vált tünetessé.

Kitada és munkatársai31 397 válaszadó iskolás gyermeknél vizsgálták kérdőívvel a palpitációt és a ritmuszavarokat. Azt találták, hogy a WPW-szindrómában szenvedők prognózisa csak megfelelő volt az ismétlődő ritmuszavarok, nem pedig a halálozás vagy a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények tekintetében. Fitzsimmons és munkatársai2 arról számoltak be, hogy az intermittáló vagy folyamatos preexcitációval rendelkező tünetmentes katonai repülők között 187-ből 28-nak (15,3%) volt szupraventrikuláris tachycardiája (SVT) a hosszú távú követés során, de a folyamatos preexcitációval rendelkezők között 23%-nak volt SVT-je. Más kutatók a tünetek kialakulásának alacsonyabb arányáról (0% és 8% között) számoltak be változó követési időszakok mellett,10,11,32 megerősítve, hogy a követés hossza valóban döntő fontosságú, mivel egyes betegeknél a tünetek sok év elteltével jelentkezhetnek, és előfordulhat, hogy az SD az első tünetük.7

A Pietersen és munkatársai33 241, viszonylag nem szelektált WPW-beteg közül 26 olyan beteget azonosítottak, akiknél pitvarfibrilláció (AF) alakult ki. Az átlagosan 15 éves (1 és 37 év közötti) követési idő alatt e 26 beteg közül 2 hirtelen meghalt. A legrövidebb RR-intervallumuk az indukált AF alatt rövid volt (±220 ms). Ezzel szemben a fennmaradó 215 beteg közül (azaz azok, akiknél nem fordult elő AF) 2 beteg halt meg hirtelen, de ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Ezek az eredmények együttesen azt bizonyítják, hogy a kamrai preexcitáció nem olyan jóindulatú állapot, mint azt egykor gondolták; az összesen 241 WPW-betegből 4 SD 2%-os halálozást jelent a követési időszak alatt.

A VF-ben szenvedő WPW-betegek 3 legnagyobb publikált sorozatának eredményei azt mutatták, hogy 25 betegből 3 esetben,34 23 betegből 6 esetben,35 és 15 betegből 8 esetben VF volt az első megjelenési forma.36 Klein és munkatársai34 aggodalomra adtak okot a tünetmentes betegekkel kapcsolatban, mivel 3 olyan 8-16 éves gyermekbetegnél dokumentálták a VF-et, akiknél szívmegállás lépett fel. Montoya és munkatársai35 23 spontán VF-ben szenvedő WPW-beteg klinikai és elektrofiziológiai adatairól számoltak be, amelyeket egy 7 európai központban végzett multicentrikus retrospektív vizsgálatban gyűjtöttek össze. A VF 6 betegnél volt a szindróma első manifesztációja. Nem találtak szignifikáns különbséget a VF-es és a VF nélküli betegek között az életkor, a palpitációs panaszok, a syncope és a strukturális szívbetegség jelenléte tekintetében. Timmermans és munkatársai36 arról számoltak be, hogy a kórházukba 16 év alatt beutalt 690 WPW-szindrómás betegből (2,2%) 15-nél volt megszakadt SD, és 8 betegnél a VF volt az első klinikai manifesztáció. Eredményeink és a korábbi beszámolók alapján úgy tűnik, hogy az abortált SD és az SD gyakrabban fordul elő fiatal, egyébként egészséges férfiakban, és a VF ritka kezdeti megjelenési formája a >30 éves betegeknél.12,37. Mi 7 egészséges, fiatal betegnél (6 férfi beteg) dokumentáltunk VF-et; 5 beteget sikeresen újraélesztettünk, 2 beteg hirtelen meghalt.12-14 Tragikus módon a VF-es betegeknek tünetmentes, életveszélyes, Holterrel dokumentált tachyarrhythmiájuk volt, de elutasították az RF ablációt arra hivatkozva, hogy tünetmentesek voltak. Ketten közülük (1 gyermek) hirtelen haltak meg, a többieket pedig csak a szívmegállás után ablálták. Egyik betegnél sem volt SD a családban.

