Jázminhoz, egy 31 éves beteghez küldik szívdobogás miatt. Megérkezésekor klinikailag stabil, 180bpm-es frekvenciájú, keskeny-komplex, szabályos tachycardia jellemzi. Miközben Ön elkezdi felkészíteni őt a vagális manőverekre, és az adenozinért nyúl, azt tanácsolja Önnek: “Van valami, amit Wolff-Parkinson-White-nak hívnak – ez változtat valamin?”. Azt gondolod, hogy talán igen, de nem vagy benne biztos.”

Célkitűzések

1. A Wolff-Parkinson-White szindróma (WPW) fiziológiájának áttekintése
2. A WPW-ben az SVT kezelésének áttekintése és a lehetséges szövődmények figyelembevétele

Mi a WPW és az AVRT?

A preexcitáció azt a helyzetet írja le, amikor az SA-csomópontból vagy a pitvarból érkező impulzusok az AV-csomóponton kívül egy járulékos pályán (bypass-traktuson) keresztül is eljutnak a kamrába. A WPW a preexcitációs szindróma egy olyan típusa, amelyben EKG-leleteket találunk egy pitvar-ventrikuláris bypass-traktusról (gyakran, de tévesen Kent-kötegeknek nevezik), és a beteg kapcsolódó tachydysrhythmiákat mutat. A WPW-ben leggyakrabban észlelt tachydysrhythmia az atrioventricularis reentráns tachycardia (AVRT) – ez a WPW-ben szenvedő betegek 80%-ánál fordul elő, és ez az, amihez a mentősöket leggyakrabban hívják.

Emlékezzünk arra, hogy a szívritmuszavarok kialakulásának három mechanizmusa van:

1. Triggerelt aktivitás – az afterdepolarizációból (a sejt repolarizációja során a membránpotenciálban fellépő ingadozások) eredő rendellenes impulzusok.
2. Elnagyolt automatizmus – depolarizációk, amelyek vagy spontán jelentkeznek a nem pacemaker sejtekben (amelyek normális esetben nem depolarizálódnának spontán), vagy a pacemaker sejtekben, de a szokásosnál alacsonyabb ingerlési küszöbértéknél.
3. Reentráns ritmusok – impulzusok vezetése egy önfenntartó áramkörön keresztül a szívben. Ezek az áramkörök lehetnek mikro- vagy makroszintűek.

Az AVRT a makro-rezentráns tachycardia egyik típusa, amelyben az impulzusok az egyik pályán lefelé, a másikon felfelé haladnak. A legtöbb esetben az impulzusok az AV-csomóponton keresztül haladnak lefelé és a járulékos pályán keresztül felfelé – ez szűk-komplex ritmushoz vezet, mivel az impulzusok gyorsan haladnak, ahogy normális esetben a His-Purkinje rendszeren keresztül, majd az AV bypass traktuson keresztül visszatérnek a pitvarokba. Ezt a helyzetet ortodromikus AVRT-nek nevezik. Esetenként (a WPW-ben szenvedő betegek 5-10%-ánál) az impulzusok a kamrák felé haladnak a bypass-traktuson keresztül, majd az AV-csomóponton keresztül térnek vissza a pitvarokba. Ebben az esetben a QRS-komplexum széles lesz, mivel a kamrai depolarizáció nem a His-Purkinje-rendszeren, hanem az izom-izom közötti vezetésen keresztül történik.

Melyek az AV preexcitáció EKG-leletei?

A legtöbb AV bypass traktus képes az impulzusokat mind anterograd módon (pitvarok a kamrákba), mind retrográd módon (kamrák a pitvarokba) vezetni. Amíg az AV bypass traktus anterográd módon vezet, a bypass traktust manifesztnek nevezzük, mivel gyakran (de nem mindig) látható a nyugalmi EKG-n, amikor a beteg normális szinuszritmusban van. Esetenként előfordulhat, hogy egy pálya csak retrográd módon vezet, ebben az esetben nem használják, amikor a beteg normális szinuszritmusban van, és nyugalmi EKG-változások nincsenek (ezt nevezzük rejtett pályának).

Klasszikus EKG-leletek a WPW-ben a következők:

• Rövid PR-intervallum, >120ms (mivel az impulzus először a gyors járulékos pályán, majd a lassabb AV-csomón keresztül éri el a kamrákat)
• Deltahullám (a QRS felfelé haladó lassulása, amelyet a korai fúzió okoz, elővezetett impulzus és a késői, AV-csomó által vezetett impulzus összeolvadásából ered)
• Széles QRS, >120ms (szintén a korai, elővezetett impulzus és a késői impulzus összeolvadásából ered, AV-csomó által vezetett impulzus)

Fontos megjegyezni, hogy a WPW jellemzői nem láthatók, amikor a beteg ortodromikus AVRT-ben van, mivel az impulzusok csak az AV-csomón haladnak lefelé, és csak a járulékos útvonalat használják retrográd vezetéshez (a gyors sebesség miatt a járulékos útvonal refrakter abban az időben, amikor az impulzus visszautazik a kamrákba).

