Discussion

Ez az egyedülálló eset fontos lépéseket mutat be a beteg szexuális diszfunkciójának (csökkent orgazmikus aktivitás és az azt követő anorgazmia) etiológiájának meghatározásában a több pszichiátriai diagnózis, orvosi komorbiditás és pszichotróp beavatkozások összefüggésében.3 Az egyes lépések kezelésével és a szexuális diszfunkció kialakulását és/vagy javulását leíró idővonallal kiegészítve az alprazolám okozta anorgazmia valószínűségét a Naranjo-skála szerint a gyógyszerek mellékhatásaira vonatkozó skála alapján kétes, lehetséges, valószínű vagy biztos pontozással lehet értékelni.15

Először is, a betegek mindegyik pszichiátriai diagnózisa összefüggött a szexuális diszfunkciókkal – major depressziós zavar, kényszerbetegség, generalizált szorongásos zavar, szociális szorongás, pánikbetegség és figyelemhiányos hiperaktivitási zavar.1,16-20 Megjegyzendő, hogy a bejelentett eredményeket befolyásolhatta a farmakoterápiákkal történő egyidejű kezelés és/vagy a társuló társbetegségek. Másodszor, mind a GERD, mind az elhízás fokozott szexuális diszfunkcióval jár együtt.1,21,22 Harmadszor, az eszcitalopram, a gabapentin, a nortriptilin és az alprazolam mindegyike fokozott szexuális diszfunkcióval jár együtt.6,8,11,12,23-25 Így több tényező (pszichiátriai/gyógyászati társbetegségek és különböző pszichotróp szerek), külön-külön és/vagy különböző kombinációkban, lehet egy vagy több szexuális diszfunkció etiológiai alapja. Negyedszer, a beteg normális szexuális funkciót írt le stabil orvosi és pszichiátriai diagnózisok és alapszintű pszichotrópok mellett. Ötödször, a csökkent orgazmikus aktivitás és az anorgazmia kialakulását tekintve csak két esemény történt – a fokozott szorongás, amely szükségessé tette az alprazolam növelését, és erre reagált. Hatodszor, a páciens relatív hétvégi alprazolám nem betartása a szokásos hétköznapi kezeléshez képest on/off/on/off kialakítást eredményezett, a szexuális diszfunkció (késleltetett orgazmikus aktivitás vagy anorgazmia) az alprazolám teljes napi adagját tükrözte, amelyet 10 héten keresztül ismételtek. Hetedszer, a páciens további kísérletezése csak a reggeli hétköznapi adagolással, szemben a reggeli/közepes/esti adagolással, csökkent hatással a feltételezett alprazolám-indukált szexuális diszfunkcióra, koncentrációs hatásra utalt.26,27 E lépésenkénti elemzés alapján az alprazolám-indukált anorgazmia a Naranjo-skála alapján valószínűnek minősült.15

Az alprazolám-indukált anorgazmiának nincs jól meghatározott hatásmechanizmusa az emberekben. A lehetséges közvetett és közvetlen etiológiák közé tartoznak többek között a gyógyszer-gyógyszer farmakokinetikai kölcsönhatások, az előírt gyógyszerek/pszichotróp szerek farmakodinamikai szinergizmusa a szexuális diszfunkciókra és az alprazolam neurotranszmitterekre gyakorolt hatásai. Először is, az alprazolam a citokróm P450 3A4 (CYP3A4) szubsztrátja, és nem gátolja/indukálja más citokróm izoenzimek működését; mint ilyen, az alprazolam különböző dózisokban való jelenléte várhatóan nem változtatja meg más felírt gyógyszerek koncentrációját, amelyek szintén szexuális diszfunkciókat okozhatnak. Ebben az esetben csak az eszcitaloprám volt (gyenge) CYP3A-gátló; azt javasolták, hogy terápiás dózisban nem lehet klinikailag jelentős hatása az alprazolámnak.28 A második esetben a farmakodinamikai szinergizmus lehetséges tényezőnek tekinthető a jelenlegi és hasonló eseteknél – de ennek megállapításához gyógyszermegvonásra lenne szükség, ami ebben az esetben klinikailag nem volt megvalósítható és indokolt a dózisfüggő alprazolám-indukált anorgazmia fényében, amely az adag csökkentésével megszűnt. Harmadszor, az alprazolam, más benzodiazepinekhez hasonlóan, a gamma-amino-vajsav (GABA)-A receptor pozitív alloszterikus modulátora.29,30 A GABA a központi idegrendszer elsődleges gátló neurotranszmittere, amelynek magas a koncentrációja a kéregben és a limbikus rendszerben.30 A GABA agonistákkal, metabolikus gátlókkal, antagonistákkal és szintézisgátlókkal végzett állatkísérletek megerősítik a GABA jelentőségét a szexuális működésben – a fokozott GABA aktivitás csökkent szexuális viselkedéssel, míg a csökkent GABA aktivitás fokozott szexuális működéssel jár együtt.31,32 Hipotetikusan az anorgazmia másodlagos oka lehet a dopamin GABA általi gátlása, ami a prolaktinszint emelkedését eredményezi.33,34