1993-ban Russel és munkatársai38 256 gyermekbeteget írtak le, akik közül 6 betegnél a preexcitációs szindróma első megnyilvánulásaként életveszélyes események jelentkeztek. E 256 beteg közül 60 (23,4%) tünetmentes volt. 1995-ben Deal és munkatársai39 42 WPW-szindrómás betegről számoltak be, akiknél szívmegállás következett be. Húszuknál a szívmegállás volt a kezdeti tünet. 1996-ban Bromberg és munkatársai40 60 olyan betegről számoltak be, akiknél az AP sebészi ablációját végezték el. Tíz gyermeknél fordult elő klinikai szívmegállás; ebből a csoportból csak egynek volt a kórtörténetében syncope vagy AF.

Dubin és munkatársai29 100 WPW-szindrómás gyermekbetegről számoltak be, akiknél EPT-t végeztek a kockázati rétegzés céljából, és kimutatták, hogy a tünetmentes betegeknek statisztikailag ugyanaz a felismert EPT kockázati profilja, mint a tünetes betegeknek.

Újabban egy 15 éves követéses vizsgálatban 98 tünetmentes WPW-gyermek közül 1 olyan 8 éves gyermek halt meg SD-ben, akinek szülei elutasították az EPT elvégzését41.

Sorozatunkban a VF, az SD és az életveszélyes syncopalis aritmiák előfordulása 0,3%, 0,1% és 1,3% volt évente.

A VF és az SD mechanizmusa

Bár a WPW-szindrómás betegek fokozott kamrai sérülékenységéről számoltak be, az SD általánosan feltételezett mechanizmusa WPW-ben az AV reciprokáló tachycardia (AVRT) kialakulása, amely AF-be, majd VF-be degenerálódik12.-14,34,35 A rövid refrakter periódusú, legalább 1 AP-n keresztül történő gyors vezetés képessége lehetővé teheti, hogy az AF VF-be és SD-be degenerálódjon, különösen, ha a kamrai frekvencia meghaladja a 300 bpm-et. Sorozatunkban a VF-et tapasztalt betegeknél mind az AV-csomópont, mind az AP gyors vezetése és rövid refrakter periódusa gyors volt, indukálható AVRT indukálta AF-et.12.-14 Bár az AP rövid effektív refrakter periódusának (ERPAP) jelenléte rövid AV-csomó refrakter periódussal kombinálva általában szűk gerjesztési rést diktál, ami valószínűtlenné teszi a spontán aritmiaindukciót, ezeknél a betegeknél nagy a kockázata a rendkívül gyors kamrai frekvenciáknak az előgerjesztett AF során, ha megfelelő elektrofiziológiai körülmények alakulnak ki, amelyek lehetővé teszik a tartós aritmiák indukcióját és fenntartását. A többszörös pályák jelenléte szintén fontos szerepet játszik az AF, majd a VF előidézésében.12-14 Ezért úgy tűnik, hogy a gyors AVRT indukálhatósága és a többszörös AP jelenléte, nem pedig a rövid ERPAP önmagában közvetíti a VF vagy SD kockázatát. Arról számoltak be, hogy a VF után újraélesztett WPW-s betegeknél általában (1) klinikai AF gyors kamrai ütemmel26,34, (2) klinikai SVT,34 (3) indukálható AVRT vagy AF gyors kamrai válasszal vagy mindkettővel,26,34 (4) anterográd AP-refrakter periódus <270 ms,34 és/vagy (5) több útvonal volt.34 Ezek a megfigyelések összhangban vannak az eredményeinkkel12-14 és megerősítik az EPT szerepét az indukálhatóság, az AP-k számának és elhelyezkedésének, valamint mind az AV-csomó, mind a bypass-traktus elektrofiziológiai jellemzőinek felmérésében a magas kockázatú betegek azonosítása érdekében. Tapasztalataink szerint az AP-k anatómiai eloszlása és száma előre jelezte az aritmiás eseményeket, és a leggyakoribb lokalizáció a bal szabad falban volt (42%), ezt követte a jobb szabad fal (24%) és a posteroseptalis régió (23%). A legkevésbé gyakori lokalizáció az anteroseptális régió volt (2%). Korábban a preexcitációs szindrómában szenvedő betegek akár 20%-ánál is többszörös útvonalakról számoltak be. A VF-ből újraélesztett betegeknél fokozott a többszörös AP prevalenciája,34 de elhelyezkedésük csak a valószínű eljárási sikerarányt és a katéteres ablációval járó AV-blokk potenciális kockázatát határozza meg. Tapasztalataink szerint a többszörös AP-vel rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel fordultak elő aritmiás események, mint az egyetlen AP-vel rendelkezőknél.

