Abstract

Háttér. Ezt a vizsgálatot a vákuumasszisztált sebzáró terápia eredményeinek értékelésére végezték nyílt mozgásszervi sérülésekben szenvedő betegeknél. A vizsgálat felépítése és helyszíne. Prospektív, randomizált és intervenciós vizsgálat tercier kórházban, 2011 és 2012 között. Anyagok és módszerek. 30 nyitott mozgásszervi sérült betegnél végeztek randomizált vizsgálatot a vákuumasszisztált sebzáró terápia és a standard sebkezelés összehasonlításában a felső végtag és az alsó végtag körül. A betegek átlagéletkora év volt (18 és 76 év között). A nekrotikus szöveteket a VAC-terápia alkalmazása előtt eltávolították. A kötéseket 3-4 naponta cserélték. A standard sebterápia esetében a sebfertőtlenítést napi kötszerelés követte. Adatkezelés és statisztikai elemzés. A kapott eredményeket statisztikai elemzésnek vetették alá. Eredmények. A lágyrészdefektusok mérete a VAC után több mint 5 mm-ről 25 mm-re csökkent (átlagos csökkenés 26,66%), míg a standard sebkezelés során a seb méretének csökkenése kevesebb mint 5 mm volt. A standard sebterápiás csoportban egy esetben volt szükség szabad lebenyre a feltárt csont és ín fedésére. Nem fordult elő olyan súlyos szövődmény, amely közvetlenül a kezelésnek tulajdonítható lett volna. Következtetés. A vákuumasszisztált sebterápia elősegíti az egészséges granulációs szövetek gyors kialakulását a felső és alsó végtagok nyílt sebein, ezáltal lerövidíti a gyógyulási időt és minimalizálja a másodlagos lágyrész-defektusfedő eljárásokat.

1. Bevezetés

A sebgyógyulás összetett és dinamikus folyamat, amely magában foglalja a sejtvándorlás azonnali szekvenciáját, amely a javuláshoz és a záródáshoz vezet. Ez a szekvencia a törmelék eltávolításával, a fertőzés ellenőrzésével, a gyulladás megszüntetésével, az angiogenezissel, a granulációs szövet lerakódásával, az összehúzódással, a kötőszöveti mátrix remodellezésével és az éréssel kezdődik. Ha a seb nem megy keresztül ezen eseménysorozaton, krónikus nyílt seb keletkezik anatómiai vagy funkcionális integritás nélkül.

A nagy energiájú nyílt törések mind csontvázstabilitást, mind megfelelő lágyrészfedést igényelnek. Ilyen sérülések esetén az összes nem életképes szövet eltávolítása jelentős lágyrészdefektusokat eredményezhet, amelyek kizárják a gyógyulást elsődleges zárással, késleltetett elsődleges zárással vagy másodlagos szándékkal . Különböző műtéti módszereket fejlesztettek ki az ilyen nehéz helyzetekben történő fedés elérésére. Ezek közé tartoznak a bőrátültetések, a helyi rotációs lebenyek és a myocutan vagy fasciocutan szövetátültetések. Bár a bőrátültetések könnyen beszerezhetők, ezek a recipiens ágy érrendszerétől függenek, és ellenjavallt lehet, ha szabad csont, porc, inak vagy sebészeti implantátumok vannak . Ilyen helyzetben helyi rotációs lebenyre lehet szükség. Ha a lágyrészdefektus megakadályozza a helyi fedést , általában szabad szövetátültetésre van szükség, de az átültetés donorhelyi morbiditást okozhat, és az izomlebeny mérete miatt késői revízióra lehet szükség.

Bár a sebfedés fokozására nem operatív módszereket, például hiperbár oxigént használtak, ezek az eszközök nem minden beteg számára állnak rendelkezésre, és nem biztos, hogy megfelelőek a nagy energiájú sérülésekkel jelentkező betegeknél az ödéma, a bőr és a lágyrészek visszahúzódása, a seb mérete vagy a rendelkezésre álló helyi fedés elvesztése miatt . Kísérleteket tettek arra, hogy ezeknél a betegeknél alternatív sebkezelési módot találjanak.

