Paleopatológia

Nem ismert, hogy a tbc mikor vált először az ember parazitájává, de feltételezhetően a neolitikumban terjedt el az embernél, ahol a szarvasmarha-tbc-ről terjedt el a mezőgazdaság széles körű elterjedésével. Újabb kutatások szerint a tbc-t vadon élő állatok is hordozták, és a késő pleisztocénben a bölényekben, a holocénben pedig a tengeri oroszlánokban volt jelen. Ennélfogva az emberi populációkban már jóval korábban is jelen lehetett (Bos et al., 2014; Roberts és Buikstra, 2003). A magas tbc-szintet eredményező tényezők összetettek, gyakran összefüggnek egymással, és egyes esetekben lehetetlen mérni őket. Ebbe a listába tartozik a fiziológiai és pszichológiai stressz, az éghajlat, az életkor, a nem, az etnikai hovatartozás, a szegénység és a migráció (Roberts és Buikstra, 2003). A múltban a gyermekek voltak a legérzékenyebbek a betegség gyomor-bélrendszeri formájára (Griffith, 1919). Az egyik fő ok a tehéntej csecsemőtáplálásra való használata volt. Ennek fénykorában (Kr. u. 1850-1860) a tejet városi tehenészetekben vagy a városok peremén állították elő. Gyakoriak voltak a hamisított és fertőzött tejről szóló jelentések, mivel a tej vidékről történő szállítása akár 24 órát is igénybe vehetett hűtetlen körülmények között, mielőtt a boltokban vagy az otthonokban fedetlenül tárolták volna (Atkins, 1992). Az 1870-es évekre a városi központokban a higiénia javulása a tbc csökkenéséhez vezetett. A betegség továbbra is probléma maradt a vidéki területeken, amelyek nem részesültek az új reformok előnyeiből, és még 1931-ben is, miután szigorú szabályokat alkalmaztak a tej tárolására és szállítására, Angliában a “friss” tej 6,7%-a még mindig szarvasmarha-tbc-vel volt fertőzött (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

A klinikai szakirodalomban a gyermekek csontvázán előforduló tbc magas előfordulási gyakorisága ellenére a nem felnőtt csontvázakon előforduló tbc csekély számát a csontváz rossz konzerváltságának, az elkülönített temetésnek vagy a csontvázi elváltozások megjelenése előtti halálnak tulajdonítják (Roberts és Buikstra, 2003, 50. o.). Más tényezők is szerepet játszhatnak. Holloway és munkatársai (2011) áttekintették a Kr. e. 7250 és 1899 közötti időszakban 221 régészeti lelőhelyen azonosított tbc-s eseteket. Azt sugallják, hogy az idő múlásával az elváltozások eloszlása megváltozott, a főként gerincvelői elváltozásoktól a gerincvelői és a gerincen kívüli elváltozások kombinációjáig, így a korábbi keltezésű esetek finomabb kifejeződésűek lehetnek. A múltban a gyermekek meghalhattak agyhártya-tuberkulózisban, mielőtt a gerinc és az ízületek nyilvánvaló elváltozásai manifesztálódhattak volna. A Coimbrai Egyetemi Kórház nyilvántartásának áttekintése (1919-1928) például kimutatta, hogy a csecsemők 73%-a és az 1-10 évesek 51%-a agyhártyatuberkulózisban halt meg. A Pott-kór csak az esetek 2,9%-ában volt kimutatható, és a csecsemőknél hiányzott, míg az ízületek érintettsége csak az esetek 2,4%-ában fordult elő. A gyermekek 21%-a a belek és más lágyrészek kiterjedt tbc-je miatt halt meg. A 11-20 évesek 10%-a agyhártyagyulladásban halt meg, 2,3%-uk csontérintettségben, 0,6%-uk pedig Pott-kórban (Santos, 2015). A Pott-kórt mutató egyének alacsony száma figyelemre méltó volt, mivel ez a paleopatológiában használt egyik leggyakoribb csontrendszeri jel. Ez arra szolgál, hogy rávilágítson a bordák és a koponya