Mi a probléma az adenozin adásával egy SVT-ben lévő WPW-s betegnek?

Adenozin elsősorban az AV-csomóponton keresztüli vezetés blokkolásával hat. Az SVT-ben szenvedő betegek adenozinnal történő kezelésének célja az önfenntartó áramkör megszakítása az áramkör egyik ágának blokkolásával, hogy amikor az impulzusok elérik a pitvarokat, ne tudjanak továbbhaladni az AV-csomóponton. Mivel a járulékos pályát éppen az impulzus retrográd vezetésére használták, az a refrakter periódusban marad, és az impulzus, valamint a re-entry ritmus kihal. Ez lehetővé teszi a normális, egyirányú ingerületvezetés újraindulását.

A WPW-ben szenvedő betegeknél az adenozin alkalmazásával kapcsolatos aggodalom az, hogy ha az AV-csomópont blokkolva van, akkor a pitvarokból érkező impulzusok nagyon gyors sebességgel érhetik el a kamrákat, mivel a járulékos útvonalon keresztül nem lassulnak le, mint az AV-csomópontnál. A gyors kamrai sebesség (kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció) a kamrák nem teljes feltöltődéséhez, gyenge teljesítményhez és szívmegálláshoz vezet. Ezért kontraindikáltak az AV-csomóblokkolók WPW-ben és pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknél a pitvari frekvencia elérheti a 600bpm-t is. Az AV-csomó általában blokkolja ezen impulzusok nagy részét, így a kamrák csak egy részét látják, és képesek fenntartani a megfelelő töltési időt és a szívteljesítményt. Ha az AV-csomó blokkolva van egy pitvarfibrillációban és járulékos pályában szenvedő betegnél, a kamrák ezek mindegyikét látják, ami kamrafibrillációhoz vezet.

De mi a helyzet az olyan szabályos, keskeny-komplex tachycardiában szenvedő betegekkel, mint a Jasmine? Nála ugye nyugodtan lehet adenozint használni? Blokkolni fogja az AV-csomót, megszünteti az e szakasz első bekezdésében leírt re-entry ritmust, és lehetővé teszi a normális szinuszritmus átvételét – igaz? Így van. Általában. Valahogy úgy. De nem mindig. Kérdezzen meg sok sürgősségi ellátót, és biztosan tudnak egy történetet egy WPW/SVT-ről, amelyet adenozinnal kezeltek, és amely gyorsan nagyon ijesztő kamrai tachyarrhythmiává romlott. Ennek oka nem teljesen világos, de többtényezős lehet:1

1. A betegnek több járulékos pályája is lehet (a mellékpályás betegek 5-10%-ánál). Az AV-csomó blokkolása ebben az esetben csak azt okozza, hogy a re-entry ritmus csak a bypass pályák bevonására tér át (amelyek nagyon gyorsan vezetnek)
2. Más mögöttes tachydysrhythmia. A WPW-ben szenvedő betegek 50%-ának van paroxizmális pitvarfibrillációja is, 60%-ának pitvarlebegése (amely akár 300bpm-es pitvari frekvenciát is mutathat), másoknak pitvari tachycardia. Az AV-csomópont blokkolása megszakíthatja az AV bypass traktushoz kapcsolódó reentráns áramkört, de ha a háttérben szupranodális tachycardia áll, ez is túl sok pitvari ütés gyors vezetéséhez vezet, amit a kamrák nem tudnak kezelni.
3. Adenozinról felismerték, hogy valóban pitvari tachyarrhythmiákat vált ki, beleértve a pitvarfibrillációt, pitvari tachycardiát és pitvarfibrillációt – még WPW nélküli betegeknél is. Ha az adenozin beadása után pitvari tachidrhythmia lép fel, miközben az AV-csomó még mindig blokkolva van, a ritmus gyors, nem perfúziós kamrai válasszá romolhat.

Hogyan kell kezelni Jázmint?

Az imént tárgyalt komplikációk ellenére az SVT kezelésének ajánlott megközelítése WPW kapcsán ugyanaz, mint bármely szűk komplex tachycardia megközelítése.2 Az egyetlen dolog, amin talán változtatnék a jövőben, hogy az adenozin beadása előtt – a biztonság kedvéért – defibrillációs betéteket helyeznék a betegre!