Klinikailag a krónikus sebek nyomásérzékenységhez, traumához, vénás elégtelenséghez, cukorbetegséghez, érbetegséghez vagy hosszan tartó immobilizációhoz társulhatnak. A krónikus, nyílt sebek kezelése változó és költséges, hosszas kórházi tartózkodást vagy szakképzett ápolást és költséges ellátást igénylő speciális otthoni ápolást igényel. A krónikus sebek gyors gyógyulása kevesebb kórházi kezelést és a funkciók korábbi visszatérését eredményezheti. Egy olyan módszer, amely javítja a gyógyulási folyamatot, jelentősen csökkentheti a fertőzés, az amputáció és a kórházi tartózkodás hosszát, és becslések szerint évente több milliárd rúpia egészségügyi költséget takaríthat meg.

Az 1990-es évek elején, a rendkívül legyengült betegeknél nem zárható, krónikusan fertőzött, nagyméretű sebek kezelésére kifejlesztett vákuum-asszisztált zárást (VAC) újabban traumás sebek kezelésében is alkalmazzák.

A tanulmány célja, hogy értékelje e terápia eredményeit a nyitott mozgásszervi sérülésekkel jelentkező betegek kezelésében.

2. Anyagok és módszerek

A vizsgálatot 30 betegen végeztük a Himalája Orvostudományi Intézet Ortopédiai Osztályán, 12 hónapon keresztül, az intézményi etikai bizottság engedélyének megszerzése és a betegek tájékozott és írásos beleegyezésének beszerzése után.

A vizsgálatba minden 18 év feletti, végtagok nyílt mozgásszervi sérüléseivel járó, fedő eljárást igénylő beteget bevontunk. A vizsgálatból azonban kizárták azokat a betegeket, akiknél a sebekben már korábban osteomyelitis, a sérült végtagban neurovaszkuláris deficit, cukorbetegség, rosszindulatú daganatos betegség és perifériás érbetegség állt fenn.

A betegeket prospektív módon randomizálták a két kezelési csoport egyikébe, akik vagy vákuumasszisztált záróterápiát vagy standard sóoldatos-nedves-nedves sebellátást kaptak. A dossziékat piros (vákuumasszisztált záróterápia) vagy sárga (sóoldatos-nedves-nedves kötszerek) címkével jelölték a belső panelen, és véletlenszerűen rendezték őket. Minden egyes sebhez véletlenszerűen választottunk egy dossziét, amelynek kezelését a címke színe határozta meg.

A vizsgálatban való részvétel nem tért el az akut seb standard ellátásától. A sebellátás céljából minden betegnél(1)a sérült seb standard radiológiai felmérése,(2)rutinszerű hematológiai vizsgálat, például teljes vérkép, ESR, vércukor, HIV és HbsAg, gramfestés és tenyésztés,(3)minden betegnél standard táplálékkiegészítőkkel, többek között cinkkel és multivitaminokkal egészítették ki naponta.

2.1. Vákuummal segített sebterápiás eljárás

2.1.1. Sebelőkészítés

A sebből minden kötést eltávolítottunk és kidobtunk. A seb normál sóoldattal történő kiöblítése előtt mikrobiológiai tenyésztési kenetet vettünk. A nekrotikus szöveteket sebészi úton eltávolítottuk (sebészi debridement), és megfelelő vérzéscsillapítást értünk el. A drapéria felhelyezése előtt elengedhetetlen volt a seb körüli bőr előkészítése és annak biztosítása, hogy száraz legyen.

2.1.2. A hab elhelyezése

A steril, nyílt pórusú habkötést (35 ppi sűrűségű és 33 mm vastag) óvatosan helyeztük a sebüregbe. A nyitott pórusú habok 400-600 mikron méretű poliuretánok, amelyek hidrofób, nyitott cellás szerkezetű hálózattal rendelkeznek. Az ilyen méretű pórusok a leghatékonyabban továbbítják a mechanikai erőket a seben keresztül, és egyenletes negatív nyomáseloszlást biztosítanak a teljes sebágyon, ami segíti a sebgyógyulást (1. ábra).

1. ábra

A habot a seb méretének megfelelően vágták ki.

2.1.3. A habot a seb méretének megfelelően vágták ki. Lezárás drapériával

A területet ezután a habot és a csövet, valamint a környező egészséges szövetek legalább három-öt centiméterét lefedő ragasztó drapériával zártuk le, hogy biztosítsuk a tömítést (2. és 3. ábra).