végi felszínek vizsgálatának fontosságára az agyhártya- vagy tüdő-tbc-fertőzés jelei szempontjából (Santos, 2015). A serdülőknél széles körben elterjedt lágyrész-fertőzés mintázata tükrözi a jelenlegi elképzeléseket az érlelődő immunrendszernek a M. tuberculosis terjedésére gyakorolt hatásáról. Marais és munkatársai (2005) azzal érvelnek, hogy az 5 év alattiak immunrendszerére jellemző fertőzés megfékezéséről az idősebb gyermekeknél a rombolásra való áttérés lehetővé teszi a tuberkulózis könnyebb terjedését a tüdőbe egy oxigéndús mikrokörnyezetben. Ezért előfordulhat, hogy csak az idősebb gyermekek csontjaiban látunk jellegzetesebb lítikus elváltozásokat. Mivel a száraz csontokban nincsenek a tbc-re patognomikusnak tekinthető jellemzők, mindig differenciáldiagnózisra van szükség (Wilbur és mtsi., 2009). Gyermekek esetében ez lehet brucellózis, bronchitis, tüdőgyulladás, Scheuermann-kór (juvenilis kyphosis), skorbut, primer HOA, aktinomikózis vagy meghatározatlan okú hematogén osteomyelitis.

Egyedül a csontozat megjelenése alapján a legfiatalabb azonosított tbc-eset a kolumbiai Les Mesa de Los Santosból származó, meszesedett mellhártyával rendelkező csecsemő mumifikálódott maradványaiban található (Arateco, 1998). Derry (1938, 197. o.) a Pott-kór esetéről számolt be egy 9 éves kora dinasztikus egyiptomi Dakkából származó 9 éves gyermeknél, a T10-L2 pusztulásával és “szabálytalan tömeggé” való összeolvadásával. Más esetek azonban idősebb gyermekeknél fordultak elő. Allison és munkatársai (1981) egy 14 éves, az érintkezés előtti Peruból származó, mumifikálódott maradványokban feltételezték a tbc-t, amikor a mellkasröntgenfelvételen meszes csomót azonosítottak. Pfeiffer (1984) megjegyezte, hogy a gerinc és a keresztcsont 15-16. századi Uxbridge, Ontario, lytikus elváltozásokat mutató egyének közül a legsúlyosabb elváltozások a gyermekeknél jelentkeztek. Azt feltételezi, hogy a háború, a túlzsúfoltság és a rossz táplálkozás hozzájárulhatott a tbc általában magas előfordulási gyakoriságához ebben a bizonyos irokéz mintában. Az egyik legkorábbi datált európai tbc-eset egy 15 éves férfié, akit az olaszországi Liguriában, a neolitikumban egy barlangban fedeztek fel. A gerinc T11-től L1-ig terjedő szakaszának lytikus pusztulása és összeomlása súlyos kyphosishoz vezetett. A csontváz gracile jellege két másik neolitikus serdülőhöz képest Formicola és munkatársai (1987) szerint a fertőzés már régóta fennállt, és a tinédzser rendszeres temetése és túlélése a közösségen belüli elfogadására utalt. Roberts és Buikstra (2003) az újvilági tbc-ről szóló áttekintésében 20 olyan gyermek esetét sorolta fel, akiknél lehetséges volt a tbc. Kevésbé biztosak azok az egyének, akiknél a gerincen kívüli csontokon izolált elváltozásokat azonosítottak. Ortner (1979) a tbc valószínű diagnózisát javasolta egy olyan gyermeknél, akinek a bal nyakszirtcsontján lyticus elváltozás volt, amely hasonlóságot mutatott a betegséggel rendelkező patológiai mintával. Santos és Roberts (2001) a Portugáliából (1904-36) származó 7-21 éves gyermekek 72%-ánál azonosítottak csontvázi elváltozásokat, a csontvázi elváltozások e magas gyakoriságát a csontvázon a kiterjedt subperiostealis új csontképződés új diagnosztikai kritériumainak bevezetésével magyarázzák. Ezeket a kritériumokat a római kori Nagy-Britanniában található Poundbury táborból származó nem felnőttek vizsgálatába vonták