Discussion

A vállfunkció helyreállítására szolgáló dinamikus eljárások az idegbénulásból eredő krónikus lapocka szárnyalás után fiatalabb, aktív embereknél jelenleg a standard ellátás. Ismertetjük a trapezius és a serratus anterior bénulás kezelésének általunk preferált módszereit, a módosított Eden-Lange eljárást, illetve a hasított pectoralis major transzfert fasciális graft nélkül. Ezután megkérdeztük, hogy ez a két eljárás hatékonyan kezeli-e a szárnyakat és helyreállítja-e a funkciót. További célunk volt a trapezius vagy a serratus anterior bénulás gyakori okainak azonosítása és a scapularis szárnyalás diagnózisának felállításával kapcsolatos nehézségek tisztázása, valamint kategorizálni kívántuk az e két ínátültetési eljárással kapcsolatos szövődményeket.

A tanulmány fő korlátja, hogy nagyon kis betegpopulációval foglalkozik. Ez annak a ténynek a függvénye, hogy a scapularis winging ritka állapot, amelyet aluldiagnosztizálnak. Ennek következtében retrospektív esetsorozatként szerveződött. Hét beteg nem töltötte ki a műtét előtti ASES kérdőíveket, és öt beteg nem töltötte ki a posztoperatív kérdőíveket, és a követés szempontjából elveszettnek minősültek, így statisztikai elemzés elvégzésére nem volt alkalmas.

A tompa trauma után a járulékos gerincideg gyógyulásának valószínűsége jó, míg a sebészeti beavatkozásokból eredő bénulás utáni gyógyulás kevesebb, mint 15% . A neurapraxiás sérülésben szenvedő betegeket nem műtétileg lehet kezelni (pl. megfigyelés, fizikoterápia a kompenzáló izmok erősítésére) és sorozatos elektromiográfiával követni. A műtét vagy átható trauma okozta sérüléseknél általában neurolizis, idegjavítás vagy idegátültetés jöhet szóba, lehetőleg a sérüléstől számított 6-12 hónapon belül . Az Eden-Lange-csoportban egy betegnél sikertelen volt a gerincvelői járulékos ideg átültetése. A nem műtéti kezelést olyan idősebb emberek esetében is javasolták, akik ülőmunkát végeznek, minimális tüneteik vannak, vagy képesek napi tevékenységeiket módosítani. A rehabilitáció mint kezelés (például a járulékos izmok erősítése, gyulladáscsökkentők, akupunktúra, elektromos stimuláció, idegblokkolás vagy szteroid injekciók) a krónikus trapézizom-bénulás esetében rossz eredményeket hozott . Egy tanulmány szerint a nem operatív rehabilitációval kezelt nyolc betegből hétnek nem volt kielégítő az eredménye.

A traumából eredő serratus anterior bénulás gyógyulása általában 6-9 hónapot vesz igénybe, míg a nem traumás okokból eredő gyógyulás akár 2 évig is eltarthat. A krónikus serratus bénulásban szenvedő betegek körülbelül 25%-a nem reagál a periscapularis erősítésből, mozgástartományból és merevítésből álló nem operatív kezelésre . Nem traumás bénulás esetén, valamint traumás bénulásban szenvedő sportolók esetében is jó gyógyulásról számoltak be nem operatív kezeléssel, bár Kauppila és Vastamaki egy nagy, 6 éves követéses sorozatában a nem operatívan kezelt krónikus serratus anterior bénulás esetén tartós tünetekről és korlátozásokról számolt be. Történelmileg a hosszú mellkasi ideg helyreállítását, átültetését vagy neurolizálását nem kísérelték meg. Az osztott pectoralis áthelyezésen átesett betegeink közül egyikük sem esett át hosszú mellkasi ideg műtéten. A közelmúltban azonban esetjelentések születtek a thoracodorsalis vagy medialis pectoralis ideg sikeres átültetéséről, ha a sérüléstől számított 6 hónapon belül végezték el .

A trapezius bénulás kezelésére szolgáló első dinamikus eljárást Dewar és Harris írta le , akik a levator scapulae beültetését laterálisan helyezték át, és fasciális slinget hoztak létre a lapocka mediális határa és a gerinccsigolyák között. Ez az eljárás azonban szintén kudarcot vallott, mivel a kis levator scapulae nem tudta helyettesíteni a nagy trapézizmot és a heveder megnyúlását. Eden 1924-ben írta le először a rhomboid major és minor és a levator scapulae beidegződésének oldalirányú áthelyezését a trapézizom bénulás kezelésére. Lange 1951-ben és 1959-ben számolt be ennek az eljárásnak a sikeréről .

Az Eden-Lange eljárás két módosításának célja a trapézizom funkciójának jobb anatómiai rekonstrukciója; a rhomboid major és a rhomboid minor elválasztása a trapézizom középső és alsó részének újraalkotása érdekében, valamint a supraspinatus és infraspinatus megemelése a megfelelő fossae-ban a rhomboidok oldalirányúbb áthelyezése érdekében segít a trapézizom beillesztésének közelítésében, és elméletileg mechanikai előnyt jelent. A rhomboid minornak a lapocka gerincéhez cephalad felé történő áthelyezése a fossa supraspinatusban segít stabilizálni a lapocka felső szögét, és bezárja a levator scapulae (a laterális lapocka gerincéhez áthelyezve) és a rhomboid minor (a fossa infraspinatushoz áthelyezve) közötti rést.

