Discussion

A kiütött bölcsességfogak az összes kiütött fog 98%-át teszik ki.1 A kiütött harmadik molárisok sebészi eltávolítása széles körben elterjedt a rutin fogászati gyakorlatban. A patológiailag tüneteket okozó impaktált harmadik molárisok eltávolítására jól meghatározott irányelvek születtek.3 Az esetek nagy százalékában azonban a tünetmentes harmadik molárisokat különböző okokból általánosan eltávolítják. Néhány jelentés becslése szerint a becsapódott harmadik molárisok 18%-át és 50,7%-át távolítják el, ha klinikailag nem indokolt a műtét.14 A profilaktikus műtét indikációi közé tartozik a fogazat zsúfoltságának megelőzése, a ciszták és daganatok kialakulásának esélyének minimalizálása, a szomszédos fogak reszorpciójának megelőzése, a műtét nehézségének növekedése a korral, az állkapocs szögtörésének kockázatának csökkentése, valamint az, hogy a harmadik molárisoknak nincs jelentős szerepük a szájban. A harmadik zápfog kitörését befolyásoló tényezők a csontváz növekedési mintázata, a fogazat kitörési iránya, a foghúzások, valamint a harmadik zápfog gyökérkonfigurációja és érése.9 A pericoronalis radiolucencia méretének megnagyobbodása fontos lelet a tünetmentes impaktált fog eltávolítása szempontjából. Kóros elváltozások és/vagy súlyos tünetek, például fertőzés, nem helyreállítható szuvas elváltozások, ciszták, daganatok, valamint a szomszédos fogak és a csont pusztulása esetén nem vitatható a foghúzás szükségessége.

Hashemipour és munkatársai kimutatták, hogy a becsapódott harmadik molárisok 1,9-szer gyakrabban fordulnak elő az alsó állkapocsban, mint a felső állkapocsban, míg Capelli a felső állkapocsban észlelt túlsúlyt.15,16 Míg Dachi és Howell az Oregoni Egyetem 1685 diákjának röntgenfelvételeit vizsgálva a moláris impakciók 63,7%-át a maxillában, 36,5%-át pedig az alsó állkapocsban találta.17 A jelen vizsgálat eredményei hasonlóak Shah és munkatársai, valamint Van der Linden és munkatársai eredményeihez, akik az alsó állkapocsban nagyobb prevalenciáról számoltak be.13,18 Az alsó állkapocs harmadik molárisainak impactionra való hajlamáról más etnikai csoportokra vonatkozó vizsgálatokban nem számoltak be. Klinikai szempontból a kitört felső és az impaktált alsó harmadik molárisok kombinációja különös figyelmet igényel, mivel fennáll a “nem ellenálló” felső harmadik molárisok túlterjedésének kockázata. Az alsó harmadik molárisokhoz társuló további vagy már meglévő pericoronitis súlyosbíthatja a betegek által tapasztalt kellemetlenségeket, hacsak nem kísérlik meg a felső harmadik molárisok extrakcióját vagy okkluzális korrekcióját.

A becsapódott harmadik molárisok körül előforduló nagy ciszták és daganatok előfordulási gyakorisága a különböző tanulmányokban nagymértékben eltér. A cisztaképződés előfordulási gyakorisága széles skálát mutat: 0,001%-tól, amikor biopszia volt indikálva, 11%-ig, amikor a diagnózist klinikailag állították fel.5 Dachi és Howell a becsapódott harmadik molárisok körüli ciszták magas, 11%-os előfordulási gyakoriságáról számolt be.17 Bruce és munkatársai a beütött harmadik molárisok körül kialakuló ciszták és daganatok 6,2%-os előfordulási gyakoriságáról számoltak be, az előfordulási gyakoriság a legidősebb korcsoportban (átlagéletkor 46,5 év) volt a legmagasabb (13,3%), a legfiatalabb korcsoportban (átlagéletkor 20 év) pedig a legalacsonyabb (1,5%).19 Jelen vizsgálatban a beütött harmadik molárisokhoz kapcsolódó cisztaképződés 2,24%-os előfordulását mutatták ki. Ezek az eredmények összhangban vannak Lysell és Rohlin, Samsudin és Mason, valamint Guven és munkatársai eredményeivel, akik 3%-os, 3,3%-os, illetve 2,31%-os előfordulási gyakoriságról számoltak be.20-22 A beütött harmadik molárisokhoz társuló ciszták és tumorok előfordulási gyakoriságát Osborn és munkatársai 3%-ban állapították meg, ami szintén hasonló a jelen vizsgálat eredményeihez.23 Egyik vizsgálatban sem sikerült a ciszta diagnózisát szövettani vizsgálattal megerősíteni. A diagnózis feltehetően minden esetben önkényesen meghatározott röntgenleletnek volt köszönhető. Az egyetlen tanulmány, amelyben a dentigerosus ciszta diagnózisát az eltávolított szövet szövettani vizsgálatával megerősítették, Shear és Singh epidemiológiai tanulmánya volt, akik a becsapódott harmadik molárisokkal kapcsolatos ciszták és tumorok sokkal alacsonyabb, 0,001%-os előfordulását jelentették.24 Arról számoltak be, hogy a becsapódott harmadik molárisok körül 2-13 év alatt alakulnak ki nagyméretű ciszták.25 Úgy tűnik tehát, hogy minél tovább áll fenn egy impaxis, annál nagyobb a ciszták és tumorok kialakulásának kockázata. A jelen vizsgálatban a betegek többsége a 19-30 éves korosztályból került ki. Ez tükrözheti a betegek ezen csoportjának fokozott fogászati tudatosságát.