Az esetről szóló jelentés legfontosabb erősségei közé tartozik, hogy: (a) a beteg relatív alprazolám-nem-tartása egy on/off/on/off kialakítással közvetlen összefüggést mutatott ki az alprazolám teljes napi dózisa és az anorgazmia között; (b) a szorongás közelmúltbeli növekedését és az ehhez kapcsolódó megnövekedett alprazolámot leszámítva a beteg >6 hónapig stabil volt, más dokumentált pszichotrópia-változás nélkül; (c) bár a betegek gyakran vonakodnak a szexuális diszfunkció tüneteit felfedni, ez a beteg az anorgazmiát azonnal fontos kezelési problémaként azonosította, mivel az negatívan befolyásolta az életminőségét; és (d) a klinikus minden egyes ülésen a szexuális diszfunkcióra vonatkozó kérdéseket és a pszichotróp mellékhatások, köztük a szexuális diszfunkció felülvizsgálatát is beiktatta.

Az esetleírásban szereplő korlátozások közé tartozik, hogy: (a) mivel egyetlen esetről szóló beszámolóról van szó (N = 1), a megállapítások nem általánosíthatók; b) mivel alprazolam vérszintet nem kaptak, az alprazolam koncentrációfüggő hatásairól nem lehetett beszámolni; c) a beteg fokozott szorongása zavaró tényező lehet, mivel a szorongás összefüggésbe hozható a szexuális működés csökkenésével; azonban nem készültek értékelő skálák (pl. a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HADS) vagy a Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)), amelyek segíthetnének ennek a kérdésnek a megvilágításában; d) nem kaptak tablettaszámlálást, ami utalhatott volna további pszichotróp gyógyszerek be nem tartására, amely befolyásolhatta volna a jelentett szexuális diszfunkciót; e) nem használtak pszichometriai szexuális működési skálát (pl. ASEX); és f) nem kaptak hormonszinteket. Végül etikai okokból nem lehetett a beteget arra kérni, hogy a relatív nem-tartás további vizsgálatokkal ismételje meg a jelenlegi megállapítások ellenőrzése céljából.

A jelentés lehetséges klinikai következményeit a szorongásos zavarok előfordulási gyakoriságának és az alprazolam felírási szokásainak összefüggésében lehet a legjobban értékelni. Konkrétan, a National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) tanulmány35 , amely retrospektív adatfelvételt használt, arról számolt be, hogy a szorongásos zavarok 28,8%-os életkori prevalenciát mutatnak, míg a Dunedin tanulmány36 , amely prospektív adatfelvételt használt, szemben az NCS-R tanulmány retrospektív adatfelvételével, 32 éves korig 49,5%-os életkori szorongásos zavar prevalenciát állapított meg. Az alprazolám a leggyakrabban felírt benzodiazepin és a harmadik leggyakrabban felírt pszichotróp gyógyszer az USA-ban (2013-ban 5,29 millió személyt és körülbelül 25,7 millió receptet írtak fel).37 Mivel a szexuális diszfunkciókról gyakran nem nyilatkoznak önként a betegek, és az orvosok sem kérdezik őket, az alprazolám okozta szexuális diszfunkció nagyon jelentős, az életminőséget befolyásoló probléma lehet, amelyet az egészségügyi szakemberek továbbra sem értékelnek és nem megfelelően kezelnek. E probléma kezeléséhez nagyszabású vizsgálatokra, valamint rutinszerű szexuális kórtörténetekre, továbbá a klinikusok és a betegek további oktatására van szükség.