Január 18-án, csütörtökön az újságot nézegettem, és a legfrissebb sporthírek címlapját olvastam: “futballkarrier véget ér agyrázkódás után: “Jó útmutatás” hiányzott”. Egy holland focistanő fejbe kapott egy labdát, és nem is sejtette, hogy a fejéhez kapott labda örökre megváltoztatja az életét. 2008-ban agyrázkódást és ostorcsapás-sérülést is szenvedett. Ennek ellenére folytatta a játékot, de néhány nap múlva a panaszai megmaradtak. A klubban riasztotta az edzőjét és az orvosi stábot. Kiderült, hogy túl későn. Nem a várakozásoknak megfelelően gyógyult fel, ami arra kényszerítette, hogy eltemesse álmait és befejezze pályafutását.

Az agyrázkódás és az ostorcsapás-sérülés egyaránt jelentős megbetegedést okoz, és sok túlélőnek a sérülés után még évekig fennmaradó nehézségekkel kell szembenéznie. A legtöbb esetben a teljes gyógyulás az agyrázkódás/csuklósérülés után 3 hónapon belül várható. Azonban nem minden betegnél tapasztalható ilyen gyors felépülés. Az agyrázkódással diagnosztizált betegek akár 15%-ánál, illetve az ostorcsapás-sérüléssel diagnosztizált betegek akár 50%-ánál továbbra is fennállnak a tartós rokkantsági tünetek (Marshall et al, 2015 ; De Kooning et al, 2015). A gyógyulás ütemét és mértékét számos tényező befolyásolja, például a kezdeti sérülés mechanizmusa és körülményei. Sterling 2014-ben bemutatott prognosztikai tényezők következetes bizonyítékot mutattak az ostorcsapás-sérülést követő gyenge gyógyulásra. Mindkét sérülés esetében a helyes diagnózis a sikeres kezelés kritikus lépése, amely jobb kimenetelhez és a gyógyulás lehetséges késedelmének csökkenéséhez vezet. E sérülések diagnosztizálása azonban gyakran nehéz a gyakorló orvos számára és frusztráló a beteg számára.

Ebben a blogbejegyzésben összehasonlítást végeztem a poszt-concussion szindróma (PCS) és az ostorcsapáshoz társuló rendellenesség (WAD) között, hogy megpróbáljam megválaszolni a felmerülő kérdést: “

Mielőtt még megpróbáltam volna választ találni erre a kérdésre, feltettem magamnak egy másik kérdést. Van már egyértelmű definíciója a PCS-nek és a WAD-nek?

A PCS definíciója körül sok a zűrzavar. Az Ontario Neurotrauma Foundation Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury & Persistent Symptoms (2. kiadás, 2008) szerint: “Ahogyan az enyhe traumás agysérülés definíciója körül is zűrzavar uralkodik, ugyanez a helyzet a PCS definíciójával is”. Míg Voormolen et al, 2018 megállapította: “A PCS meghatározása kihívást jelent, mivel nincs konszenzus a diagnózis kritériumai tekintetében. A leggyakrabban használt diagnosztikai kritériumok a betegségek nemzetközi osztályozásában (ICD-10) és a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvében (DSM-IV) meghatározottak.”

A PCS-t legjobban úgy határozzák meg, mint: három vagy több tünet fennállása 4 hétig (ICD-10) vagy 3 hónapig (Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve – DSM IV) agyrázkódást – a traumás agysérülés enyhe formáját – követően.”

A PCS diagnosztikai kritériumai az ICD-10 által kínáltak szerint:

1. Koponyasérülés története a tünetek megjelenését legfeljebb 4 héttel megelőző eszméletvesztéssel.
2. Tünetek az alábbi tünetkategóriák közül 3 vagy több
   • Főfájás, szédülés, rossz közérzet, fáradtság, zajintolerancia
   • Feszültség, depresszió, szorongás, érzelmi labilitás
   • Szubjektív koncentráció, memória, vagy intellektuális nehézségek a kifejezett károsodás neuropszichológiai bizonyítéka nélkül
   • Szomtalanság
   • Veszélyes alkohol intolerancia
   • A fenti tünetekkel való foglalkozás és az agykárosodástól való félelem hipochondriás aggodalommal és a beteg szerep elfogadásával

A WAD meghatározása egyértelműbb, mint a PCS definíciója?