A szakirodalomban is ellentmondás van a korai dentigerosus ciszta és a hyperplasztikus fogtölcsér közötti differenciáldiagnózis felállításának kritériumairól. Egyesek szerint a dentigerous cysta végleges diagnózisa csak a fogkorona és az ectomesenchymás rész közötti kóros üreg műtét során történő azonosítása alapján állítható fel. Hangsúlyozzák továbbá, hogy a két entitás közötti különbségtétel szövettani elemzéssel nem állapítható meg. Kevés szerző van azon a véleményen, hogy a differenciáldiagnózis elsősorban a patológus által azonosított hámtípus alapján állítható fel. Míg egyesek azt hangsúlyozzák, hogy a laphámmetaplázia jelenléte a fogtölcsér bélésében nem elegendő a dentigerosus ciszta diagnózisához, mások szerint ez az elváltozás kezdeti stádiumát jelenti, mivel az egészséges tüszőszövethez képest nagyobb sejtproliferációt mutat.26

A 115 egészséges és tünetmentes beteg 120 beütött harmadik molárisának hasonló vizsgálatában a betegek 1,1%-ánál dentigerosus ciszta, 6,6%-ánál meszesedő odontogén ciszta, 2,5%-ánál pedig keratocisztás odontogén tumor volt jelen. A többi betegnél a tüszőhám normális volt.27 A becsapódott harmadik zápfoghoz társuló daganat előfordulása 1,16% volt a jelen vizsgálatban. Lysell és Rohlin arról számolt be, hogy a beütött harmadik molárisok körül a daganat kialakulásának előfordulási gyakorisága kevesebb, mint 1%.20 A beütött harmadik molárisokhoz kapcsolódó ameloblastoma előfordulási gyakoriságát Regezi és munkatársai 0,14%-nak, Shear és Singh és Weir és munkatársai 2%-nak24,28,29 jelentették, a jelen vizsgálatban mért 0,58%-os előfordulási gyakoriság hasonló ezekkel az eredményekkel. Korábban már beszámoltak unicisztás ameloblastoma előfordulásáról egy beütött harmadik moláris körüli dentigerosus cisztában.22 Az ameloblastomák és a KOT általában az állkapocs hátsó területein fordulnak elő, nem azért, mert nem egy fogtölcsér bélrendszeréből fejlődnek ki, hanem az adott régióban fennmaradó prefunkcionális foglemezkéből, és amikor ameloblastoma alakul ki, rendkívül nagy az esélye annak, hogy ez a daganat egy beütött harmadik moláris körül alakul ki. Bár szokatlan, a jelen tanulmányban több odontogén fibromáról (8 eset) számoltak be. Ennek a magas prevalenciának a pontos okát nem sikerült megállapítani. Ez valószínűleg annak tulajdonítható, hogy az odontogén fibroma és a hiperplasztikus dentális tüsző között keveredés van, mivel az utóbbi gyakoribb. A végső diagnózis kizárólag a szövettani és mikroszkópos elemzésen alapul, Picrosirius vörössel és polarizációs mikroszkópiával.30 A gondos áttekintés és a Picrosirius vörössel végzett mikroszkópos elemzés után azonban 5 esetet átminősítettek hyperplasztikus dentális follikulusnak.

