Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, England.
b. Társadalom- és viselkedéstudományi Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Amerikai Egyesült Államok (USA).
c. Családorvosi Tanszék, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malajzia.
d. European Men’s Health Forum, Brüsszel, Belgium.
e. Sonke Gender Justice, Fokváros, Dél-Afrika.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Correspondence to Gavin Yamey (email: ).

(Beküldve: 2013. november 07. – A módosított változat megérkezett: 2014. február 12. – Elfogadva: 19 February 2014 – Published online: 06 March 2014.)

Bulletin of the World Health Organization 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

A világ legtöbb részén a fiúk és a férfiak egészségi állapota továbbra is lényegesen rosszabb, mint a lányoké és a nőké, ugyanakkor ez a nemi alapú egészségi egyenlőtlenség kevés nemzeti, regionális vagy globális elismerést vagy figyelmet kapott az egészségügyi döntéshozók vagy az egészségügyi szolgáltatók részéről. A nők és férfiak bevonása a nemek közötti egészségi egyenlőtlenségek csökkentésére irányuló erőfeszítésekbe a 2015 utáni fenntartható fejlődési menetrend részeként mindenki egészségét és jólétét javítaná.

Azt, hogy a férfiak egészségi állapota általában rosszabb, mint a nőké, mára több forrásból származó szilárd bizonyítékok egyértelművé tették. Az Institute for Health Metrics and Evaluation által 2010-ben vezetett Global Burden of Disease tanulmány (GBD 2010 tanulmány) kimutatta, hogy az 1970 és 2010 közötti időszakban a nők várható élettartama hosszabb volt, mint a férfiaké.1 Ebben a 40 éves időszakban a nők születéskor várható élettartama 61,2 évről 73,3 évre nőtt, míg a férfiaké 56,4 évről 67,5 évre. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a születéskor várható élettartamban a nemek közötti különbség a férfiak hátrányára nőtt a 40 év alatt.

2010-re összességében a nők átlagosan majdnem hat évvel élték túl a férfiakat. A legalacsonyabb születéskor várható élettartamú régióban – Afrika középső, szubszaharai részén – a férfiak átlagosan 5,3 évvel kevesebbet éltek, mint a nők. Kelet-Európában volt a legnagyobb különbség a férfiak és nők várható élettartama között: az Orosz Föderációban a nők átlagosan 11,6 évvel élték túl a férfiakat. A Lancet folyóiratban 2013-ban megjelent Global health 2035 című jelentés szerint az ENSZ által “legkevésbé fejlettnek” és “kevésbé fejlettnek” minősített országokban 1992 és 2012 között a felnőttkori halálozás gyorsabban csökkent a nők, mint a férfiak körében.2

A nemek közötti szakadék magyarázata

Sok társadalomban a férfiak általában több lehetőséget, kiváltságot és hatalmat élveznek, mint a nők, azonban ezek a többszörös előnyök nem mutatkoznak meg jobb egészségügyi eredményekben. Mi magyarázza ezt a nemek közötti egyenlőtlenséget? A WHO Európai Régiójának az egészség társadalmi meghatározó tényezőit vizsgáló, Sir Michael Marmot által vezetett felülvizsgálata szerint a férfiak rosszabb túlélési aránya “több tényezőt tükröz: a fizikai és kémiai veszélyeknek való nagyobb mértékű munkahelyi kitettség, a kockázatvállalás és kalandvágy férfi normáihoz kapcsolódó viselkedés, a férfiassághoz kapcsolódó egészségmagatartási paradigmák, valamint az a tény, hogy a férfiak ritkábban fordulnak orvoshoz, ha betegek, és ha orvoshoz fordulnak, kevésbé valószínű, hogy beszámolnak a betegség vagy a betegség tüneteiről”.3

Mennyivel nagyobb valószínűséggel halnak meg a férfiak, mint a nők kockázatvállaló magatartásuk következtében? 2010-ben 3,14 millió férfi – szemben 1,72 millió nővel – halt meg túlzott alkoholfogyasztással összefüggő okok miatt.4 Sok férfi számára a túlzott alkoholfogyasztás a férfiasságról alkotott elképzelésekhez kapcsolódik. Egy, az Orosz Föderációban élő férfiak körében végzett tanulmány például kimutatta, hogy az erős szeszes italok erős fogyasztása “emeli vagy fenntartja a férfi státuszát a munkásosztálybeli társadalmi csoportokban azáltal, hogy megkönnyíti az igazi dolgozó férfi hegemón ideáljához kapcsolódó hatalomhoz való hozzáférést”.5 A 2010-es GBD tanulmányban azonosított 67 kockázati tényező és kockázati tényezőcsoport közül 60 volt felelős több férfi, mint nő haláláért, és a 10 leggyakoribb kockázati tényező mindegyike gyakoribb volt a férfiak körében4 .