A nagy kockázatú betegek azonosításának szükségessége: Az EPT

EPT általában tünetes betegeknél ajánlott az aritmiák patofiziológiai alapjainak tisztázására, valamint a magas kockázatú foglalkozású, tünetmentes egyéneknél19,20 , mivel az EPT pozitív prediktív értékét túl alacsonynak tartják ahhoz, hogy rutinszerű alkalmazását tünetmentes betegeknél indokolják.3-8 A tünetmentes betegeknél jelentett ritka aritmiás események ritkasága miatt az EPT negatív prediktív értékét kiválónak tartják. A legtöbb tünetmentes beteg, akit csak az indukált AF során a legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum vagy a rövid ERPAP alapján magas kockázatúnak azonosítottak, valójában viszonylag rövid követési idő alatt meglehetősen jól teljesít. Ezzel szemben az e tesztek alapján alacsony kockázatúnak minősített tünetmentes betegek valóban alacsony kockázatúak. A tartós vagy nem tartós tachyarrhythmiák kiválthatósága 6%6 és 51% között változott.25 Korábbi elektrofiziológiai alapú vizsgálatok az AVRT kiválthatóságát a betegek 15,7%-ánál (7,5% és 20% között), az AF kiválthatóságát pedig 18,1%-ánál (3% és 31% között) mutatták ki.3-6,8,9 Milstein és munkatársai24 leírták az AVRT kiváltásának nehézségeit a 42 tünetmentes WPW beteg többségénél. 1990-ben Leitch és munkatársai3 arról számoltak be, hogy 75 tünetmentes, kamrai preexcitációban szenvedő (átlagéletkor 34 év), EPT-n átesett beteg közül 12 betegnél volt indukálható tartós AVRT, 10 betegnél indukálható nem tartós AVRT, és 23 betegnél indukálható tartós AF. Egyetlen beteg sem halt meg hirtelen a 4,3 éves medián követési idő alatt. Közülük 6 (8%) betegnél vált tünetessé SVT, közülük 2 betegnél végezték el az AP műtéti ablációját. Ebben a vizsgálatban az indukálható tartós vagy nem tartós AVRT nem jelezte előre a jövőbeli aritmiás eseményeket. A szerzők azt is megállapították, hogy a tünetmentes betegek jelentős része elvesztette az AP feletti anterográd vezetés képességét; ezek az adatok összhangban vannak a mi tapasztalatainkkal.12 Valóban, 115 nem indukálható beteg közül 21 (18,2%) elvesztette az AP feletti anterográd vezetést, és 35-nél retrográd vezetés volt.12 Azok az alanyok, akik elvesztették a kamrai preexcitációt, idősebbek voltak, és hosszabb ERPAP-t mutattak, mint azok a betegek, akiknél a preexcitáció fennmaradt.12 Satoh és munkatársai5 34 tünetmentes WPW-beteg (átlagéletkor 36 év) 18%-ában és 6%-ában igazolták az AVRT és a tartós AF indukálhatóságát izoproterenol előtt és után. Klein és munkatársai34 az AF alatti legrövidebb RR-intervallum alapján a következőképpen bontották fel az SD kockázatát: (1) biztos kockázat, legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum <220 ms; (2) valószínű kockázat, legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum <250, de >220 ms; (3) lehetséges kockázat, legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum <300, de >250 ms; és (4) elhanyagolható kockázat, legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum <300 ms. Ezekkel a megfigyelésekkel ellentétesek a laboratóriumunkból származó legújabb adatok eredményei, amelyek azt mutatták, hogy a legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum nem jelzi előre az aritmiás eseményeket.12-14 Teo és munkatársai42 arról számoltak be, hogy a többszörös AP és a legrövidebb előgerjesztett RR-intervallum <250 ms együttes megállapítása csökkenti az érzékenységet (88%-ról 29%-ra), de növeli a specificitást (36%-ról 92%-ra) és a pozitív prediktív értéket (9%-ról 22%-ra). Brembilla-Perrot és Ghavi6 40 tünetmentes WPW-beteget (átlagéletkor 35 év) tekintett át, és azt találták, hogy intrakardiális vagy transoesophagealis EPT-nél 22 beteg