be, ahol korábban nem észleltek tbc-t a gyermekeknél. Ezt a hiányt arra az érvre használták, hogy a tbc ritka és talán a római kori Angliában újonnan bevezetett betegség volt (Lewis, 2011). Lewis (2011) 7 (4,2%) valószínűsíthető tbc-s esetet azonosított 2 és 15 év közötti gyermekeknél. A nem felnőttek az elváltozások sokféleségét mutatták a kiterjedt subperiostealis új csontképződéstől, a bőséges és lytikus zsigeri bordaelváltozásokon, az állkapocs és a lapocka osteomyelitisén, a gerinc lytikus elváltozásain, valamint a kéz és a lábfej ujjperceinek dactylitisén át. Érdekes módon egyértelmű lítikus elváltozások csak 12 év körüli gyermekeknél fordultak elő. További bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a tbc valóban jelentős gyermekkori betegség volt a római kori Britanniában, hogy más lelőhelyekről további négy esetet azonosítottak (Clough és Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Egy ritka esetet azonosítottak a nyaki gerinc tbc-s érintettségéről egy 8 éves gyermeknél, aki a skóciai Isle of May középkori lelőhelyről származó Pott-kórral társult (Willows, 2015).

A biomolekuláris elemzést egyre gyakrabban használják a tuberkulózisos fertőzés finomabb nyomait mutató csontvázak azonosítására, és lehetővé teszik a tbc specifikus törzsének (MTB-komplex) izolálását. Arriaza és munkatársai (1995) közvetlen bizonyítékot szolgáltattak a tuberkulózisra egy 12 éves gyermeknél a chilei Aricából. A gyermeknek számos kloáka volt a nyaki és ágyéki csigolyatestek elülső részén, a mellkasi gerinc összeesése, az idegboltozat érintettségével, és zsigeri bordaelváltozásokkal. Ezenkívül a felkarcsontokon és a combcsontokon új csontképződés volt kimutatható. További érdekesség volt, hogy a gyermek alsó háta körül egy öv volt, amelyet a gerinc összeomlásának kompenzálására és némi enyhülésre használhattak. A M. bovis első pozitív azonosítását emberi maradványokban a vaskori Szibériában végezték egy 15-17 éves fiatalembernél, akinél zsigeri bordaelváltozások mutatkoztak, ami a fertőzés pulmonális útvonalára utal (Murphy et al., 2009). A DNS segít megérteni, hogy milyen nagyfokú csontvariációra számíthatunk a tbc-s gyermekeknél, és most már olyan eseteket is azonosítanak, amelyeket korábban figyelmen kívül hagytak volna. TBC aDNS-t izoláltak egy olyan gyermeknél, akinek egyetlen csigolyáján lítikus és blasztikus elváltozások voltak (Klaus és mtsai., 2010), és egy középkori Spanyolországból származó 12-14 éves gyermek jól megőrződött csontvázán tbc-s ízületi érintettséget azonosítottak. Lítikus elváltozások voltak mindkét nemrég összeolvadt proximális sípcsont epifízisén, de más olyan elváltozás nem volt, amely lehetővé tette volna a tbc makroszkópos meghatározását (Baxarias és mtsai., 1998). A Pálfi és munkatársai (2000) által bemutatott esetben az endokraniális elváltozások voltak az egyetlen nyomai a tbc-nek, és a zsigeri bordaelváltozások voltak az egyetlen olyan elem, amely indikatív elváltozásokat mutatott egy 16 éves, romániai Kingsholmból származó gyermeknél (Müller és munkatársai, 2014). Litvániában még megdöbbentőbb, hogy Faerman és munkatársai (1999) egy 15 éves gyermeknél csontelváltozások nélküli tbc-t állapítottak meg. Ezzel szemben, amikor Mays és munkatársai (2002) az angliai Wharram Percyből származó hét, zsigeri bordaelváltozásokkal rendelkező személy mintáit elemezték, nem találtak pozitív tbc-s esetet.