Számos országban a kutatások szerint a nők nagyobb valószínűséggel veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, mint a férfiak, bár ez az egyenlőtlenség tükrözheti azt, hogy a nők a reproduktív éveik alatt fokozottan veszik igénybe a szolgáltatásokat.6 Angliában például 2008-ban és 2009-ben a 15 és 80 év közötti nők lényegesen többször fordultak háziorvoshoz, mint a férfiak; a legnagyobb nemek közötti különbség a 20 és 44 év közötti korcsoportban volt megfigyelhető.7 Egy középkorú egyetemi dolgozók körében végzett litvániai vizsgálat során megállapították, hogy a nők lényegesen nagyobb valószínűséggel járnak rendszeresen fogászati szűrővizsgálatra, mint a férfiak.8

Számos, a közelmúltban Malawiban, Dél-Afrikában, Ugandában és Zimbabwében végzett tanulmány arra utal, hogy a férfiasságról alkotott elképzelések nemcsak a humán immunhiányos vírussal (HIV) való fertőződés kockázatát növelik, hanem gátolják a férfiakat abban is, hogy HIV-tesztet végeztessenek, megbékéljenek HIV-pozitív státuszukkal, elfogadják az ápolók utasításait, és részt vegyenek az egészséget elősegítő magatartásformákban.9 Cornell és munkatársai szerint “vakfolt” van a férfiak és az antiretrovirális terápia (ART) tekintetében Afrikában. Ezek a kutatók például megjegyzik, hogy Afrikában aránytalanul kevesebb férfi jut hozzá az ART-hoz, mint nő, hogy a férfiak a betegség lefolyása során később kezdik az ART-ot, mint a nők, és hogy a férfiak a nőknél nagyobb valószínűséggel szakítják meg a kezelést és veszítik el a nyomon követést.10

Végül, a foglalkoztatás erősen nemek szerinti jellege minden társadalomban azt eredményezi, hogy a férfiak nagyobb mértékben vannak kitéve a foglalkozással kapcsolatos megbetegedéseknek és halálozásnak, mint a nők. 2010-ben közel 750 000 férfi halt meg foglalkozással összefüggő okok miatt, szemben a valamivel több mint 102 000 nővel.4 Európában a munkahelyi halálos balesetek 95%-át és a nem halálos balesetek 76%-át férfiak szenvedik el.11 Az Amerikai Egyesült Államokban a halálos munkahelyi balesetek legnagyobb kockázatával járó foglalkozások, mint például a bányászat, a mezőgazdaság és a halászat, sokkal több férfit foglalkoztatnak, mint nőt.12

Politikai hallgatás a globális egészségügyi intézményekben

Ahogy Hawkes & Buse nemrég megjegyezte, a korábban említett nemek közötti egyenlőtlenségekkel nem foglalkoznak megfelelően a főbb globális egészségügyi intézmények, köztük a WHO egészségügyi politikái és programjai.6 A politikai döntéshozók hajlamosak azt feltételezni, hogy az egészség javításának nemek szerinti megközelítései elsősorban vagy kizárólag a nőkre vonatkoznak, nem pedig mindkét nemre, és ezt az álláspontot a legtöbb nemzeti kormány is elfogadja. Legjobb tudomásunk szerint eddig csak három ország – Ausztrália, Brazília és Írország – tett kísérletet arra, hogy nemzeti, férfiközpontú stratégiák elfogadásával kezelje a férfiak egészségi terheit.

Ezt a politikai döntéshozók általi elhanyagolást súlyosbítják a férfiakról sok egészségügyi szolgáltató részéről kialakult negatív sztereotípiák. Egyesek például azt feltételezik, hogy a férfiak nagyrészt érdektelenek az egészségük iránt – ez a hozzáállás viszont elriaszthatja a férfiakat attól, hogy részt vegyenek az egészségügyi szolgáltatásokban.13 Barker és társai megjegyezték, hogy “az egészségügyi programok a férfiakat gyakran elsősorban elnyomóként – énközpontú, érdektelen vagy erőszakos – tekintik, ahelyett, hogy összetett alanyként tekintenének rájuk, akiknek viselkedését a nemi és szexuális normák befolyásolják”.14

A közegészségügy javítására tett minden komoly erőfeszítésnek magában kell foglalnia a figyelmet mindkét nem egészségügyi szükségleteire és a köztük lévő különbségekre való reagálást. A férfiak és nők egészségére való odafigyelés különösen fontos lesz a nem fertőző betegségek globális járványának kezelésében, amely valószínűleg több férfit érint, mint nőt, és a férfiakat fiatalabb korban érinti.