A módosított Eden-Lange-eljáráson átesett betegcsoportunkban a funkció, a fájdalomcsillapítás és az elégedettség tekintetében jó javulást mutattunk ki a 4 éves átlagos utánkövetés során. Langenskiold és Ryoppy 1973-ban az Eden-Lange eljárás kedvező eredményeiről számolt be egy három betegből álló sorozatban . Bigliani és munkatársai . két külön vizsgálatban kiváló vagy kielégítő eredményeket mutattak ki a módosított Eden-Lange eljárással kezelt betegek többségénél rövid és középtávon. Romero és Gerber a közelmúltban jó eredményekről számolt be, és az Eden-Lange-eljárással kapcsolatos komplikációmentességről egy lenyűgöző 32 éves átlagos követési idő alatt. Bár a posztoperatív ASES-pontszámok a normálisnál alacsonyabbak voltak, a műtét előtti pontszámokhoz képest javulást mutattak, és a betegek mind elégedettek voltak az eredménnyel, ami arra utal, hogy a scapularis szárnyalás egy rendkívül fogyatékos állapot.

A serratus anterior bénulás első sebészeti kezelését Tubby írta le 1904-ben , aki a pectoralis major szegycsonti fejének több fascikuláját átültette a diszfunkcionális serratus anteriorra. Sajnos az elsorvadt serratus idővel megnyúlt, ami kudarchoz vezetett. Különböző más, a lapocka mellkashoz való stabilizálására használt fasciális átültetések szintén sikertelenek voltak , A serratus anterior bénulás dinamikus ínátültetései különböző iterációkon mentek keresztül, kezdve a rhomboid izmok 1951-ben leírt átültetésével, amelyet a pectoralis minor-t érintő technikák követtek, és végül a teres major, a levator scapulae vagy e két izom kombinációjának átültetésével. A nagy mellizom alsó egyharmadának a lapocka alsó szögébe történő átültetését fascia lata graft kiterjesztésével először Durman írta le 1945-ben, majd ezt követően Marmor és Bechtol 1963-ban leírta a nagy mellizom szegycsonti fejének hasonló módszerrel történő átültetését.

A Marmor és Bechtol által leírt módszerrel számos esetsorozat mutatott jó eredményeket, és ma már számos szerző támogatja a pectoralis major szegycsonti fejének átültetését fascia lata vagy hamstring autograft kiegészítéssel krónikus serratus bénulás esetén . Egy nemrégiben végzett cadaver tanulmány kimutatta, hogy a pectoralis major szegycsonti fejének hossza alkalmas a lapocka alsó szögébe történő közvetlen átültetésre . Bár a szakirodalomban részletesen ismertették a két metszéses osztott pectoralis major átültetés technikáját fasciális graft nélkül , ez a tanulmány az első, amely kedvező klinikai eredményeket mutat be ezzel a módszerrel. Az Eden-Lange eljáráson átesett betegekhez hasonlóan az ASES-pontszámok javultak, de nem teljesen normálisak, bár minden beteg elégedett volt. A graft szükségességének kiküszöbölése kiküszöböli a graft megnyúlásának és a kezelés kudarcának kockázatát, amely a korábbi stabilizációs eljárásokat sújtotta. Az autograft kitermelése a beteget egy második műtéti területnek teszi ki, ami bizonyos fokú, bár alacsony morbiditással jár. Az allograft használata szintén nem veszélytelen.

A gerincvelői járulékos idegkárosodás fő oka történelmileg az atrogén sérülés volt. A hátsó nyaki háromszögben végzett műtétek, mint például a nyirokcsomó biopszia, a jóindulatú daganat kimetszése vagy a radikális nyaki disszekció veszélyezteti az ideget. Kohorszunkban csak egy esetben fordult elő trapézbénulás radikális nyaki disszekció következtében, ami részben a műtéti technikák megváltozásának tulajdonítható a járulékos gerincvelőideg megőrzése érdekében. A járulékos gerincvelői ideg traumás okokból is sérülhet. A kulcscsont feletti lacrosse- vagy hokiütő közvetlen traumája megsérülhet az idegben. A spinalis accessorius bénulásban szenvedő betegeink fele akut trauma (futball, vízisíelés és autóbaleset) következménye volt, egynek pedig kulcscsonttörés volt a kórtörténetében.