2. ábra

A habot és a környező bőr 2-3 cm-es részét lefedő steril drapériát alkalmaztunk.

3. ábra

A csatlakozócsövet a drapérián egy kis nyílás (3-4 mm) kialakítása után helyeztük fel.

2.1.4. A kötőcső felhelyezése

2.1.4. A negatív nyomás alkalmazása

A kontrollált nyomást egyenletesen alkalmaztuk a seb belső felületén lévő összes szövetre. A szivattyú szakaszosan -125 mmHg negatív nyomást biztosított. A ciklus hét perces volt, amelyben a pumpa öt percig volt bekapcsolva és két percig kikapcsolva (4. ábra).

4. ábra

A csatlakozócsövet a negatív nyomású sebkezeléshez csatlakoztatták.

A kötéseket a negyedik napon cserélték.

2.2. A negatív nyomású sebkezelést a negyedik napon végezték. Sóoldatos-nedves-nedves csoport eljárás

A seb előkészítése – a sebből minden kötést eltávolítottunk és eldobtunk. A seb normál sóoldattal történő öblítése előtt mikrobiológiai tenyésztési kenetet vettünk. A felszíni hámot vagy nekrotikus szövetet sebészi úton eltávolították (sebészi debridement), és megfelelő vérzéscsillapítást értek el.

Napi kötözést végeztek hagyományos módszerekkel, azaz hidrogén-peroxiddal és normál sóoldattal történő tisztítással, valamint a seb bekötését povidon-jóddal (5%) és sóoldattal átitatott gézzel, és naponta megvizsgálták a sebet.

A sebeket felmérő rezidens nem vett részt a vizsgált betegek napi ellátásában. Nem említették, hogy a beteg melyik kezelési csoportba került. Ez a vakvezető elrendezés biztosította, hogy a sebet értékelő és az adatokat összegyűjtő személy kezdetben a nulladik napon, valamint minden későbbi kötszercsere alkalmával csak azután láthatta a sebet, miután minden kötszert, felszerelést és eszközt eltávolítottak a betegről és a szobából. Fényképeket készített, és a sebet Vernier-kaliberrel és átlátszó O.H.P.-lapokkal (írásvetítő lap) mérte meg.

A rezidens orvos klinikailag is értékelte a sebeket a fertőzés jelei szempontjából, és 4-6 mm-es lyukasztott biopsziás mintákat vett szövettani és tenyésztési célból. A biopsziákat a négy sarokból és a sebágy leg “egészségesebb” részéből vették. A mintákat a nulladik, a negyedik és a nyolcadik napon vették. Dokumentálták a vízelvezetés, ödéma, erythema, szabad csont vagy szabad ín jelenlétét. A vákuum-asszisztált zárókezeléssel kapcsolatos bármilyen szövődményt is dokumentáltak. Ezeket a méréseket és megállapításokat mindkét csoportban a nulladik, a negyedik és a nyolcadik napon rögzítették.

A sebeket plasztikai sebész is értékelte az első és a nyolcadik napon, hogy felmérje a seb fedésére alkalmazandó sebészeti eljárás jellegét.

A patológus feljegyezte és számszerűsítette a gyulladásos sejtek, baktériumok, arteriolák, proliferatív fibroblasztok, túlzott kollagénképződés és fibrózis jelenlétét a biopsziás mintákban.

2.3. Adatkezelés és statisztikai elemzés

A kapott eredményeket statisztikai elemzésnek vetettük alá, amelyet az SPSS 19-es verziójú statisztikai szoftver segítségével végeztünk. Az adatok normalitását a Kolmogorov-Smirnov-teszttel ellenőriztük a nem párosított -vizsgálathoz. A mennyiségi adatokat átlag ± SD-ben fejeztük ki. A kategorikus adatokat Chi-négyzet és Wilcoxon signed ranks teszt segítségével elemeztük.

A Wilcoxon signed ranks teszt esetében a szövettani paraméterek (gyulladásos sejtek, proliferatív fibroblasztok, kollagénképződés és fibrózis) értékelését a következőképpen rangsoroltuk: hiányzik-0, enyhe-1, közepes-2 és súlyos-3.