A cselekvés nem csak méltányossági kérdés, hanem gazdasági kérdés is. Dániában például az, hogy a férfiak nem veszik igénybe az alapellátási szolgáltatásokat, azt eredményezi, hogy helyette drágább kórházi szolgáltatásokat vesznek igénybe,15 míg a férfiak korai halálozása és megbetegedése csak az Egyesült Államok gazdaságának évente 479 milliárd dollárjába kerül.16

Politikai célok és hatékony beavatkozások

White és munkatársai szerint a férfiak egészségének javítását célzó állami és politikai intézkedéseknek három célpontra kell irányulniuk.17 Az első az iskola, ahol a férfiassággal kapcsolatos sztereotípiákat meg lehet támadni. A második a férfiak egészségének és jólétének előmozdítása a munkahelyen. A harmadik kulcsfontosságú szakpolitikai terület az egészségügyi szolgáltatások és az egészségfejlesztés célzottan a marginalizált férfiakra, a kisebbségekhez tartozó férfiakra, a börtönviselt férfiakra és a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiakra irányul – akik mindannyian nagyobb betegség- és korai halálozási tehernek vannak kitéve, mint más férfiak.

Az utóbbi években a férfiakra irányuló beavatkozások három típusa jelent meg – a felkeresés, a partnerség és a nemek közötti átalakulás -, és ma már mindhárom megközelítés alátámasztására vannak bizonyítékok. A magas jövedelmű országokban (pl. Ausztráliában, az Egyesült Államokban és Nyugat-Európa országaiban) a beavatkozások általában a férfiakat célzó felvilágosító tevékenységet jelentettek a kocsmákban és bárokban, sportklubokban, fodrászüzletekben, iskolákban és a munkahelyeken, a testsúlycsökkentésre, a dohányzásról való leszokásra és más életmódbeli változásokra összpontosítva. Egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely 13 skót hivatásos labdarúgó klub túlsúlyos vagy elhízott férfi futballszurkolói számára szervezett, nemek szerinti súlycsökkentő és egészséges életmód programmal foglalkozott, a beavatkozás jelentős súlycsökkenéshez vezetett.18

A második megközelítés a férfiakkal való partnerséget foglalja magában a nők és a gyermekek egészségének javítása érdekében. Például egy ghánai kutatás kimutatta, hogy a gyermekoltási programok, amelyek célja az apák (és nem csak az anyák) bevonása a gyermekeik megelőző egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó döntésekbe, növelhetik az időben történő immunizálási lefedettségi szintet.19 Hasonlóképpen, az alacsony és közepes jövedelmű országokban végzett tanulmányok rendszeres áttekintése kimutatta a férfi partnerek bevonásának előnyeit a reproduktív és szexuális egészséggel kapcsolatos döntésekbe, beleértve a családtervezést.20

A harmadik megközelítés, amelyet egyre inkább támogatnak a randomizált kontrollált vizsgálatokból és más típusú tanulmányokból származó bizonyítékok, a nemek közötti átalakulásra irányuló beavatkozások támogatása. Ezek célja a férfi nemi szerepek olyan módon történő átalakítása, amely a nők és férfiak közötti méltányosabb kapcsolatokhoz vezet. Az ilyen beavatkozások növelhetik a védő szexuális viselkedést, megelőzhetik a párkapcsolati erőszakot, módosíthatják a nemekhez kapcsolódó egyenlőtlen attitűdöket, és csökkenthetik a szexuális úton terjedő fertőzések számát.21

A férfiak egészségének globális mozgalma

A WHO Európai Regionális Irodája bátor vállalást tett arra, hogy “foglalkozik a nemek férfiak egészségére gyakorolt hatásával, és a WHO Európai Régiójában a WHO programjai vagy a tagállamoknak nyújtott közvetlen támogatás révén bevonja a férfiakat a nemek közötti egyenlőség megvalósításába”.22 Nem világos azonban, hogy az iroda milyen intézkedéseket tett eddig, illetve milyen intézkedéseket tervez a jövőben. Az Európai Bizottság 2011-ben átfogó jelentést tett közzé A férfiak egészségének helyzete Európában címmel,11 de a jelentés megállapításain alapuló cselekvési terv még nem készült.