A rosszindulatú daganatok előfordulása a becsapódott harmadik molárisok körül a jelentések szerint meglehetősen alacsony. Vannak azonban olyan esetek, amelyek laphámrák kialakulásáról számoltak be, amely egy beütött harmadik zápfog körüli dentigerosus cisztából alakult ki. Yoshida és munkatársai beszámoltak egy esetről, amikor a szájüregi laphámrák keratocisztás odontogén tumorból fejlődött ki egy beütött harmadik zápfoggal összefüggésben.31 Eversole és munkatársai arról számoltak be, hogy a központi mucoepidermoid karcinómák körülbelül 50%-a cisztához vagy beütött foghoz kapcsolódik.32 Szintén beszámoltak egy odontogén cisztában kialakuló verrucusosus karcinómáról.33 Az állkapocs agresszív cisztáinak előfordulását, többszörös megjelenését és kiújulását, valamint a ciszták rosszindulatú átalakulását Stoelinga és Bronkhorst tárgyalta.34 Tanulmányuk szerint indokoltnak tűnik, hogy a rosszindulatú elváltozások, köztük a laphámrák és a mucoepidermoid tumor előfordulását 1-2%-ra becsüljük. Ugyanakkor további epidemiológiai vizsgálatokat javasoltak ennek a számadatnak az újragondolására. A jelen vizsgálatban a laphámsejtes karcinóma és a mucoepidermoid karcinóma is a becsapódott harmadik moláris körüli társult cisztából vagy tumorból fejlődött ki.

Az irodalomban jelenleg mintegy 60 jól dokumentált esetről számoltak be, amikor az SCC egy odontogén cisztában fejlődött ki.35 Számos szerző szerint az odontogén cisztában kialakuló SCC gyakoribb az állkapocsban, mint a felső állkapocsban, és előszeretettel fordul elő az állkapocs hátsó régiójában.22,35 Röntgenvizsgálattal nagyon nehéz lehet különbséget tenni egy egyszerű odontogén ciszta és egy rosszindulatú elváltozás között. Stoelinga és Bronkhorst tanulmánya kimutatta, hogy a harmadik zápfog területén előforduló keratociszták többsége valójában nem a becsapódott harmadik zápfog tüszőjéhez kapcsolódik.34 A foglemez maradványainak kóros elváltozásai vagy a fedő nyálkahártya hámproliferációi eredményezik a keratociszták kialakulását.

A különböző irodalmi tanulmányok eredményei azt mutatják, hogy a betegek viszonylag kis, de mégis jelentős kisebbségében valóban kialakulnak ciszták és daganatok. Az életkor növekedésével valószínűleg nő a fertőzéssel, a helyi érzéstelenítéssel és a műtéttel kapcsolatos morbiditás. Ezeket a tényezőket figyelembe kell venni, amikor a betegeket a harmadik zápfog eltávolításának előnyeiről és hátrányairól tájékoztatják. Néhány szerző felvetette, hogy egy számítógépes neurális hálózat hasznos szerepet játszhatna a klinikusok harmadik molárisra vonatkozó döntésének támogatásában.12 Azt javasolták, hogy az eltávolítás erős indikációját ki kell egészíteni a megtartás erős ellenjavallatával, és fordítva.

A tünetmentes, impaktált harmadik molárisok esetében nincs általánosan elfogadott kezelési koncepció. Még mindig folyik a vita a tünetek hiányában beütött harmadik molárisok eltávolításáról, míg mások az ilyen visszamaradt és fel nem tört harmadik molárisok nem annyira szükséges profilaktikus eltávolítását javasolják, tekintettel arra, hogy a ciszták és tumorok kialakulásának kockázata meglehetősen alacsony. Még nincsenek olyan irányelvek, amelyek alapján meg lehetne jósolni, hogy egy adott esetben valószínűsíthető-e a ciszta kialakulása. Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a harmadik molárisok pericoronális elváltozásai kiszámíthatatlannak tűnnek, és nem lehet könnyen irányelveket felállítani.36 E nagyméretű ciszták sebészi kezelése gyakran jelentős morbiditással jár. A harmadik molárisok műtétje nem kockázatmentes, a műtétet követő komplikációk és szenvedés jelentős lehet. Az állkapocsideg maradandó károsodásának kockázata fokozott, és gyakran csontátültetésre vagy az állkapocs több hétig tartó immobilizálására lehet szükség.

A fenti megállapításokból arra lehet következtetni, hogy a harmadik molárisok körül kialakuló ciszták és daganatok előfordulási gyakorisága viszonylag alacsony, de mégis arra utal, hogy a betegek viszonylag kis hányadánál jelentős patológia alakulhat ki, ahogy azt az irodalom is említi. Az a tény, hogy a betegek egy részének nem voltak patológiára utaló jelei vagy tünetei, mindenképpen megfontolandó. Ez a tény önmagában elegendő bizonyítékot szolgáltat arra, hogy rendszeres röntgenvizsgálatra van szükség ahhoz, hogy a patológia megjelenésekor sebészi beavatkozásra legyen lehetőség. A radiográfiás leletek azonban önmagukban nem elegendőek a beütött harmadik molárisokhoz társuló különböző patológiai entitások tényleges gyakoriságának meghatározásához, ezért klinikai-patológiai elemzést kell végezni. A szakmának minden kapcsolódó tényezőt figyelembe kell vennie a tünetmentes harmadik molárisokkal kapcsolatos, bizonyítékokon alapuló politika kialakításakor.