3. Eredmények

A betegek átlagéletkora év volt (tartomány: 18 és 76 év). Minden beteg akut traumát szenvedett. A közúti baleset volt a leggyakoribb ok 22 (73,33%) betegnél, ezt követte a gépsérülés 5 (16,66%) betegnél, 3 (10%) betegnél pedig a magasból való leesés. A Gustilo Anderson osztályozás szerint a 30 beteg közül 16 betegnél IIIb fokozatú sérülés, 7 betegnél IIIc fokozatú sérülés, 3 betegnél IIIa fokozatú sérülés, 4 betegnél pedig II fokozatú sérülés volt.

A seb méretének csökkenése. A VAC-csoportban a seb mérete a nulladik naptól a nyolcadik napig jelentősen csökkent a sóoldatos-nedves-nedves csoporthoz képest, amint azt az 1. és 2. táblázat mutatja.

Bakteriális növekedés. A 3. táblázatban látható, hogy a VAC csoportban szignifikánsan csökkent a baktériumok növekedése a sóoldattal nedves-nedves csoporthoz képest.

A szövettani összehasonlításban is statisztikai különbség mutatkozott a VAC-csoport és a sóoldattal nedves-nedves-nedves csoport között, az érték 0,05-nél kisebb volt a Wilcoxon előjeles rangsor teszt segítségével a nulladik naptól a nyolcadik napig tartó lelet között, amint azt a 4. táblázat mutatja.

1. eset. Egy 18 éves férfi esetében nyílt IIIb fokozatú törés mindkét jobb alkarcsonton (középső 3.), a seb az alkar elülső részén volt. Alapos sebeltávolítást és törésrögzítést követően VAC-ot alkalmaztak (lásd az 5. ábrát).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

5. ábra

(a) 0. nap: A seb mérete 146 × 135 mm. (b) 0. nap: 1-H és E festett metszet (100x) fotómikroszkópos felvételen látható: sűrű neutrofil exsudátum a seb felszínén. (c) 4. nap: seb mérete, 130 × 120 mm. (d) 4. nap: a 2-H és E festett metszet (100x) fotómikroszkópiája azt mutatja: fibrinózus exhudátum a felszínen és a fekély alapját mérsékelten gyulladt granulációs szövet alkotja. (e) 8. nap: a seb mérete 130 × 117 mm. (f) 8. nap: a 3-H és E festett metszet (100x) fotomikroszkópos felvétele mutatja: sok újonnan képződött ér és sűrű fibro-kollagén szövet. (g) SSG felvétel látható.

2. eset. Egy 57 éves férfi 57 éves, nyílt IIIa fokozatú olecranon sérülést szenvedett, debridementet végeztek, és VAC-ot alkalmaztak (lásd a 6. ábrát).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

6. ábra

(a) 0. nap: A seb mérete 146 × 61 mm. (b) 0. nap: 1-H és E festett metszet (100x) fotómikroszkópos felvételen látható: vastag neutrofil exhudátum a felszínen és vázizomkötegek. (c) 4. nap: a seb mérete, 141 × 51 mm. (d) 4. nap: a 2-H számú mikroszkópos felvétel és az E-festett metszet (100x) mutatja: Gyulladt granulációs szövet, kevés exhudátummal a felszínen. (e) 8. nap: seb mérete, 135 × 51 mm. (f) 8. nap: a 3-H és E festett metszet (100x) fotómikroszkópos felvételen látható: egészséges granulációs szövet, exhudátum nélkül. (g) Másodlagos záródás történt.

4. Megbeszélés

A gyógyulás egy bonyolult, egymástól függő folyamat, amely a sejtek, a sejtes mikrokörnyezet, a biokémiai mediátorok és az extracelluláris mátrix molekulák közötti összetett kölcsönhatásokat foglalja magában, amely általában a sérült szövet funkcionális helyreállítását eredményezi . A sebgyógyulás céljai a vérveszteség minimalizálása, a defektus új szövetekkel való pótlása (granulációs szövet, amelyet hegszövet követ), és az ép hámgát minél gyorsabb helyreállítása.