A globális, regionális és nemzeti egészségügyi és fejlesztési ügynökségek minden bizonnyal tanulhatnának a civil társadalmi csoportok sikeréből a férfiakra irányuló politikák előmozdításában. A dél-afrikai Sonke Gender Justice nonprofit szervezet például sikeresen sürgette a kormányt, hogy Dél-Afrika nemzeti HIV-stratégiai tervébe a férfiakat célzó beavatkozásokat is vegyenek fel. A Men’s Health Forum (Anglia és Wales) jótékonysági szervezetnek nagy szerepe volt abban, hogy meggyőzte Nagy-Britannia és Észak-Írország Egyesült Királyságának kormányát, hogy a nemzeti klamídiaszűrési programot terjesszék ki mindkét nem fiataljaira, és ne elsősorban a nőkre.

Tekintettel a “férfiak egészségügyi szakadékának” szilárd bizonyítékaira és a megszüntetésükre vonatkozó új bizonyítékokra, a következő lépés az, hogy a kérdést a nemzeti kormányok és a globális egészségügyi intézmények napirendjén előrébb helyezzék anélkül, hogy a nők egészségének javítására irányuló erőfeszítéseket csökkentenék. Egy új szervezetet, a Global Action on Men’s Health (Globális fellépés a férfiak egészségéért) nevű szervezetet nemrégiben hozták létre a férfiak egészségével foglalkozó szervezetek világszerte, hogy olyan nemzeti, regionális és globális közegészségügyi politikákat szorgalmazzon, amelyek a nők mellett a férfiakat is figyelembe veszik.

Következtetés

A GBD 2010 tanulmány reményeink szerint segített felhívni a figyelmet a férfiak megbetegedési és halálozási többletterheire. Az e teher csökkentésére irányuló összehangolt globális fellépésnek átalakító társadalmi, egészségügyi és gazdasági hatása lehet. Itt az ideje, hogy ne csak az ilyen intézkedések férfiakra gyakorolt előnyeit ismerjük el, hanem a nőkre, a gyermekekre és a társadalom egészére gyakorolt potenciális előnyeit is felismerjük és mérjük. A férfiak fizikai betegsége például ronthatja női partnereik lelki egészségét; amikor a férfiak megbetegszenek, megsérülnek vagy meghalnak, a háztartások és a női partnerek jövedelemkiesést szenvednek el.23 A férfiak egészségi állapotának csökkentése a férfiak, a nők és gyermekeik javát szolgálhatja.

A köszönetnyilvánítás:

Köszönetet mondunk Sarah Hawkesnak, a University College London Globális Egészségügyi Intézetének globális egészségügyért felelős lektorának értékes észrevételeiért. Tim Shand köszönetet mond Dr. Hawkesnak, amiért a University College Londonban a PhD témavezetője volt.

Kompetitív érdekek:

PB beszámol egy tiszteletdíjról az Eli Lily and Company-tól a férfiak egészségéről szóló képzés megtartásáért, két tiszteletdíjról a Sanofi Pasteur MSD-től (egy 2012-es előadásért egy tanácsadó csoportnak a fiúk HPV elleni védőoltásáról, és egy 2013-as hozzájárulásért egy tanulmányhoz, amely a HPV elleni védőoltás egészségügyi technológiaértékelési modelljének kidolgozását vizsgálja, fiúkkal mint esettanulmánnyal), valamint egy tiszteletdíjról a Nicholas Hall and Company-tól. Az SLD nem számol be releváns konkurens érdekeltségekről. ST kijelenti, hogy nincs releváns versengő érdekeltsége. IB utazási költségtámogatásról számol be a British Medical Association, a Karolinska Institute, az Ulster University, a BMS, az Észak-Írországi Egészségügyi Szolgálat, az Európai Rákellenes Szervezet, az Európai Bizottság és a Nicholas Hall, valamint a GSK, a Pfizer, az Astellas, az SCA Sweden, az Amgen és a Proctor & Gamble projektmunka finanszírozásáról. GY kijelenti, hogy az E2Pi a Bill & Melinda Gates Alapítványtól, a Globális Alaptól, a Clinton Health Access Initiative-től, az UNITAID-tól, a Harvard Global Health Institute-tól, a Disease Control Priorities Network-től, az Egyesült Királyság Nemzetközi Fejlesztési Minisztériumától és a Norvég Fejlesztési Együttműködési Ügynökségtől kapott támogatást. TS jelentése szerint a Sonke Gender Justice a Svéd Nemzetközi Fejlesztési Együttműködési Ügynökségtől, a Norvég Fejlesztési Együttműködési Ügynökségtől, az UNFPA-tól és az USA Nemzetközi Fejlesztési Ügynökségétől kap támogatást.

• Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Kor- és nemspecifikus halálozás 187 országban, 1970-2010: szisztematikus elemzés a Global Burden of Disease Study 2010 számára. Lancet. 2012;380:2071-94.
• Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global Health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382:1898-955.
• UCL Institute of Health Equity . A társadalmi meghatározó tényezők és az egészségügyi szakadék felülvizsgálata a WHO Európai Régiójában: zárójelentés. Koppenhága: World Health Organization, Regional Office for Europe; 2013. Elérhető: http://www.instituteofhealthequity.org/projects/who-european-review .
• Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
• Hinote BP, Webber GR. Ivás a férfiasság felé: férfiasság és alkohol a volt Szovjetunióban. Men Masc. 2012;15:292-310.
• Hawkes S, Buse K. Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths. Lancet. 2013;381:1783-7.
• Hippisley-Cox J, Vinogradova Y. Trends in consultation rates in general practice 1995/1996 to 2008/2009: analysis of the QResearch® database. Leeds: Health and Social Care Information Centre, 2009.
• Sakalauskienė Ž, Vehkalahti MM, Murtomaa H, Mačiulskienė V. Factors related to gender differences in toothbrushing among Lithuaniaian middle-aged university employees. Medicina (Kaunas). 2011;47:180-6.
• Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S. Masculinity as a barrier to men’s use of HIV services in Zimbabwe. Global Health. 2011;7:13.
• Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16:828-9.
• Európai Bizottság . A férfiak egészségi állapotáról szóló európai jelentés. Brüsszel: Európai Unió; 2011. Elérhető: http://ec.europa.eu/health/population_groups/docs/men_health_report_en.pdf .
• Centers for Disease Control and Prevention. Munkások emléknapja – 2012. április 28. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:281.
• McKinlay E, Kljakovic M, McBain L. New Zealand men’s health care: Are we meeting the needs of men in general practice? J Primary Health Care 2009;1(4):302-10.
• Barker G, Ricardo C, Nascimento M, Olukoya A, Santos C. Questioning gender norms with men to improve health outcomes: evidence of impact. Glob Public Health. 2010;5:539-53.
• Juel K, Christensen K. Are men seeking medical advice too late? Háziorvosokhoz való fordulások és kórházi felvételek Dániában 2005-ben. J Public Health (Oxf). 2008;30:111-3.
• Brott A, Dougherty A, Williams ST, Matope JH, Fadich A, Taddelle M. The economic burden shouldered by public and private entities as a consequence of health disparities between men and women. Am J Mens Health. 2011;5:528-39.
• White A, McKee M, Richardson N, de Visser R, Madsen SA, de Sousa BC. Az európai férfiaknak saját egészségügyi stratégiára van szükségük. BMJ. 2011;343:d739.
• Hunt K, Wyke S, Gray CM, Anderson AS, Brady A, Bunn C, et al. A skót Premier League labdarúgó klubok által a túlsúlyos és elhízott férfiak számára nyújtott, a nemekre érzékeny testsúlycsökkentő és egészséges életmód program (FFIT): egy pragmatikus, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet. 2014;21 Jan.
• Brugha RF, Kevany JP, Swan AV. Az apák szerepének vizsgálata az immunizálási hajlandóságban. Int J Epidemiol. 1996;25:840-5.
• Lindegren ML, Kennedy CE, Bain-Brickley D, Azman H, Creanga AA, Butler LM, et al. HIV/AIDS szolgáltatások integrálása az anya-, újszülött- és gyermekegészségügyi, táplálkozási és családtervezési szolgáltatásokkal. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD010119.
• Dworkin SL, Treves-Kagan S, Lippman SA. Nemi átalakító beavatkozások a HIV-kockázatok és az erőszak csökkentésére heteroszexuálisan aktív férfiaknál: a globális bizonyítékok áttekintése. AIDS Behav. 2013;17:2845-63.
• Egészségügyi Világszervezet, Európai Regionális Iroda . Férfiak egészsége. Genf: WHO; 2014. Elérhető: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/activities/mens-health .
• Hagedoorn M, Sanderman R, Ranchor AV, Brilman EI, Kempen GI, Ormel J. Chronic disease in elderly couples: are women more responsive to their spouses’ health condition than men? J Psychosom Res. 2001;51:693-6.