nem volt indukálható. Tartós AVRT-t 3 betegnél (8%), nem tartós AVRT-t 4 betegnél (10%) és tartós pitvari tachyarrhythmiát 12 betegnél (30%) indukáltak (pitvari flutter 4 betegnél, AF 9 betegnél). A 40 ms-ig terjedő ciklushosszúságú pitvari pacing 1 betegnél közvetlenül VF-et váltott ki. Az átlagosan 1,8 éves követés után a korábban tünetmentes betegek közül 2 betegnél tünetessé vált a reciprok tachycardia. Mindkettőjüknél EP-vizsgálattal provokálták az AVRT-t. Az 1,3 és 7,5 év közötti követési idő alatt egyetlen betegnél sem fordult elő SD. Munger és munkatársai7 arról számoltak be, hogy 11 eredetileg tünetmentes beteg közül, akik tünetessé váltak, 4 betegnél végeztek EPT-t. Ebben a csoportban a kiváltott ritmuszavarok között 4 esetben AF, 2 esetben pedig ortodromikus reentráns tachycardia szerepelt, ami az EPT hasznosságára utal. Nemrégiben bizonyítottuk az EPT döntő szerepét a magas kockázatú betegek rétegzésében a profilaktikus perkután RF abláció szempontjából.12-14 Első tapasztalataink szerint 33 kezdetben tünetmentes beteg (20,4%) vált tünetessé.12 A kezdeti EPT alkalmával a 33 tünetessé vált betegből 29-nél (88%) indukálható AVRT volt, amely 11 betegnél előidézett AF-be degenerálódott. A tünetek megjelenése után mind a 33 betegnél spontán aritmiát dokumentáltak: SVT 25 betegnél és AF 8 betegnél. Minden spontán AF-es betegnél mind az indukálható AVRT, mind a preexcitált AF fennállt a kezdeti EPT során. A 30, a kezdeti vizsgálat során indukálható AVRT-vel rendelkező beteg közül csak 1 maradt tünetmentes, és a 115 nem indukálható beteg közül csak 3,4%-nál alakultak ki tünetek a követés során. A nem fenntartott AF előfordulása a gyors pitvari pacing után a kezdeti EP-vizsgálat során nem volt jó előrejelzője a jövőbeli tüneteknek. VF 3 olyan betegnél fordult elő, akiknél a kezdeti EP-vizsgálat idején AVRT és AF is volt. A rövid anterográd ERPAP (<250 ms) és a pozitív EPT érzékenysége, specificitása, valamint pozitív és negatív prediktív értéke az aritmiás események előrejelzésében 71,9%, 72,6%, 44,2% és 89,5%, illetve 87,9%, 86%, 61,7% és 96,5% volt. Az AP rövid anterográd refrakter periódusának és az indukálhatóságnak a kombinációja 93,7%-os szenzitivitással és 67,6%-os specificitással járt együtt, 46,9%-os pozitív és 97,3%-os negatív prediktív értékkel.12 A Kaplan-Meier túlélési elemzés azt mutatta, hogy a pozitív EPT-vel rendelkező betegek esetében a ritmuszavarok kialakulásának kumulatív kockázata jelentősen magasabb volt. Az indukálhatóság volt az aritmiás események legerősebb előrejelzője, ≈90%-os és >85%-os pozitív és negatív prediktív értékekkel. Ezenkívül az EPT képes volt más prediktív tényezők, például a több útvonal jelenlétének azonosítására is. Ezzel szemben az AP rövid anterográd effektív refrakter periódusa sokkal gyengébb prediktív tényező volt, mint a több útvonal vagy az indukálható AVRT, 35%-os és 93%-os pozitív és negatív prediktív értékekkel. Adataink alapján tehát az EPT hasznos az AP számának, helyeinek, vezetési tulajdonságainak és a tachycardia mechanizmusának értékelésére, és egyértelműen az arany standard a WPW-ben szenvedő tünetmentes betegek kockázatának meghatározására. Indukálhatósági protokollunk pitvari és kamrai stimulációt és burst pacingot tartalmaz. Az AF indukálását rámpás pacinggal kíséreljük meg, 300 ms ciklushosszról indulva, 20 másodperc alatt minimum 100 ms-ra csökkenve, és a refrakter állapot elérése vagy az AF indukálása után abbahagyva. Az AF kórosnak tekinthető, ha az aritmia >30 másodpercig tart. Az aritmiák tartósnak tekintendők, ha >1 percig tartanak. Intravénás izoproterenolt (1-4 μg/perc) használnak az aritmia indukciójának megkönnyítésére.