A sebgyógyulás sebességét a rendelkezésre álló érellátás és az új kapillárisok és mátrix molekulák képződésének sebessége korlátozza . Ezeket az eseményeket nagymértékben befolyásolják a lokálisan ható növekedési faktorok, amelyek különböző folyamatokat befolyásolnak, beleértve a proliferációt, az angiogenezist, a kemotaxist és a migrációt, a génexpressziót, a proteinázokat és a fehérjetermelést . E tényezők bármelyikének megzavarása kedvezőtlenül befolyásolhatja a gyógyulási folyamatot, ami krónikus vagy nem gyógyuló sebet eredményezhet.

A véráramlás fokozódik és a sebszövetek bakteriális kolonizációja csökken, miután szubatmoszférikus nyomást alkalmaznak a sebekre . A veszélyeztetett vagy sérült szövetek keringésének és oxigénellátásának bármilyen növekedése fokozza a fertőzéssel szembeni ellenállást . A sikeres, spontán gyógyulás és a sebészeti beavatkozást követő gyógyulás összefügg a szöveti baktériumszámmal, amely kevesebb, mint 105 organizmus/gramm szövet . A magasabb szintek egységesen akadályozzák a sebgyógyulást. A helyi szöveti oxigénszintek növekedése csökkenti vagy megszünteti az anaerob organizmusok szaporodását, amelyek összefüggésbe hozhatók a gyógyulási arányok csökkenésével . Ezenkívül a megnövekedett áramlásnak nagyobb mennyiségű oxigént kell elérhetővé tennie a neutrofilek számára a baktériumokat elpusztító oxidatív robbanásokhoz .

Vizsgálatunk azt mutatta, hogy a VAC csoportban a 4. nap után a betegek 20%-ánál nem volt baktériumok növekedése, és a 8. napon a betegek 60%-ánál nem volt baktériumok növekedése, míg a sóoldattal nedvesített betegeknél csak a betegek 20%-ánál nem volt baktériumok növekedése a 8. napon. Hasonló vizsgálatokat végeztek Morykwas és Argenta , Banwell et al. és Morykwas et al. is, amelyek a baktériumok tisztulását mutatták ki a fertőzött sebekből a VAC-terápia alkalmazásával.

Másrészt Weed et al. a negatív nyomású sebkezelés során a bakteriális bioburden számszerűsítése során sorozatos mennyiségi tenyésztésekkel arra a következtetésre jutott, hogy a VAC-terápiával nincs következetes baktériumtisztulás, és a baktériumok növekedése a 104-106-os tartományban maradt.

Thomas posztulálta először, hogy a mechanikai stressz alkalmazása angiogenezist és szövetnövekedést eredményez. A varratokkal vagy feszítő eszközökkel ellentétben a VAC a seb szélének minden egyes pontján egyenletes erőt képes kifejteni, amely a hiba központja felé húzza azt azáltal, hogy negatív nyomás alkalmazásakor mechanikusan megnyújtja a sejteket . Ez lehetővé teszi a VAC számára, hogy a tágítókhoz hasonlóan a táguló lágyszöveteket a seb közepe felé mozdítsa, ezáltal csökkentve a seb tényleges méretét .

Vizsgálatunk a VAC csoportban a betegek 26,66%-ánál 1 és 4,9 mm közötti méretcsökkenést mutatott, míg a kontroll csoportban 93,33%-ot a 0. naptól a 8. napig. A VAC-csoportban a betegek 46,66%-ánál 10-19,9 mm-es méretcsökkenést tapasztaltunk, míg a kontrollcsoportban csak 6,66%-uknál. A VAC-csoportban 13,33%-ban tapasztaltak 25 mm-nél nagyobb méretcsökkenést.

A Joseph és munkatársai, Morykwas és Argenta, valamint Morykwas és munkatársai hasonló vizsgálatokat végeztek, amelyek kimutatták, hogy a VAC idővel hatásosnak bizonyult a sebszélesség zsugorodásában a standard sebkötszerekhez képest.

A mi vizsgálatunk kimutatta, hogy a VAC a standard sebkötszerekhez képest növeli a vascularitást és a granulációs szövetképződés arányának növekedését. Histológiailag a VAC betegek angiogenezist és egészséges szövetnövekedést mutattak, szemben a standard sebkötszereknél megfigyelhető gyulladással és fibrózissal. A gyulladás fokozódott a standard sebkezeléssel kezelt betegeknél, és csökkent a VAC-kal kezelt betegeknél.