2015-ös AHA-irányelvek a tachycardia kezeléséről3

Az AHA ajánlásai az ortodromiás AVRT akut kezelésére vonatkozóan konkrétan a következők:4

1. Vagális manőverek javasoltak (I. osztályú ajánlás);
2. Adenozin előnyös (I. osztályú ajánlás), de gyors kamrai válasszal járó pitvarfibrillációvá romlás esetén elektromos kardioverziónak kell rendelkezésre állnia;
3. A hemodinamikailag instabil AVRT-ben szenvedő betegek akut kezelésére szinkronizált kardioverziót kell végezni, ha a vagális manőverek vagy az adenozin hatástalan vagy nem kivitelezhető (I. osztályú ajánlás);
4. A szinkronizált kardioverzió ajánlott hemodinamikailag stabil AVRT-ben szenvedő betegek akut kezelésére, ha a farmakológiai kezelés hatástalan vagy ellenjavallt (I. osztályú ajánlás);
5. Szinkronizált kardioverziót kell végezni hemodinamikailag instabil, preexcitált pitvarfibrillációban szenvedő betegek akut kezelésére (I. osztályú ajánlás);
6. Az ibutilid vagy az IV procainamid előnyös a hemodinamikailag stabil, preexcitált pitvarfibrillációban szenvedő betegek akut kezelésére (I. osztályú ajánlás);
7. A IV diltiazem, verapamil vagy béta-blokkolók hatékonyak lehetnek az ortodromiás AVRT-ben szenvedő betegek akut kezelésére, akiknek nyugalmi EKG-ján sinusritmusban nem látható preexcitáció (IIa. osztályú ajánlás);
8. IV. béta-blokkolók, diltiazem vagy verapamil megfontolandó akut kezelésként olyan ortodromiás AVRT-ben szenvedő betegeknél, akiknek nyugalmi EKG-ján preexcitáció látható, és nem reagáltak más terápiákra (IIb. osztályú ajánlás);
9. Az intravénás digoxin, az intravénás amiodaron, az intravénás vagy orális béta-blokkolók, a diltiazem és a verapamil potenciálisan károsak a preexcitált AF-ben szenvedő betegek akut kezelésére (III. osztályú ajánlás)

Érdekes módon az Adenocard (az adenozin márkanevű termék) kifejezetten a WPW-vel járó SVT-t sorolja fel az alkalmazási javallatként.5

AHA algoritmus az ortodromiás AVRT akut kezelésére4

Ez az! Ha bármilyen kérdése, gondolata, alternatív perspektívája vagy kérése van a jövőbeli témákkal kapcsolatban, nyugodtan írjon megjegyzéseket alább, vagy küldjön nekem egy e-mailt a . Kérjük, ne feledje, hogy bár mindent megteszek azért, hogy olyan információkat tegyek közzé, amelyek Kanada-szerte pontosak, elkerülhetetlenül lesznek regionális különbségek mind a sürgősségi betegek kórház előtti, mind a kórházi kezelésében. Mint ontariói mentős és sürgősségi orvos rezidens, egyes hozzászólások kissé Ontario-centrikusak lehetnek, ezért arra bátorítok mindenkit, akinek a tapasztalatai eltérnek az enyémtől, hogy az alábbi hozzászólásokkal járuljon hozzá a beszélgetéshez.

Kattintson ide a Sirens to Scrubs sorozat további cikkeiért!

1. Mallet ML. Az adenozin proaritmiás hatásai: az irodalom áttekintése. Sürgősségi orvostudományi folyóirat. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. A Wolff-Parkinson-White szindrómához társuló tüneti aritmiák kezelése. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Megjelent 2018. szeptember 17., 2018. Hozzáférés: 2019. május 23.

3. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. American Heart Association. https://eccguidelines.heart.org/. Megjelent 2015. Hozzáférés: 2019. május 23.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. April 2016. doi:10.1161/cir.00000000000000000311

5. Adenocard termékmonográfia. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Megjelent 2014. augusztus 15-én. Hozzáférés: 2019. május 23.

• Bio
• Twitter
• Legújabb bejegyzések

Paula Sneath

Paula a McMaster Egyetem sürgősségi orvoslással foglalkozó rezidense és Ontario államban Advanced Care Paramedic. Nagy érdeklődést mutat a kanadai mentősök oktatáshoz és erőforrásokhoz való hozzáférésének javítása, valamint a sürgősségi ellátók közötti kapcsolatok ápolása iránt.

– 1 éve

Lest posts by Paula Sneath (see all)

• Sirens to Scrubs: COVID-19, egy ürügy, hogy beszéljünk a fertőzésvédelemről – 2020. április 20.
• Szirénázva a műtőbe: Lázfóbia – 2019. augusztus 20.
• CAEP FEI | GridlockED: An Emergency Medicine Game and Teaching Tool – 2019. június 28.