A tapasztalt központokban az RF abláció komplikációs aránya nagyon alacsonynak tűnik (<1% idősebb, strukturális szívbetegségben szenvedő betegeknél). A korai jelentések az új és fejlődő modalitással foglalkoztak, annak széleskörű alkalmazása és a technológia jelentős fejlődése előtt, és így nem reprezentálják a jelenlegi eredményeket, amelyek a 0-16 éves gyermekpopulációban >2900 abláció során nem számoltak be halálesetekről.43 Hasonlóképpen, tapasztalataink szerint mind az EPT, mind az abláció szövődményei ritkák, kisebbek és nem voltak életveszélyesek.

Mit lehet tenni?

A fenti vita alapján végső soron a tünetmentes kamrai preexcitáció nem jóindulatú állapot, és a legújabb kiterjedt adatok szerint tapasztalt központokban az EPT és az RF abláció nem okozott halálos szövődményeket.12-14,43 Az EPT nagy specificitással és szenzitivitással rendelkezik a magas kockázatú, tünetmentes betegek azonosítására.12 Így az AP-k profilaktikus ablációja magas kockázatú betegeknél indokolt lehet, de alacsony kockázatú betegeknél nem elfogadható lehetőség.

A magas kockázatú, tünetmentes WPW-betegek profilaktikus ablációjának eredményei

A profilaktikus abláció hatékonyságáról a magas kockázatú, tünetmentes WPW-betegek körében a közelmúltban 2 randomizált vizsgálatban számoltak be13,14 . Az első vizsgálatban a laboratóriumunkba beutalt 220 tünetmentes (≥12 éves) beteg közül 37 magas kockázatú személyt randomizáltunk profilaktikus ablációra, 35 pedig nem kapott kezelést.13 Az abláció minden betegnél sikeres volt, komplikációk nélkül. Az aritmiás események előfordulásának 5 éves Kaplan-Meier becslése 7% volt az abláción átesett betegeknél és 77% a kontrollszemélyeknél (P<0,0001); az ablációval elért kockázatcsökkenés 92% volt (relatív kockázat, 0,08; 95% CI, 0,02-0,33; P<0,001). A kontrollokhoz képest az abláción átesett betegeknél az aritmiás események relatív kockázata 0,016 volt (95% CI, 0,002-0,104; P<0,001). Ebben a vizsgálatban 1 betegnél, akinél a szeptum jobb és bal oldalán egyaránt többszörös pályák voltak, és akit a konzervatív karra randomizáltak, később VF-megállás következett be, ami arra utal, hogy a többszörös pályák fontos célpontjai az ablációnak a VF és az SD megelőzése érdekében. Az indukálható AVRT-vel rendelkező betegeknél az összes aritmiás esemény a követés első 2,5 évében következett be, míg az indukálható, nem fenntartott AF-rel rendelkezők több mint fele tünetmentes maradt 5 év múlva. Azt találtuk, hogy a spontán ritmuszavarok kockázata szignifikánsan és tartósan csökkent az ablációt követő idővel: Az abláción átesett és az abláción át nem esett nagy kockázatú betegek eseménymentes túlélési görbéi a követés időtartama alatt továbbra is eltértek egymástól. A második vizsgálatban az AP RF katéteres ablációját 165 tünetmentes, magas kockázatú, 5-12 éves gyermeknél hasonlították össze a kezelés mellőzésével.14 Ezen adatok összegyűjtéséhez becsléseink szerint ≈150 000 EKG-t kellett beszerezni. Az ablációs csoportban 20 gyermekből egynél (5%), a kontrollcsoportban 27-ből 12-nél (44%) fordult elő aritmiás esemény. A kontrollcsoportban három gyermeknél a VF volt az első jelentkező ritmuszavar, és közülük 1 hirtelen meghalt. A másik 2 beteget sikeresen újraélesztették, és ezt követően ablálásra került sor. Az aritmiás események független prediktora a profilaktikus abláció hiánya (kockázati arány, 69,4; 95% CI, 5,1-950,0; P=0,001) és a több útvonal jelenléte (kockázati arány, 12,1; 95% CI, 1,7-88,2; P=0,01).