A quebeci munkacsoport ajánlásokat dolgozott ki a WAD osztályozására és kezelésére vonatkozóan, amelyek alapján az 1995-ös ostorcsapás kezelésére vonatkozó útmutatót dolgoztak ki. Ebben az útmutatóban Spitzer és munkatársai, 1995 az ostorcsapás sérülését a következőképpen definiálták: csontos vagy lágyszöveti sérülések, amelyek hátulról vagy oldalról történő ütközésből erednek, főként gépjárműbalesetekben, valamint egyéb balesetekből, a nyakra történő energiaátadás gyorsulási-lassulási mechanizmusának eredményeként. Az ütközés különböző klinikai megnyilvánulásokhoz vezethet, amelyeket WAD-nek nevezünk. Ebben az esetben azt hiszem, nyugodtan kijelenthetjük, hogy a WAD egyértelmű definíciója még mindig hiányzik.

A PCS vs. WAD diagnózisa

A tény, hogy a PCS és a WAD meghatározása kihívást jelent, a diagnózis felállítását is kihívássá teszi. Ráadásul a PCS és a WAD diagnózisával kapcsolatban számos ellentmondás áll fenn, mivel 1) a sérülésről beszámoló betegek száma igen eltérő, 2) sok esetben képtelenség a sérülés biztos diagnosztikai bizonyítékát megtalálni, és 3) a PCS-t és a WAD-et vizsgáló tanulmányok jelentős jel- és tüneti átfedésekről számoltak be más diagnózisokkal, amelyek egy traumatikus élmény következményeként adódhatnak, például a poszttraumás stressz zavarral és a poszttraumás fejfájással. A WAD-ben szenvedő betegek olyan jelekről és tünetekről számoltak be, amelyek feltűnően hasonlónak tűnnek a PCS-ben tapasztaltakhoz, néhány kulcsfontosságú különbség kivételével (pl. radikuláris tünetek) (1. táblázat).

Itt szorul a cipő. Mind a PCS, mind a WAD diagnózisa alig változott az utóbbi időben, és továbbra is meglehetősen klinikai jellegű (Sterling 2014). A WAD diagnózisát a sérülés mechanizmusa és a beteg által jelentett tünetek – traumás eseményt, általában közúti balesetet követő nyaki fájdalom és kapcsolódó tünetek – alapján állítják fel. A PCS diagnózisa az enyhe traumás agysérülést követően gyakran tapasztalt tünetek konstellációján alapul. Nincsenek olyan specifikus neuropszichológiai tesztek, amelyekkel a PCS vagy a WAD diagnosztizálható (Marshall et al, 2015 ; Rodriquez et al, 2004). Emellett a WAD esetében a jelenlegi klinikai iránymutatások azt javasolják, hogy radiológiai képalkotást csak a WAD IV. fokozatú (azaz törés vagy ficam) kimutatására kell végezni, és hogy a klinikusoknak a kanadai C-Spine- vagy Nexus-szabályt kell betartaniuk, amikor a beteg radiológiai vizsgálatra történő beutalásáról döntenek (Nikles et al, 2017).

Az orvosok számára tehát nagyon nehéz különbséget tenni a PCS és a WAD között, és helyes diagnózist végezni. Nagymértékben a betegek által jelentett jelekre és tünetekre kell támaszkodniuk, amelyek, mint korábban említettük, jelentős átfedést mutatnak (1. táblázat), és még a normál populációban is gyakoriak (Iverson & Lange, 2003). Emellett a kanadai (Ferrari et al,2004) és ausztráliai (Brijnath et al, 2016) háziorvosok körében végzett felmérések azt mutatták, hogy a háziorvosok gyakran nem rendelkeznek elegendő ismerettel a WAD-ról és nem bíznak a sérülések diagnosztizálásában és kezelésében. Az általános orvosok képzésével és oktatásával csökkenthető a WAD miatt szükségtelen képalkotás, valamint optimalizálható a diagnózis és a késleltetett felépülés kockázatának kitett betegek korai beutalása.