A szubatmoszférikus nyomással kezelt sebek granulációs szövetképződésének rendkívül jelentős növekedése a feltételezések szerint az egyenletesen alkalmazott erőnek a seb perifériáján lévő szövetekre történő átvitelének köszönhető. Ezek az erők viszkoelasztikus áramlás révén egyszerre vonják be a szöveteket és segítik elő a granulációs szövetképződést. Jelenleg az Ilizarov-technika és a lágyrész-tágítók egyaránt mechanikai feszültséget alkalmaznak a szövetekre a mitotikus ráták növelése érdekében.

A szokásos sebkötszerek a devitalizált szövethez tapadnak, és négy-hat órán belül a géz a szövetekkel együtt eltávolítható, a mechanikus sebfertőtlenítés egy formájaként. A sebellátásnak ezt a módszerét kritizálták, mivel az életképes és a nem életképes szövetet is eltávolítja, és traumatikus a granulációs szövetre és az új hámsejtekre nézve.

Nagyon kevés szakirodalom áll rendelkezésre, különösen az összetett sérülésekről VAC alkalmazásával. A nyitott mozgásszervi sérüléseknél nagyon gyakori a nem egyesülés és a fertőzés ; ezeknél sürgős irrigálásra és debridementre van szükség. Mivel a sebek gyakran nyitva maradnak és ismételt tisztítást igényelnek, ami nagy lágyrészdefektusokat eredményez, a nyílt csontok, inak és neurovaszkuláris struktúrák korai lefedése létfontosságú. Ez csökkenti a fertőzés, a nem egyesülés és a további szövetvesztés kockázatát. Úgy véljük, hogy a VAC-terápia hatékony lehet a fent említett problémák leküzdésében.

A VAC-gép és a fogyóeszközök napi bérleti díja jelentős. Ez sokakat eltántorított a rendszer használatától. Vannak azonban olyan jelentések, amelyek szerint a megnövekedett gyógyulási idő és a szükséges műtétek számának csökkenése az ellátás összköltségének csökkenésével korrelál. A kötésnek lehetővé kell tennie a nagyobb sebek közösségi ellátását is, minimális ápolási ráfordítással. Ez felszabadítaná a kórházi ágyakat, lehetővé téve a műtéti betegek gyorsabb gyógyulását és megelőzve a várólista kialakulását.

A VAC-terápia olyan módszernek tekinthető, amely egyesíti a nyitott és a zárt kezelés előnyeit, és betartja DeBakey elveit: rövid, biztonságos és egyszerű. Kimutatták, hogy működik és jótékonyan hat a sebgyógyulásra. A VAC-terápia nem minden sebre jelent megoldást, azonban sok esetben jelentős változást hozhat. A VAC a leghasznosabb a nehéz üregű vagy erősen exsudatív sebeknél. A VAC hasznos eszköz abban, hogy a seb olyan állapotba kerüljön, ahol hagyományosabb kötszerek vagy egyszerűbb sebészeti rekonstrukciós módszerek alkalmazhatók. Mint ilyen, jól megérdemelt, bár jelenleg pragmatikus kiegészítője a sebgyógyítás eszköztárának és a rekonstrukciós létrának.

5. Következtetés

A vákuumasszisztált záróterápia életképes kiegészítőnek tűnik a nyitott mozgásszervi sérülések kezelésében. A szubatmoszférikus nyomás alkalmazása a kezdeti debridement után a sebeken a helyi funkcionális vérperfúzió növekedését, a granulációs szövetképződés felgyorsulását és a szöveti baktériumszint csökkenését eredményezi. Bár a hagyományos lágyrész-rekonstrukcióra még mindig szükség lehet a megfelelő fedés eléréséhez, úgy tűnik, hogy ennek az eszköznek a használata összességében csökkenti a szükségletüket.

Felvilágosítás

A statisztikai szoftverét, az SPSS 19-es verzióját illetően a Himalája Orvostudományi Intézet minden folyamatban lévő projektjéhez megvásárolta a szoftvert az adatelemzéshez. Így a mi klinikai vizsgálatunkat is ugyanazzal a szoftverrel elemezték.

Érdekütközések összeférhetetlensége

A szoftverrel kapcsolatban semmiféle érdekellentét nem áll fenn.