Az adatok elemzése a kockázati rétegzéshez és kezeléshez

Az egyes vizsgálatokat a viszonylag alacsony előfordulási gyakoriságú végpontok kis mintanagysága korlátozhatja. Ha az összes rendelkezésre álló adatot szintetizálják, az adatok összevont elemzése pontosabb becslést tesz lehetővé, mint amit egyetlen egyedi vizsgálat eredményei alapján kapunk. A közelmúltban végzett 2 randomizált vizsgálatunk13,14 kombinált adatai azt mutatták, hogy 119 nagy kockázatú és 253 alacsony kockázatú beteg volt. Összességében 315 kezeletlen alanyból 69-nél (22%) alakult ki aritmiás esemény a követés során, amelyek legnagyobb része (77%) 25 éves korig következett be (1. ábra). Az életkornak az eredményre gyakorolt hatása az volt, hogy a <25 éves alanyok több mint fele vált tünetessé, szemben a 25-35 évesek 20%-ával (2. ábra). Az idősebb betegek (azaz a >35 évesek) körében az aritmiás események kockázata csekély volt, ha volt egyáltalán. A nagy kockázatú csoportban 57 betegnél végeztek profilaktikus ablációt, 62-nél pedig nem (1. táblázat). A magas kockázatú, nem ablált, indukált AVRT-ben szenvedő betegeknél – függetlenül attól, hogy az AF-et váltott-e ki vagy sem – korábban következtek be aritmiás események, mint az indukált, nem fenntartott AF-ben szenvedő betegeknél (3. ábra), míg a profilaktikus abláció a magas kockázatú betegek körében komoly előnyökkel járt (4. ábra).

A magas kockázatú betegek Altman és Anderson44 módszere szerint számított kezelési szükségletének száma ahhoz, hogy 1 magas kockázatú betegnél aritmiás eseményt megelőzzön, 1 év alatt 7,6, 2 év alatt 2,3, 4 év alatt pedig 1,8 volt (5. ábra). Ezért a nagy kockázatú, tünetmentes betegek ablációjának elvégzése 2 év alatt 1 eseménymentes beteget eredményezne minden 2,3 ablált beteg után. Ezek az eredmények klinikailag fontosak, mert azt mutatják, hogy a nagy kockázatú, tünetmentes betegeknél az abláció tartósan előnyös és nem káros a követés bármely pontján. A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy az aritmiás események független előrejelzői az indukálhatóság, a többszörös AP jelenléte és a nem (2. táblázat).

Azzal lehet érvelni, hogy meg kell különböztetni bármely aritmia és az SD kockázatát. Valóban, a 3 egymást követő vizsgálatunk12-14 adatainak kombinálása azt mutatja, hogy a tünetmentes, magas kockázatú abláción átesett betegeknél kisebb valószínűséggel alakult ki VF, mint azoknál a magas kockázatú betegeknél, akiknél nem végeztek ablációt (6. ábra). Ezek az adatok együttesen azt jelzik, hogy a magas kockázatúnak ítélt fiatal, tünetmentes férfi betegeknél a lehető legkorábban el kell végezni az ablációt, különösen többszörös AP jelenléte esetén.

Moving Forward:

A jelenleg rendelkezésre álló, magas szintű és típusú bizonyítékokkal rendelkező adatok elegendőek a jelenlegi irányelvek felülvizsgálatához. Úgy véljük, hogy a közelmúltban közzétett adatok fényében az RF-abláció biztonságosan és megfelelően kiterjeszthető a tünetmentes, nagy kockázatú betegekre, és ezt a döntést szakértő orvosoknak kell meghozniuk, nem pedig a tapasztalatlan betegeknek. Az alacsony kockázatú betegek választhatják a profilaktikus ablációt az EPT idején, amikor a katéterek már a helyükön vannak, de adataink azt mutatják, hogy az alacsony kockázatú csoportban a profilaktikus abláció nem indokolt, mert a szövődmények aránya meghaladhatja a potenciális hasznot, különösen a szeptális AP-k esetében. Mindazonáltal nem tudjuk, hogy az előnyök és kockázatok tekintetében elért eredményeink kiterjeszthetők-e az általános elektrofiziológiai közösségre. Ezek az eredmények egyetlen, nagy volumenű ablációs eljárásokkal foglalkozó központból származnak. Ezenkívül az eljárások többségét egyetlen operátor végezte, különösen a gyermekpopuláció esetében, amelynél nagyobb a súlyos szövődmények kockázata.