Függetlenül a hivatalos diagnózistól (pl. PCS versus WAD), az agyrázkódást/ütközéses sérülést követő tünetek korlátozásokat okozhatnak, és a felépülés elősegítése érdekében összehangolt és irányított módon kell kezelni őket. A fájdalom és a rokkantság mérése a klinikai értékelés első lépéseként kötelező a következetes prognosztikai képességük miatt. Az ostorcsapás-sérülés esetén az iránymutatásban ajánlott fájdalommérések közé tartozik a 11 pontos vizuális analóg skála vagy a numerikus minősítő skála, a fogyatékosság ajánlott mérőszáma pedig a Neck Disability Index a klinikai tulajdonságai miatt (Nikles et al, 2017). Azonban más mérőeszközök is elfogadhatók, és ezek közül néhány a Whiplash Disability Questionnaire és a Patient Specific Functional Scale (Nikles et al, 2017). Az agyrázkódás érvényes értékelő eszköze a Rivermead Concussion Symptoms Questionnaire

Az is fontos megjegyezni, hogy a tünetek, a szociális körülmények és a későbbi szövődmények (pl. szorongás, stressz) kialakulása gyakran kölcsönhatásban van egymással, ami megnehezítheti és negatívan befolyásolhatja a felépülést. A tünetek adott csoportja betegenként eltérő lesz, ami a kezelés egyénre szabott megközelítését teszi szükségessé.

Mondja el a véleményét:

“A fizioterapeutáknak nagyobb szerepet kell vállalniuk az ostorcsapással járó rendellenességben vagy poszt-konkokciós szindrómában szenvedő betegek általános ellátási tervében?”. Ez azt jelentené, hogy szakértelemmel kellene rendelkezniük a kockázati tényezők felmérésében és annak megértésében, hogy mikor van szükség további kezelésekre, például gyógyszeres és pszichológiai beavatkozásokra.”

Szavazz! https://goo.gl/X5NpQr

Eredmények: https://goo.gl/3KVK3K

Táblázat 1. A PCS és a WAD jeleinek és tüneteinek összehasonlítása. a Sideline Concussion Assessment Tool 3. verziójának (SCAT-3) poszt-concussion symptom score-jából, a Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder (Spitzer et al, 1995) WAD Form C nyomtatványából és a PCS-ről és a WAD-ről szóló szisztematikus áttekintések eredményeiből.

Ward Willaert

Ward Willaert a Vrije Universiteit Brussel (Brüsszel, Belgium) és a Genti Egyetem (Gent, Belgium) doktori kutatója. A Pain in Motion kutatócsoport tagja, kutatási és klinikai érdeklődése a krónikus “megmagyarázhatatlan” fájdalomra, a kapcsolódó rendellenességekre, a (krónikus) fájdalom diagnózisára és kezelésére terjed ki. Különös érdeklődése az ostorcsapáshoz kapcsolódó rendellenességek és a központi idegrendszer iránt.

2018 Pain in Motion

Hivatkozások és további olvasnivalók:

Marshall, S. et al. Updated clinical practice guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Brain Inj. 29, 688-700 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871303

Kooning, M. De et al. Endogenous pain inhibition is unrelated to autonomic responses in acute whiplash-associated disorders. 52, 431-440 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348457

Sterling, M. Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD). J. Physiother. 60, 5-12 (2014).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856935

Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury: Prevalence Rates, Risk Factors and Functional Outcome. J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29350085

Bigler ED. A perzisztens poszt-concussion szindróma neuropszichológiája és klinikai idegtudománya. 14, 1-22 (2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18078527

Spitzer, W. O. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “whiplash” and its management. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 1S-73S (1995)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604354

Rodriquez, A. A., Barr, K. P. & Burns, S. P. Whiplash: Pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle Nerve 29, 768-781 (2004).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170609

Nikles, J., Yelland, M., Bayram, C., Miller, G. & Sterling, M. Management of Whiplash Associated Disorders in Australian general practice. BMC Musculoskelet. Disord. 18, 551 (2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747169/

Iverson, G. L. & Lange, R. T. Lange, R. T. Examination of “Postconcussion-Like” Symptoms in a Healthy Sample. Appl. Neuropsychol. 10, 137-144 (2003)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12890639

Ferrari, R. & Russell, A. S. Általános orvosok, háziorvosok és csontkovácsok véleményének felmérése az akut ostorcsapásos betegek kezelésével kapcsolatban. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2173-7 (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454712

Brijnath, B. et al. General practitioners knowledge and management of whiplash associated disorders and post-traumatic stress disorder : implications for patient care. BMC Fam. Pract. 1-11 (2016).
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2