A serratus anterior bénulás fő oka a jelenlegi sorozatban trauma volt, ami összhangban van a korábbi irodalommal . A mellkas tompa traumája vagy a váll hirtelen benyomása a hosszú mellkasi ideg bénulásának korábban leírt traumás okai . Iatrogén okok közé tartozik a radikális masztektómia, az első borda reszekciója és a transthoracalis szimpatektómia során bekövetkező sérülés . Az egyik serratus bénulásban szenvedő betegünknél első bordareszekciót végeztek, de nem világos, hogy ez volt-e az okozó, mert a betegnél a tünetek 12 évvel korábban, egy síbaleset után jelentkeztek. A nem traumás okok közé tartozik a Parsonage-Turner-szindróma, az immunizáció és a vírusos megbetegedés . Több betegünk idiopátiás okokból szerezte a bénulást, ami ezekre az okokra vezethető vissza.

Az összes periscapularis izomzat értékelését javasoljuk elektromiográfiával. Az ezen neuropátiákhoz társuló rendellenességek közé tartozik a csökkent amplitúdó és a meghosszabbodott disztális latencia. Az átfogó elektromiográfia fontosságára rávilágít az ebben a sorozatban szereplő beteg, akinek két korábbi elektromiográfiája negatív volt, valamint a második kombinált idegbénulásban szenvedő beteg, akinél nem sikerült eredetileg diagnosztizálni a spinalis accessorius bénulást. Ennek a gerincvelői járulékos és hosszú mellkasi bénulásban szenvedő betegnek a kombinált split pectoralis major áthelyezés és az Eden-Lange-eljárás jót tett. Ez a kombinált bénulás nem ismeretlen; valójában feltételezték, hogy a hosszú mellkasi ideg bénulása a nem alátámasztott lapocka miatt másodlagos vontatási sérülésként alakulhat ki olyan betegeknél, akiknél egyidejűleg a gerincvelői járulékos ideg bénulása is fennáll. Romero és Gerber rosszabb eredményeket állapított meg többszörös idegbénulásban szenvedő betegeknél. A specifikus elektromiogramok azért is bizonyultak fontosnak a fascioscapulohumeralis dystrophiában szenvedő betegnél, mert a pectoralis major ép funkcióját mutatták ki, így a serratus anterior helyettesítésére használható volt.

A serratus anterior bénulás miatt másodlagos szárnybénulásban szenvedő betegek nagyobb hányadát diagnosztizálták félre, mint a trapezius bénulásban szenvedőkét (3. táblázat). Mindkét diagnózis ritka, és gyakran homályos tünetekkel jelentkezik. Bigliani és munkatársai korábban arról számoltak be, hogy 22 trapézbénulásban szenvedő beteg közül 14-nél téves volt a kezdeti diagnózis. A helytelen diagnózis nemcsak késleltetheti a kezelést, hanem szükségtelen és néha rendkívül invazív műtétekhez is vezethet. Egyes esetekben az alternatív diagnózisok, mint például az impingement-szindróma és az adhéziós capsulitis a vállöv instabilitásának következménye lehetett. Megjegyzendő, hogy egy serratus anterior bénulásban szenvedő betegnél nyaki discectomiát végeztek, és egy nemrégiben készült esetsorozat a C7-es nyaki radiculopathiát a serratus anterior bénulás lehetséges okaként azonosította .

Pácienseinknél a két kisebb szövődmény felületes sebfertőzés volt, amely valószínűleg a lefolyó szerómákhoz kapcsolódott. Úgy véljük, hogy a réteges lezárás és a drén használata segít csökkenteni a holt teret és eltávolítani a maradék folyadékot. Egy nemrégiben készült tanulmány, amely részletesen ismerteti az Eden-Lange eljárás technikáját, két szívó drén használatát javasolta. Az a beteg, akinél kombinált Eden-Lange eljárást és osztott pectoralis major átültetést végeztek, nagyobb kockázatnak lehetett kitéve a szeróma kialakulása szempontjából, mivel ugyanazon műtét során több műtéti síkot alakítottak ki. Szintén figyelemre méltó, hogy az osztott mellizom áthelyezésen átesett egyik női páciens a mellkontúr aszimmetriája miatt kozmetikai mellműtétet fontolgat. Ez azt mutatja, hogy még azoknál a betegeknél is előfordulhat kozmetikai emlőaszimmetria, akiknél osztott pectoralis áthelyezést végeztek (szemben a teljes pectoralis áthelyezéssel).

A split pectoralis áthelyezés és a módosított Eden-Lange eljárás hatékony módszer a serratus anterior, illetve a trapezius bénulás kezelésére gondosan kiválasztott, sikertelen nem operatív kezelésben részesült betegeknél. Úgy véljük azonban, hogy olyan helyzetekben, amikor bármelyik műtét szóba jöhet, meg kell kísérelni a nemoperatív kezelést, és meg lehet kísérelni a neurolizist, az ideggraftot vagy a spinalis accessorius nervus helyreállítását, ha azt 6-12 hónapon belül végzik el. Az idősebb betegek, a mozgásszegényebb betegek és a minimális tünetekkel rendelkező betegek jobban járhatnak a nem operatív kezeléssel. A scapulothoracalis fúzió még mindig megfelelő mentőeljárás, amint azt a jó eredmény mutatja egy olyan betegnél, akinél az osztott mellizom átültetés nem sikerült.